Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
1 сентября 2021
14811

Главный внештатный специалист: миссия, должность или красивый титул?

Автор: Фонд «Вместе против рака»

Главный внештатный специалист: миссия, должность или красивый титул?

Десять тысяч врачей в России наделены статусом главного внештатного специалиста. Начиная от Минздрава России и заканчивая административными округами города Москвы – на каждом этаже исполнительной власти располагается когорта из сотни человек в белых халатах. Они не чиновники, но их деятельность в этом статусе немногим отличается от госслужбы. Формально на них возложена миссия поднять отечественное здравоохранение на подобающий уровень. Но какими инструментами обладают «внештатники» для ее воплощения, что входит в их обязанности и права? Мы открываем серию публикаций, посвященных главным внештатным специалистам, и попытаемся разобраться, чем де-факто занимаются эти люди.

Немного истории, или Назад в СССР

Институт главных медицинских специалистов (ГВС) при органах здравоохранения – советское изобретение. Как и сам Минздрав. Первое в мире министерство здравоохранения (до 1946 года – Народный комиссариат) было создано в 1918 году в Советской России, строившей «систему Семашко» с ее централизованной, иерархичной и единообразной для всей страны структурой. По первоначальному замыслу все медицинские учреждения должны были расположиться под крылом Наркомздрава, а граждане получать помощь строго по территориальному принципу. Однако почти сразу несколько ведомств сумели вырваться из сети новорожденного наркомата и создали собственные медицинские службы.

Среди них – Рабоче-крестьянская Красная армия. Учрежденное еще в царские времена Главное военно-санитарное управление армии, встав под красные флаги с серпом и молотом и одновременно – под начало Наркомздрава, уже в 1920 году перешло в двойное подчинение: Наркомздрава и Наркомвоенмора (после череды переименований – Министерства вооруженных сил СССР). Такое положение продлилось недолго: в 1929 году военно-санитарную службу изъяли из компетенции Наркомздрава, и департамент, отвечающий за военную медицину, стал элементом исключительно военного ведомства. После чего, начиная с 1930-х годов, в системе руководства армейским здравоохранением стали появляться главные медицинские специалисты. Самым знаменитым из них был, пожалуй, главный хирург Красной Армии Николай Бурденко.

Зачем это было сделано? Советское чиновничество межвоенного периода не всегда отличалось профессионализмом и образованностью, и люди в погонах не были исключением. Высококлассные врачи, обладавшие к тому же управленческим опытом и талантом, назначенные главными специалистами, стали чем-то вроде советников с обширными полномочиями, а при решении сложных организационных задач – правой рукой наркомов.

Во время Великой Отечественной войны сложившаяся система военно-медицинской службы показала высокую эффективность. Некоторые ее элементы было решено перенести в гражданское здравоохранение. В 1949 году Минздрав СССР издал Положение о главных внештатных специалистах, но к тому времени несколько врачей уже выполняли эту работу. Как, например, главный онколог Минздрава СССР Александр Савицкий.

Номенклатура медицинских специализаций ГВС в первое время была достаточно короткой, как и именной список, — порядка двух десятков человек, каждый из которых был весомой фигурой и в профессии, и в структуре министерства. Со временем своими ГВС обзавелись минздравы союзных республик, потом здравуправления краев, областей, города Москвы. Сегодня в одном только Минздраве России насчитывается 90 ГВС, свыше 8 тысяч работают во всех субъектах Федерации, около 800 – в федеральных округах и больше тысячи в административных округах столицы.

Онкологию разделили на двоих

С 2018 года на особом положении находятся кардиология и онкология. Каждое из этих медицинских направлений, в силу их значимости в статистике заболеваемости и причин смертности, Минздрав распределил между двумя специалистами по территориальном принципу.

Главный внештатный онколог Иван Стилиди – д.м.н., профессор, академик РАН, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина – отвечает за Северо-Западный, Южный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа. Андрей Каприн – д.м.н., профессор, академик РАН, гендиректор НМИЦ радиологии – за Центральный, Приволжский и Северо-Кавказский. (Между двумя главными кардиологами округа распределены иначе.) Мы не знаем наверняка, чем руководствовался Минздрав, поделив округа между главными онкологами именно таким образом. Но по количеству субъектов Федерации и по численности населения «наборы» почти совпадают.

