Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Финансы
23 марта 2023
971

Аттракцион неслыханной щедрости, или «Надбавки» за сопроводительную терапию в группировщике КСГ

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Аттракцион неслыханной щедрости, или «Надбавки» за сопроводительную терапию в группировщике КСГ
Осенью прошлого года появились робкие надежды на то, что сопроводительная терапия при онкозаболеваниях наконец перестанет быть проблемой для клиник и пациентов. Напомним, что камень преткновения – в отсутствии отдельных тарифов: страховые компании не могли адекватно возместить онкоклиникам расходы на сопроводительное лечение, и те старались не госпитализировать онкопациентов с осложнениями на онкологические койки. Некоторые онкоклиники все же госпитализировали таких пациентов, но им приходилось, по сути, оплачивать сопроводительную терапию из своего кармана. И вот теперь регулятор сделал попытку устранить проблему. Эффективно ли это решение или можно было сделать лучше – разбираемся в нашем материале.

Помогли – чем смогли

Итак, осенью 2022 года появился новый проект группировщика КСГ, в котором предлагались 12 новых схем лекарственной терапии – специально для осложнений онкозаболеваний. Схемы включали 10 препаратов, которые применяются у пациентов с нейтропенией, костными осложнениями и иммунноопосредованными состояниями. Все эти схемы планировалось распределить между 7 самостоятельными КСГ под названием «Сопроводительная терапия» и отнести к профилю «онкология».

Специальные КСГ нужны были, чтобы «дотянуть» тарифы до уровня затрат. Тогда онкоклиники могли бы спокойно госпитализировать своих пациентов для лечения осложнений, не боясь «уйти в минус». Таков был изначальный замысел разработчиков проекта. Замысел небезупречный, но все же многообещающий.

Обсуждаемые препараты: филграстим (в трех разных режимах дозирования), эмпэгфилграстим, деносумаб, тоцилизумаб, микофенолата мофетил, такролимус, ведолизумаб, инфликсимаб, иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин антитимоцитарный.

Тарифы по новым КСГ покрывали бы себестоимость применения препаратов. Коэффициенты затратоемкости (от которых первостепенно зависит тариф) варьировали там от 0,49 до 63,71 в круглосуточном стационаре и от 0,71 до 109,69 в дневном. Получается, тариф на оплату сопроводительной терапии должен был составлять от 13 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 11 тыс. руб. в дневном стационаре до 1,6 млн руб.

Однако уже в ноябре 2022 года стало известно, что в системе ОМС нет денег, чтобы воплотить эти планы в жизнь. А в начале 2023 года была опубликована программа госгарантий, в которой новых КСГ для оплаты сопроводительной терапии ожидаемо не оказалось. Вместо них предлагается довольствоваться новыми коэффициентами сложности лечения пациента (КСЛП).

Определены КСГ, при которых может использоваться КСЛП: пациенты должны быть госпитализированы в дневной или круглосуточный стационар для проведения лекарственной терапии, в том числе в сочетании с лучевой терапией. Если схема лекарственной терапии уже предусматривает применение филграстима, деносумаба, эмпэгфилграстима, КСЛП дополнительно не применяется (что логично).

Эти КСЛП увеличивают тариф на лечение онкозаболевания, если пациенту требуется сопроводительная лекарственная терапия. При лечении в стационарных условиях КСЛП составляет 0,63 – это плюс 16,4 тыс. руб., а в условиях дневного стационара – 1,20, т. е. плюс 18 тыс. руб.

Это даже больше минимальных тарифов, которые появились бы при введении «самостоятельных» КСГ – но именно что минимальных. Мы посчитали: этих денег хватит только на филграстим, микофенолата мофетил и такролимус в таблетках – их теперь клиники действительно смогут применять безболезненно для своего бюджета. Ну а остальные препараты? Недельная сопроводительная терапия антитимоцитарным иммуноглобулином, например, обойдется не менее чем в 600 тыс. руб.

На проблему с оплатой эмпэгфилграстима обращает внимание д.м.н. Первин Зейналова, заведующая отделением онкогематологии в клинике «Лапино-2». «Эти 16 тыс. руб. не покрывают даже одно введение пролонгированного колониестимулятора, он стоит около 40 тысяч, – говорит эксперт. – На 16 тысяч мы можем использовать, условно, пять флаконов “короткого” филграстима и какие-то простые антибиотики, например пероральные, и, по сути, больше ничего. При этом пролонгированный колониестимулятор очевидно эффективнее и удобнее, чем “короткий”: он вводится через 24 часа после окончания химиотерапии, пациент может 3 недели после этого не контролировать свои показатели крови, он будет защищен от инфекций и ровно через 3 недели по положенному графику придет на очередной курс химиотерапии. Это отработанная схема. Но нужно каким-то образом погрузить это в систему ОМС, чтобы мы могли комфортно работать. И это только один пример. Стоимость сопроводительной терапии у пациентов с лейкозами зачастую равнозначна стоимости самой противоопухолевой терапии, а иногда она даже несколько выше».

