Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
23 марта 2023
1403

Аттракцион неслыханной щедрости, или «Надбавки» за сопроводительную терапию в группировщике КСГ

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Аттракцион неслыханной щедрости, или «Надбавки» за сопроводительную терапию в группировщике КСГ
Осенью прошлого года появились робкие надежды на то, что сопроводительная терапия при онкозаболеваниях наконец перестанет быть проблемой для клиник и пациентов. Напомним, что камень преткновения – в отсутствии отдельных тарифов: страховые компании не могли адекватно возместить онкоклиникам расходы на сопроводительное лечение, и те старались не госпитализировать онкопациентов с осложнениями на онкологические койки. Некоторые онкоклиники все же госпитализировали таких пациентов, но им приходилось, по сути, оплачивать сопроводительную терапию из своего кармана. И вот теперь регулятор сделал попытку устранить проблему. Эффективно ли это решение или можно было сделать лучше – разбираемся в нашем материале.

Помогли – чем смогли

Итак, осенью 2022 года появился новый проект группировщика КСГ, в котором предлагались 12 новых схем лекарственной терапии – специально для осложнений онкозаболеваний. Схемы включали 10 препаратов, которые применяются у пациентов с нейтропенией, костными осложнениями и иммунноопосредованными состояниями. Все эти схемы планировалось распределить между 7 самостоятельными КСГ под названием «Сопроводительная терапия» и отнести к профилю «онкология».

Специальные КСГ нужны были, чтобы «дотянуть» тарифы до уровня затрат. Тогда онкоклиники могли бы спокойно госпитализировать своих пациентов для лечения осложнений, не боясь «уйти в минус». Таков был изначальный замысел разработчиков проекта. Замысел небезупречный, но все же многообещающий.

Обсуждаемые препараты: филграстим (в трех разных режимах дозирования), эмпэгфилграстим, деносумаб, тоцилизумаб, микофенолата мофетил, такролимус, ведолизумаб, инфликсимаб, иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин антитимоцитарный.

Тарифы по новым КСГ покрывали бы себестоимость применения препаратов. Коэффициенты затратоемкости (от которых первостепенно зависит тариф) варьировали там от 0,49 до 63,71 в круглосуточном стационаре и от 0,71 до 109,69 в дневном. Получается, тариф на оплату сопроводительной терапии должен был составлять от 13 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 11 тыс. руб. в дневном стационаре до 1,6 млн руб.

Однако уже в ноябре 2022 года стало известно, что в системе ОМС нет денег, чтобы воплотить эти планы в жизнь. А в начале 2023 года была опубликована программа госгарантий, в которой новых КСГ для оплаты сопроводительной терапии ожидаемо не оказалось. Вместо них предлагается довольствоваться новыми коэффициентами сложности лечения пациента (КСЛП).

Определены КСГ, при которых может использоваться КСЛП: пациенты должны быть госпитализированы в дневной или круглосуточный стационар для проведения лекарственной терапии, в том числе в сочетании с лучевой терапией. Если схема лекарственной терапии уже предусматривает применение филграстима, деносумаба, эмпэгфилграстима, КСЛП дополнительно не применяется (что логично).

Эти КСЛП увеличивают тариф на лечение онкозаболевания, если пациенту требуется сопроводительная лекарственная терапия. При лечении в стационарных условиях КСЛП составляет 0,63 – это плюс 16,4 тыс. руб., а в условиях дневного стационара – 1,20, т. е. плюс 18 тыс. руб.

Это даже больше минимальных тарифов, которые появились бы при введении «самостоятельных» КСГ – но именно что минимальных. Мы посчитали: этих денег хватит только на филграстим, микофенолата мофетил и такролимус в таблетках – их теперь клиники действительно смогут применять безболезненно для своего бюджета. Ну а остальные препараты? Недельная сопроводительная терапия антитимоцитарным иммуноглобулином, например, обойдется не менее чем в 600 тыс. руб.

На проблему с оплатой эмпэгфилграстима обращает внимание д.м.н. Первин Зейналова, заведующая отделением онкогематологии в клинике «Лапино-2». «Эти 16 тыс. руб. не покрывают даже одно введение пролонгированного колониестимулятора, он стоит около 40 тысяч, – говорит эксперт. – На 16 тысяч мы можем использовать, условно, пять флаконов “короткого” филграстима и какие-то простые антибиотики, например пероральные, и, по сути, больше ничего. При этом пролонгированный колониестимулятор очевидно эффективнее и удобнее, чем “короткий”: он вводится через 24 часа после окончания химиотерапии, пациент может 3 недели после этого не контролировать свои показатели крови, он будет защищен от инфекций и ровно через 3 недели по положенному графику придет на очередной курс химиотерапии. Это отработанная схема. Но нужно каким-то образом погрузить это в систему ОМС, чтобы мы могли комфортно работать. И это только один пример. Стоимость сопроводительной терапии у пациентов с лейкозами зачастую равнозначна стоимости самой противоопухолевой терапии, а иногда она даже несколько выше».