Каждый из главных внештатных онкологов возглавляет свой НМИЦ, в их составе есть Центры координации онкологической помощи регионам. Они заключают договоры с правительствами регионов, на основании которых региональные врачи проходят обучение и получают консультации. Таким образом, в распоряжении Каприна и Стилиди (помимо арсенала, которым они располагают, руководя НМИЦ) имеется штат сотрудников, реализующих обязанности главного внештатного специалиста.

Кнуты и пряники ГВС

Экскурс в историю не случаен. Эволюция компетенций ГВС при органе исполнительной власти идет в русле бюрократической логики. Нестандартное решение экстренной задачи, родившееся в условиях административного стресса, со временем становится бюрократической обыденностью: встраивается в существующий механизм и унифицируется под него.

Судя по годовым отчетам, «федеральные» ГВС сосредоточены на разработке нормативных документов (у иных в годовом багаже по 20-30 инициатив) и на подготовке ответов и заключений по запросам министерства. Некоторую долю их времени отнимают комиссии и экспертные советы. Количество консультаций и командировок в регионы разнится от нескольких единиц до трех десятков.

Федеральный Минздрав, в отличие от региональных, не предписывает своим «внештатникам» параметры отчетности, поэтому на выходе он имеет очень разные документы – по форме и объему.

Чем выше «штатная» должность ГВС Минздрава России, тем насыщеннее проблематика, о которой он сообщает министерству. Руководители Национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) – операторы своего «рынка», они напрямую, в силу должности формулируют «стратегию развития соответствующего медицинского направления и тактические решения по ее реализации» – это первая задача главного внештатного специалиста, поставленная приказом № 444. Очевидно, ГВС – заведующие кафедрами и деканы – скорее наблюдатели, чем деятели.

Большинство же ГВС, особенно областного уровня, в свободное от основной работы время делают примерно то же, что и сотрудники «их» минздравов: выбивают отчеты от нижестоящих, пишут собственные, собирают статистику, прорабатывают нормативные документы ведомства. Например, на сайте главного внештатного стоматолога одной из областей напоминания низовым медучреждениям о необходимости сдачи отчетов составляет процентов восемьдесят от всех публикаций, посвященных работе этого «внештатника».

За такую деятельность в ряде регионов для ГВС предусмотрено стимулирующее вознаграждение. При этом в соответствующих документах федерального Минздрава (приказ от 25.10.2012 № 444) о вознаграждении в какой-либо форме ничего не сказано.

Например, приказом Минздрава Рязанской области главным врачам медицинских организаций, в которых трудятся главные внештатные специалисты, предписано установить последним надбавку к должностному окладу в размере 30 % и освобождать их от основной работы на один день в месяц. В Республике Коми ГВС поощряют надбавкой за интенсивность и высокие результаты работы: до 200 % от организации, в которой трудится специалист, плюс дополнительно от Минздрава Коми. В случае некачественного исполнения обязанностей главного внештатного специалиста такой врач лишается этих денег.

Весьма изобретательно подошли к вопросу о стимулировании «своих» ГВС в Астраханской области. Внештатным специалистам, не являющимся руководителями медицинских организаций, назначен повышающий коэффициент к должностному окладу 0,15. Областной Минздрав не отвечает за зарплатные ведомости – это компетенция руководителя организации, поэтому соответствующая строка распоряжения адресована им. Но как стимулировать ГВС, если он, скажем, главврач больницы? Для них свой метод: «Установить, что исполнение функций главных внештатных специалистов, занимающих должности руководителей медицинских организаций, подведомственных министерству, учитывается при оценке показателей эффективности деятельности медицинских организаций, подведомственных министерству, и показателей эффективности работы их руководителей».

Примечательно, что из 91 ГВС Астраханского Минздрава начальников (главврачей больниц и директоров федеральных медицинских центров) только девять человек – это нетипичная ситуация.

