Помогли – чем смогли
Итак, осенью 2022 года появился новый проект группировщика КСГ, в котором предлагались 12 новых схем лекарственной терапии – специально для осложнений онкозаболеваний. Схемы включали 10 препаратов, которые применяются у пациентов с нейтропенией, костными осложнениями и иммунноопосредованными состояниями. Все эти схемы планировалось распределить между 7 самостоятельными КСГ под названием «Сопроводительная терапия» и отнести к профилю «онкология».
Специальные КСГ нужны были, чтобы «дотянуть» тарифы до уровня затрат. Тогда онкоклиники могли бы спокойно госпитализировать своих пациентов для лечения осложнений, не боясь «уйти в минус». Таков был изначальный замысел разработчиков проекта. Замысел небезупречный, но все же многообещающий.
Тарифы по новым КСГ покрывали бы себестоимость применения препаратов. Коэффициенты затратоемкости (от которых первостепенно зависит тариф) варьировали там от 0,49 до 63,71 в круглосуточном стационаре и от 0,71 до 109,69 в дневном. Получается, тариф на оплату сопроводительной терапии должен был составлять от 13 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 11 тыс. руб. в дневном стационаре до 1,6 млн руб.
Однако уже в ноябре 2022 года стало известно, что в системе ОМС нет денег, чтобы воплотить эти планы в жизнь. А в начале 2023 года была опубликована программа госгарантий, в которой новых КСГ для оплаты сопроводительной терапии ожидаемо не оказалось. Вместо них предлагается довольствоваться новыми коэффициентами сложности лечения пациента (КСЛП).
Определены КСГ, при которых может использоваться КСЛП: пациенты должны быть госпитализированы в дневной или круглосуточный стационар для проведения лекарственной терапии, в том числе в сочетании с лучевой терапией. Если схема лекарственной терапии уже предусматривает применение филграстима, деносумаба, эмпэгфилграстима, КСЛП дополнительно не применяется (что логично).
Эти КСЛП увеличивают тариф на лечение онкозаболевания, если пациенту требуется сопроводительная лекарственная терапия. При лечении в стационарных условиях КСЛП составляет 0,63 – это плюс 16,4 тыс. руб., а в условиях дневного стационара – 1,20, т. е. плюс 18 тыс. руб.
Это даже больше минимальных тарифов, которые появились бы при введении «самостоятельных» КСГ – но именно что минимальных. Мы посчитали: этих денег хватит только на филграстим, микофенолата мофетил и такролимус в таблетках – их теперь клиники действительно смогут применять безболезненно для своего бюджета. Ну а остальные препараты? Недельная сопроводительная терапия антитимоцитарным иммуноглобулином, например, обойдется не менее чем в 600 тыс. руб.
На проблему с оплатой эмпэгфилграстима обращает внимание д.м.н. Первин Зейналова, заведующая отделением онкогематологии в клинике «Лапино-2». «Эти 16 тыс. руб. не покрывают даже одно введение пролонгированного колониестимулятора, он стоит около 40 тысяч, – говорит эксперт. – На 16 тысяч мы можем использовать, условно, пять флаконов “короткого” филграстима и какие-то простые антибиотики, например пероральные, и, по сути, больше ничего. При этом пролонгированный колониестимулятор очевидно эффективнее и удобнее, чем “короткий”: он вводится через 24 часа после окончания химиотерапии, пациент может 3 недели после этого не контролировать свои показатели крови, он будет защищен от инфекций и ровно через 3 недели по положенному графику придет на очередной курс химиотерапии. Это отработанная схема. Но нужно каким-то образом погрузить это в систему ОМС, чтобы мы могли комфортно работать. И это только один пример. Стоимость сопроводительной терапии у пациентов с лейкозами зачастую равнозначна стоимости самой противоопухолевой терапии, а иногда она даже несколько выше».