Висит груша – нельзя скушать

Но даже эти мизерные суммы нельзя получить «запросто». Есть условие: КСЛП можно применять, только когда сопроводительная терапия проводится по соответствующим клиническим рекомендациям. Правда, неясно, по соответствующим – это по каким?

Если подразумеваются отдельные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, то они не существуют в природе, потому что Минздрав давно тормозит их принятие. (Исключение – рекомендации по лечению анемии.)

А если речь о клинических рекомендациях по онкозаболеваниям, то в большинстве из них блок информации о сопроводительной терапии написан откровенно слабо или вообще отсутствует.

Всю историю борьбы профсообщества против Минздрава за несуществующие, но столь необходимые клинические рекомендации по сопроводительной терапии читайте в нашем материале.

Однако все еще хуже. Четыре препарата, которые предлагается назначать для получения КСЛП, в клинических рекомендациях по онкозаболеваниям вообще не упоминаются. Это тоцилизумаб, микофенолата мофетил, такролимус, ведолизумаб. Получается, что они в сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями не применяются. Соответственно, из этой «десятки лучших» в текущей ситуации с КСЛП остаются всего шесть.

Пока они не будут включены в клинические рекомендации по онкозаболеваниям или в специальные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, КСЛП за их использование получить будет нельзя. Ситуация напоминает детскую загадку о груше, которую нельзя скушать.

При этом к выбору препаратов в целом есть вопросы. Допустим, имеются клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях – но за сопроводительную терапию этого осложнения КСЛП получить нельзя: перечисленные в рекомендациях эритропоэзстимулирующие препараты в «десятку лучших» не попали. А тариф с КСЛП вполне мог бы покрывать их назначение – ориентировочная стоимость терапии эритропоэтином альфа, например, составляет от 6 до 18 тыс. руб. за одну госпитализацию.

Тарифы на оплату анемии в группировщике есть, но они отнесены не к профилю «онкология», а к профилю «гематология». Такие госпитализации попадают в категорию непрофильных, что может повлечь за собой не только финансово-юридические, но и клинические проблемы. Кроме того, оплата по двум КСГ в данном случае невозможна, т. е. нельзя госпитализировать пациента для противоопухолевой терапии на онкологическую койку и параллельно ему вводить эритропоэзстимулирующие препараты и получать за это оплату. Клиника в таком случае получит оплату только по одной КСГ – онкологической (за введение самого противоопухолевого препарата), а введение противоанемического препарата дополнительно компенсироваться не будет.

Или возьмем деносумаб. КСЛП полагается, если он назначен при хронической болезни почки III–V стадии (при клиренсе креатинина <59 мл/мин). «Деносумаб используется для уменьшения костной резорбции, и с этой целью мы назначаем также золедроновую кислоту. У золедроновой кислоты одним из противопоказаний для назначения или показаний для редукции дозы является почечная недостаточность, при сниженном клиренсе креатинина у пациента мы должны снижать дозировку золедроновой кислоты или не назначать этот препарат вовсе. Деносумаб, в отличие от золедроновой кислоты, действительно может применяться у пациентов с почечной недостаточностью. Но при этом деносумаб гораздо дороже, чем золедроновая кислота. Поэтому такое ограничение возможности получения КСЛП за применение деносумаба сводится к той же экономии финансовых средств. А золедроновой кислоты в перечне препаратов, за которые можно получить КСЛП, вообще нет. Поэтому деньги на применение этого препарата клинике нужно изыскивать самой», – рассказывает заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Елена Ткаченко.

Всем понятно, что для сопроводительной терапии в реальной практике применяется не 10 препаратов, а больше. Но применение этих других препаратов, видимо, сопроводительной терапией не считается? Иначе как объяснить, что оно дополнительно оплачиваться не будет? И для пациентов с анемией, хроническим болевым синдромом или кахексией клиника по-прежнему будет покупать препараты без надежды на адекватное возмещение затрат (либо эти пациенты будут тратить собственные деньги).