Выполняя предписание регионального Минздрава о денежном вознаграждении ГВС, руководитель медицинского учреждения, в котором работает специалист (особенно если он – одно лицо, как в описанном ниже случае), должен тщательно продумать, из какого именно бюджетного кармана можно извлечь средства. В Республике Саха (Якутия) 27 января 2021 года постановлением № 16-316/2021-(16-3967/2020) Девятого кассационного суда общей юрисдикции была привлечена к административной ответственности за нецелевое использование бюджетных средств главврач Республиканского центра лечебной физкультуры и спортивной медицины. Она же – главный внештатный специалист соответствующего профиля Минздрава республики. Десятипроцентная надбавка к окладу начислялась из средств государственной субсидии, не предназначенной для таких целей. Незаконно полученные 20 тысяч рублей пришлось вернуть в виде штрафа.

Ответственность только перед «своим» министром

Ответственность за свою деятельность ГВС несет только перед руководителем ведомства, чьим приказом он назначен. Хотя в январе 2021 года между Минздравом России и Национальной медицинской палатой было заключено новое соглашение, в соответствии с которым медицинское сообщество может оказывать влияние на выбор кандидатур, последнее слово все равно остается за министерством. В случае недобросовестного исполнения специалистом обязанностей, Минздрав может отказаться от сотрудничества с ГВС. Или наказать его рублем, как в Коми или в Рязанской области.

ГВС обладают рядом признаков должностного лица, например, в тех субъектах Российской Федерации, где они работают на возмездной основе и при этом в число их функций входят организационно-распределительные. В такой ситуации чисто теоретически их решения могут повлечь уголовную и административную ответственность. Однако, это всего лишь вероятность, судебной практики нет. Даже когда ГВС вносит предложения, влекущие серьезные последствия, – например, по разработке стандарта оказания медицинской помощи или порядка назначения лекарственных препаратов – он не несет ответственности как автор: все претензии к минздраву, выпустившему нормативный документ, и к руководителю, поставившему подпись.

Таким образом, де-факто ГВС – креатуры и «персонал» минздравов. Вопросы их эффективности и полезности, целесообразности самого существования этого института – прерогатива регулятора, а никак не медицинского сообщества и общества в целом.

В списке обязанностей ГВС, как и в вопросе оплаты, – такой же парад суверенитетов. Существенная часть задач и функций ГВС разных уровней и регионов схожа: внештатные специалисты работают на цели, поставленные перед государственным здравоохранением. Они оценивают состояние службы и динамику здоровья населения по своему профилю, анализируют кадровую ситуацию, содействуют продвижению новых технологий, методов лечения и диагностики, рецензируют и инициируют нормативные документы и так далее. Но немало и различий. В одних регионах минздравы требуют от ГВС вести личный прием граждан, в других нет. Где-то им напрямую предписывают разбирать жалобы, поступившие в министерство от больных, а где-то такого нет и в помине.

Довольно экзотично выглядит один из пунктов положения о ГВС Республики Коми: «Представлять интересы Министерства здравоохранения Республики Коми во всех органах государственной власти и органах местного самоуправления, административных, судебных и правоохранительных органах, в том числе в органах дознания, предварительного следствия, прокуратуре, подразделениях судебных приставов, во всех судах судебной системы Российской Федерации».

Очень выразителен приказ Минздрава Республики Башкортостан. Положение о главном внештатном специалисте в большинстве регионов – контурный документ, но в Башкирии – инструкция. Например, такой пассаж: «1.8. Для организации практической лечебно-диагностической и консультативной помощи пациентам по направлению Минздрава Республики Башкортостан главный внештатный специалист представляет по единому защищенному домену Минздрава Республики Башкортостан @doctorrb.ru (по персональному электронному адресу, выданному ГКУЗ РБ МИАЦ) в срок до 15 января текущего года график проведения консультативного приема пациентов с указанием дней недели, базы проведения консультативного приема, контактных телефонов (сотовый, рабочий), для обеспечения возможности предварительной записи на консультативный прием. В случае появления изменений в графике проведения консультативного приема, немедленно извещает соответствующий отдел Минздрава Республики Башкортостан, курирующий данную службу».

Тем же приказом утвержден примерный план работы, форма отчета, критерии оценки эффективности ГВС в баллах от минус двух до плюс четырех. Пожалуй, в этой части Башкирии нет равных.