Висит груша – нельзя скушать

Но даже эти мизерные суммы нельзя получить «запросто». Есть условие: КСЛП можно применять, только когда сопроводительная терапия проводится по соответствующим клиническим рекомендациям. Правда, неясно, по соответствующим – это по каким?

Если подразумеваются отдельные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, то они не существуют в природе, потому что Минздрав давно тормозит их принятие. (Исключение – рекомендации по лечению анемии.)

А если речь о клинических рекомендациях по онкозаболеваниям, то в большинстве из них блок информации о сопроводительной терапии написан откровенно слабо или вообще отсутствует.

Всю историю борьбы профсообщества против Минздрава за несуществующие, но столь необходимые клинические рекомендации по сопроводительной терапии читайте в нашем материале.

Однако все еще хуже. Четыре препарата, которые предлагается назначать для получения КСЛП, в клинических рекомендациях по онкозаболеваниям вообще не упоминаются. Это тоцилизумаб, микофенолата мофетил, такролимус, ведолизумаб. Получается, что они в сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями не применяются. Соответственно, из этой «десятки лучших» в текущей ситуации с КСЛП остаются всего шесть.

Пока они не будут включены в клинические рекомендации по онкозаболеваниям или в специальные клинические рекомендации по сопроводительной терапии, КСЛП за их использование получить будет нельзя. Ситуация напоминает детскую загадку о груше, которую нельзя скушать.

При этом к выбору препаратов в целом есть вопросы. Допустим, имеются клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях – но за сопроводительную терапию этого осложнения КСЛП получить нельзя: перечисленные в рекомендациях эритропоэзстимулирующие препараты в «десятку лучших» не попали. А тариф с КСЛП вполне мог бы покрывать их назначение – ориентировочная стоимость терапии эритропоэтином альфа, например, составляет от 6 до 18 тыс. руб. за одну госпитализацию.

Тарифы на оплату анемии в группировщике есть, но они отнесены не к профилю «онкология», а к профилю «гематология». Такие госпитализации попадают в категорию непрофильных, что может повлечь за собой не только финансово-юридические, но и клинические проблемы. Кроме того, оплата по двум КСГ в данном случае невозможна, т. е. нельзя госпитализировать пациента для противоопухолевой терапии на онкологическую койку и параллельно ему вводить эритропоэзстимулирующие препараты и получать за это оплату. Клиника в таком случае получит оплату только по одной КСГ – онкологической (за введение самого противоопухолевого препарата), а введение противоанемического препарата дополнительно компенсироваться не будет.

Или возьмем деносумаб. КСЛП полагается, если он назначен при хронической болезни почки III–V стадии (при клиренсе креатинина <59 мл/мин). «Деносумаб используется для уменьшения костной резорбции, и с этой целью мы назначаем также золедроновую кислоту. У золедроновой кислоты одним из противопоказаний для назначения или показаний для редукции дозы является почечная недостаточность, при сниженном клиренсе креатинина у пациента мы должны снижать дозировку золедроновой кислоты или не назначать этот препарат вовсе. Деносумаб, в отличие от золедроновой кислоты, действительно может применяться у пациентов с почечной недостаточностью. Но при этом деносумаб гораздо дороже, чем золедроновая кислота. Поэтому такое ограничение возможности получения КСЛП за применение деносумаба сводится к той же экономии финансовых средств. А золедроновой кислоты в перечне препаратов, за которые можно получить КСЛП, вообще нет. Поэтому деньги на применение этого препарата клинике нужно изыскивать самой», – рассказывает заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Елена Ткаченко.

Всем понятно, что для сопроводительной терапии в реальной практике применяется не 10 препаратов, а больше. Но применение этих других препаратов, видимо, сопроводительной терапией не считается? Иначе как объяснить, что оно дополнительно оплачиваться не будет? И для пациентов с анемией, хроническим болевым синдромом или кахексией клиника по-прежнему будет покупать препараты без надежды на адекватное возмещение затрат (либо эти пациенты будут тратить собственные деньги).

«Конечно, введение КСЛП – это хоть какой-то положительный шаг на пути к решению проблемы с оплатой сопроводительной терапии, но этот шаг представляет собой несколько популистское решение, – комментирует ситуацию Елена Ткаченко. – Отсутствие КСГ ведет к тому, что клиника предварительно даже не заказывает препараты, необходимые при проведении сопроводительной терапии. А в условиях, когда нет ни клинических рекомендаций, ни КСГ, нет и оснований для закупки этих препаратов».