«Конечно, введение КСЛП – это хоть какой-то положительный шаг на пути к решению проблемы с оплатой сопроводительной терапии, но этот шаг представляет собой несколько популистское решение, – комментирует ситуацию Елена Ткаченко. – Отсутствие КСГ ведет к тому, что клиника предварительно даже не заказывает препараты, необходимые при проведении сопроводительной терапии. А в условиях, когда нет ни клинических рекомендаций, ни КСГ, нет и оснований для закупки этих препаратов».

КСЛП как попытка решить проблему неоплаты стационарной сопроводительной терапии представляется даже не полу-, а «четвертьмерой». Очевидно, что фиксированная надбавка меньше 20 тыс. руб. за применение далеко не всех необходимых препаратов кардинально ничего не изменит. Непонятно и то, как отбирались препараты, при использовании которых теперь можно получить КСЛП. Половина из них вообще не имеет отношения к сопроводительной терапии. Не лучше ли было – раз уж КСЛП одинаковый вне зависимости от себестоимости лечения – дать список не препаратов, а самих осложнений, при лечении которых был бы положен КСЛП? А клиника сама бы выбирала лекарственные препараты, которые будет закупать и назначать.

Вероятно, есть и другие варианты решения. Понятно одно – найти какой-то разумный выход из ситуации все-таки необходимо. Хотя бы потому, что экономически нецелесообразно (да просто глупо!) сначала проводить больному дорогостоящую терапию в стационаре, а потом отправлять его домой самостоятельно разбираться с нежелательными явлениями и не знать, вернется ли он на следующий курс лечения в клинику или нет. А такие доводы, как дефицит финансирования в системе ОМС, только прикрывают нежелание регулятора искать действительно эффективное решение проблемы с оплатой стационарной терапии.

Поскольку препараты для лечения некоторых состояний, требующих сопроводительной терапии, не вошли в проект группировщика.

По подсчетам с использованием формулы из методических рекомендаций по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС на 2023 год.

Как с солидными опухолями, так и со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей.

Например, sh0994 (паклитаксел + филграстим).

По нашим расчетам, которые сходятся с расчетами, представленными заместителем председателя ФФОМС Ольгой Царевой в докладе о новеллах тарифной политики 2023 года.

На самом деле даже дороже: 693 тыс. руб. – это при введении 10 мг/кг, а при введении 20 мг/кг – уже 1,4 млн руб.

Случаи применения КСЛП уточнены в методических рекомендациях по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС (утверждены Минздравом России и ФФОМС от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075/00-10-26-2-06/749).

Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, при применении которых может использоваться КСЛП

Препарат

Показания к применению в соответствии с инструкцией

Клинические рекомендации, в которых упоминается

Филграстим и эмпэгфилграстим

Нейтропения, фебрильная нейтропения

«Острые миелоидные лейкозы»;

«Рак молочной железы»;

«Саркомы костей» и др.

Деносумаб

Профилактика костных осложнений, лечение гиперкальциемии, лечение потери костной массы

«Рак предстательной железы»;

«Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)» и др.

Тоцилизумаб

Артриты и COVID-19

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия».

Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Микофенолата мофетил

Профилактика отторжения трансплантата

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»;

«Саркоидоз»;

«Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых».


Препарат применяется офф-лейбл:

для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;

при саркоидозе;

идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Такролимус

Профилактика и лечение отторжения трансплантата

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия».

Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Ведолизумаб

Язвенный колит, болезнь Крона

«Язвенный колит»;

«Болезнь Крона».

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфликсимаб

Язвенный колит, болезнь Крона, псориаз

«Опухоли невыявленной первичной локализации».

Препарат применяется офф-лейбл для лечения осложнений на фоне терапии противоопухолевыми средствами – моноклональными антителами

Иммуноглобулин человека нормальный

Множественная миелома, хронический лимфоидный лейкоз с тяжелой формой вторичной гипогаммаглобулинемии, гипогаммаглобулинемия у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, тромбоцитопения и др.

«Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта»;

«Острые миелоидные лейкозы» и др.

Иммуноглобулин антитимоцитарный

Профилактика и лечение отторжения трансплантата, профилактика и лечение реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, лечение апластической анемии

«Миелодиспластический синдром»;

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»;

«Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы»;

«Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца».

Препарат применяется офф-лейбл в сочетании с циклоспорином при иммуносупрессивной терапии с целью достижения положительного ответа, в том числе и полной клинико-гематологической ремиссии при миелодиспластическом синдроме.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Кстати, с вступлением в силу федерального закона, допускающего применение препаратов офф-лейбл у детей, окончательно стало понятно, что использование препаратов офф-лейбл у взрослых неправомерно.

При введении 40 000 МЕ (в соответствии с инструкцией по применению).

Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все