Висит груша – нельзя скушать
Но даже эти мизерные суммы нельзя получить «запросто». Есть условие: КСЛП можно применять, только когда сопроводительная терапия проводится по соответствующим клиническим рекомендациям. Правда, неясно, по соответствующим – это по каким?
Если подразумеваются отдельные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, то они не существуют в природе, потому что Минздрав давно тормозит их принятие. (Исключение – рекомендации по лечению анемии.)
А если речь о клинических рекомендациях по онкозаболеваниям, то в большинстве из них блок информации о сопроводительной терапии написан откровенно слабо или вообще отсутствует.
Однако все еще хуже. Четыре препарата, которые предлагается назначать для получения КСЛП, в клинических рекомендациях по онкозаболеваниям вообще не упоминаются. Это тоцилизумаб, микофенолата мофетил, такролимус, ведолизумаб. Получается, что они в сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями не применяются. Соответственно, из этой «десятки лучших» в текущей ситуации с КСЛП остаются всего шесть.
Пока они не будут включены в клинические рекомендации по онкозаболеваниям или в специальные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, КСЛП за их использование получить будет нельзя. Ситуация напоминает детскую загадку о груше, которую нельзя скушать.
При этом к выбору препаратов в целом есть вопросы. Допустим, имеются клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях – но за сопроводительную терапию этого осложнения КСЛП получить нельзя: перечисленные в рекомендациях эритропоэзстимулирующие препараты в «десятку лучших» не попали. А тариф с КСЛП вполне мог бы покрывать их назначение – ориентировочная стоимость терапии эритропоэтином альфа, например, составляет от 6 до 18 тыс. руб. за одну госпитализацию.
Или возьмем деносумаб. КСЛП полагается, если он назначен при хронической болезни почки III–V стадии (при клиренсе креатинина <59 мл/мин). «Деносумаб используется для уменьшения костной резорбции, и с этой целью мы назначаем также золедроновую кислоту. У золедроновой кислоты одним из противопоказаний для назначения или показаний для редукции дозы является почечная недостаточность, при сниженном клиренсе креатинина у пациента мы должны снижать дозировку золедроновой кислоты или не назначать этот препарат вовсе. Деносумаб, в отличие от золедроновой кислоты, действительно может применяться у пациентов с почечной недостаточностью. Но при этом деносумаб гораздо дороже, чем золедроновая кислота. Поэтому такое ограничение возможности получения КСЛП за применение деносумаба сводится к той же экономии финансовых средств. А золедроновой кислоты в перечне препаратов, за которые можно получить КСЛП, вообще нет. Поэтому деньги на применение этого препарата клинике нужно изыскивать самой», – рассказывает заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Елена Ткаченко.
Всем понятно, что для сопроводительной терапии в реальной практике применяется не 10 препаратов, а больше. Но применение этих других препаратов, видимо, сопроводительной терапией не считается? Иначе как объяснить, что оно дополнительно оплачиваться не будет? И для пациентов с анемией, хроническим болевым синдромом или кахексией клиника по-прежнему будет покупать препараты без надежды на адекватное возмещение затрат (либо эти пациенты будут тратить собственные деньги).
«Конечно, введение КСЛП – это хоть какой-то положительный шаг на пути к решению проблемы с оплатой сопроводительной терапии, но этот шаг представляет собой несколько популистское решение, – комментирует ситуацию Елена Ткаченко. – Отсутствие КСГ ведет к тому, что клиника предварительно даже не заказывает препараты, необходимые при проведении сопроводительной терапии. А в условиях, когда нет ни клинических рекомендаций, ни КСГ, нет и оснований для закупки этих препаратов».
КСЛП как попытка решить проблему неоплаты стационарной сопроводительной терапии представляется даже не полу-, а «четвертьмерой». Очевидно, что фиксированная надбавка меньше 20 тыс. руб. за применение далеко не всех необходимых препаратов кардинально ничего не изменит. Непонятно и то, как отбирались препараты, при использовании которых теперь можно получить КСЛП. Половина из них вообще не имеет отношения к сопроводительной терапии. Не лучше ли было – раз уж КСЛП одинаковый вне зависимости от себестоимости лечения – дать список не препаратов, а самих осложнений, при лечении которых был бы положен КСЛП? А клиника сама бы выбирала лекарственные препараты, которые будет закупать и назначать.