КСЛП как попытка решить проблему неоплаты стационарной сопроводительной терапии представляется даже не полу-, а «четвертьмерой». Очевидно, что фиксированная надбавка меньше 20 тыс. руб. за применение далеко не всех необходимых препаратов кардинально ничего не изменит. Непонятно и то, как отбирались препараты, при использовании которых теперь можно получить КСЛП. Половина из них вообще не имеет отношения к сопроводительной терапии. Не лучше ли было – раз уж КСЛП одинаковый вне зависимости от себестоимости лечения – дать список не препаратов, а самих осложнений, при лечении которых был бы положен КСЛП? А клиника сама бы выбирала лекарственные препараты, которые будет закупать и назначать.

Вероятно, есть и другие варианты решения. Понятно одно – найти какой-то разумный выход из ситуации все-таки необходимо. Хотя бы потому, что экономически нецелесообразно (да просто глупо!) сначала проводить больному дорогостоящую терапию в стационаре, а потом отправлять его домой самостоятельно разбираться с нежелательными явлениями и не знать, вернется ли он на следующий курс лечения в клинику или нет. А такие доводы, как дефицит финансирования в системе ОМС, только прикрывают нежелание регулятора искать действительно эффективное решение проблемы с оплатой стационарной терапии.

telegram protivrakaru

Поскольку препараты для лечения некоторых состояний, требующих сопроводительной терапии, не вошли в проект группировщика.

По подсчетам с использованием формулы из методических рекомендаций по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС на 2023 год.

Как с солидными опухолями, так и со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей.

Например, sh0994 (паклитаксел + филграстим).

По нашим расчетам, которые сходятся с расчетами, представленными заместителем председателя ФФОМС Ольгой Царевой в докладе о новеллах тарифной политики 2023 года.

На самом деле даже дороже: 693 тыс. руб. – это при введении 10 мг/кг, а при введении 20 мг/кг – уже 1,4 млн руб.

Случаи применения КСЛП уточнены в методических рекомендациях по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС (утверждены Минздравом России и ФФОМС от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075/00-10-26-2-06/749).

Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, при применении которых может использоваться КСЛП

Препарат

Показания к применению в соответствии с инструкцией

Клинические рекомендации, в которых упоминается

Филграстим и эмпэгфилграстим

Нейтропения, фебрильная нейтропения

«Острые миелоидные лейкозы»;

«Рак молочной железы»;

«Саркомы костей» и др.

Деносумаб

Профилактика костных осложнений, лечение гиперкальциемии, лечение потери костной массы

«Рак предстательной железы»;

«Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)» и др.

Тоцилизумаб

Артриты и COVID-19

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия».

Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Микофенолата мофетил

Профилактика отторжения трансплантата

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»;

«Саркоидоз»;

«Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых».


Препарат применяется офф-лейбл:

для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;

при саркоидозе;

идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Такролимус

Профилактика и лечение отторжения трансплантата

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия».

Препарат применяется офф-лейбл для профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Ведолизумаб

Язвенный колит, болезнь Крона

«Язвенный колит»;

«Болезнь Крона».

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфликсимаб

Язвенный колит, болезнь Крона, псориаз

«Опухоли невыявленной первичной локализации».

Препарат применяется офф-лейбл для лечения осложнений на фоне терапии противоопухолевыми средствами – моноклональными антителами

Иммуноглобулин человека нормальный

Множественная миелома, хронический лимфоидный лейкоз с тяжелой формой вторичной гипогаммаглобулинемии, гипогаммаглобулинемия у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, тромбоцитопения и др.

«Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта»;

«Острые миелоидные лейкозы» и др.

Иммуноглобулин антитимоцитарный

Профилактика и лечение отторжения трансплантата, профилактика и лечение реакции «трансплантат-против-хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, лечение апластической анемии

«Миелодиспластический синдром»;

«Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»;

«Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы»;

«Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца».

Препарат применяется офф-лейбл в сочетании с циклоспорином при иммуносупрессивной терапии с целью достижения положительного ответа, в том числе и полной клинико-гематологической ремиссии при миелодиспластическом синдроме.

Соответственно, согласно клиническим рекомендациям, препарат не применяется для сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Кстати, с вступлением в силу федерального закона, допускающего применение препаратов офф-лейбл у детей, окончательно стало понятно, что использование препаратов офф-лейбл у взрослых неправомерно.

При введении 40 000 МЕ (в соответствии с инструкцией по применению).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все