Вероятно, есть и другие варианты решения. Понятно одно – найти какой-то разумный выход из ситуации все-таки необходимо. Хотя бы потому, что экономически нецелесообразно (да просто глупо!) сначала проводить больному дорогостоящую терапию в стационаре, а потом отправлять его домой самостоятельно разбираться с нежелательными явлениями и не знать, вернется ли он на следующий курс лечения в клинику или нет. А такие доводы, как дефицит финансирования в системе ОМС, только прикрывают нежелание регулятора искать действительно эффективное решение проблемы с оплатой стационарной терапии.
Поскольку препараты для лечения некоторых состояний, требующих сопроводительной терапии, не вошли в проект группировщика.
По подсчетам с использованием формулы из методических рекомендаций по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС на 2023 год.
Как с солидными опухолями, так и со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей.
Например, sh0994 (паклитаксел + филграстим).
По нашим расчетам, которые сходятся с расчетами, представленными заместителем председателя ФФОМС Ольгой Царевой в докладе о новеллах тарифной политики 2023 года.
На самом деле даже дороже: 693 тыс. руб. – это при введении 10 мг/кг, а при введении 20 мг/кг – уже 1,4 млн руб.
Случаи применения КСЛП уточнены в методических рекомендациях по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС (утверждены Минздравом России и ФФОМС от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075/00-10-26-2-06/749).
Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, при применении которых может использоваться КСЛП
Препарат | Показания к применению в соответствии с инструкцией | Клинические рекомендации, в которых упоминается |
Филграстим и эмпэгфилграстим | Нейтропения, фебрильная нейтропения | «Острые миелоидные лейкозы»; «Рак молочной железы»; «Саркомы костей» и др. |
Деносумаб | Профилактика костных осложнений, лечение гиперкальциемии, лечение потери костной массы | «Рак предстательной железы»; «Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)» и др. |
Тоцилизумаб | Артриты и COVID-19 | «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями |
Микофенолата мофетил | Профилактика отторжения трансплантата | «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»; «Саркоидоз»; «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых». Препарат применяется офф-лейбл: для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; при саркоидозе; идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями |
Такролимус | Профилактика и лечение отторжения трансплантата | «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями |
Ведолизумаб | Язвенный колит, болезнь Крона | «Язвенный колит»; «Болезнь Крона». Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями |
Инфликсимаб | Язвенный колит, болезнь Крона, псориаз | «Опухоли невыявленной первичной локализации». Препарат применяется офф-лейбл для лечения осложнений на фоне терапии противоопухолевыми средствами – моноклональными антителами |
Иммуноглобулин человека нормальный | Множественная миелома, хронический лимфоидный лейкоз с тяжелой формой вторичной гипогаммаглобулинемии, гипогаммаглобулинемия у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, тромбоцитопения и др. | «Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта»; «Острые миелоидные лейкозы» и др. |
Иммуноглобулин антитимоцитарный | Профилактика и лечение отторжения трансплантата, профилактика и лечение реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, лечение апластической анемии | «Миелодиспластический синдром»; «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»; «Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы»; «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца». Препарат применяется офф-лейбл в сочетании с циклоспорином при иммуносупрессивной терапии с целью достижения положительного ответа, в том числе и полной клинико-гематологической ремиссии при миелодиспластическом синдроме. Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями |
Кстати, с вступлением в силу федерального закона, допускающего применение препаратов офф-лейбл у детей, окончательно стало понятно, что использование препаратов офф-лейбл у взрослых неправомерно.
При введении 40 000 МЕ (в соответствии с инструкцией по применению).
- доктор медицинских наук
- профессор