Дублеры минздравов: миссия невыполнима?

Большинство функций ГВС Минздрава России, изложенных в основополагающем для них приказе № 444, по сути дублируют обязанности самого Минздрава: анализировать информацию о состоянии отрасли, разрабатывать нормативные акты, паспорта специальностей, профстандарты и т. д. И только четыре функции из 21 касаются субъектов Российской Федерации.

ГВС Минздрава России предписано «проведение оценки эффективности деятельности главных внештатных специалистов субъектов Российской Федерации и федеральных округов по соответствующей специальности». Но ни «центральный», ни местные приказы не вменяют «регионалам» в обязанность держать ответ перед Москвой.

И как же главным специалистам Минздрава России выполнить приказ министра – провести оценку эффективности деятельности ГВС субъектов Федерации, если «регионалы» подчиняются, напомним, только «своим» министрам? Вот ответ на этот вопрос в приказе № 444: «федерал» имеет право «привлекать главных внештатных специалистов субъектов Российской Федерации и федеральных округов… к решению вопросов» – но с их согласия, а также запрашивать и получать необходимую для работы информацию.

Судя по отчетам «федералов», опубликованным на сайте Минздрава, они все же получают отчеты от коллег из субъектов Федерации – возможно, копии тех, которые первым делом отсылаются местным минздравам.

Отчетность – ключевой индикатор эффективности чего бы то ни было в бюрократической парадигме. Приложением к приказу о ГВС в ряде регионов установлена форма отчета – порой очень детализированная. То есть налицо же подход, что и к оценке деятельности штатных госслужащих.

Одну из ближайших публикаций мы посвятим подробному изучению этого бюрократического жанра: отчетности ГВС. Попробуем отыскать рациональное зерно в канцелярском ритуале, который тысячи ГВС исправно исполняют каждый год.

Иерархия с трещиной: каждый сам по себе

Тенденция к обюрокрачиванию ГВС неизбежна в силу начавшейся в 1990-е годы децентрализации системы здравоохранения и бюджета. Однако экстраполяция административной вертикали «федеральный центр – федеральный округ – субъект Федерации» на институт ГВС будет в целом ошибочной, поскольку он «заточен» на свой Минздрав.

Прямая связь существует только между первым и вторым звеном цепочки: кандидатуру «окружного» специалиста представляет Минздраву «федеральный» ГВС соответствующего профиля, он же является непосредственным руководителем своей креатуры и принимает его отчеты (в соответствии с приказом Минздрава России № 655). Что логично: оба института учреждены одним ведомством – федеральным Минздравом.

19 апреля Минздрав России обновил приказ о ГВС в федеральных округах в части, касающейся функций этих специалистов. Теперь помимо того, что они могут участвовать в разработке порядка и стандартов оказания медицинской помощи, «окружные» ГВС получают право готовить предложения к программе госгарантий бесплатной медпомощи. Кроме того, ГВС в федеральных округах отныне будет составлять методические рекомендации для региональных минздравов. Но станут ли слушать этих докторов республиканские или областные чиновники, коль скоро они не связаны между собой никакими формальными обязательствами?

Сам федеральный Минздрав уже не приказывает, а всего лишь рекомендует в обновленном приказе министерствам субъектов Федерации «обеспечить координацию работы главных внештатных специалистов субъектов Российской Федерации с главными внештатными специалистами в федеральных округах». Встречное движение «снизу вверх» – большая редкость. Нам удалось увидеть его в приказе о главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. В перечне функций ГВС есть строка: «…осуществление взаимодействия с внештатными специалистами Приволжского федерального округа и Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Нельзя сказать, что ГВС регионов совсем оторваны от центра. ГВС из Москвы и федеральных округов время от времени наносят визиты в регионы – в перечне функций ГВС это называется «методической помощью». Все региональные ГВС входят в состав профильных комиссий по соответствующим медицинским направлениям. Комиссию формирует и возглавляет ГВС Минздрава России. Правда, заседания проводятся всего лишь два раза в год, а для кворума достаточно присутствия половины членов комиссии. Безусловно, врачу из Хабаровского края должно быть приятно хотя бы раз в году за казенный счет слетать в Москву. Но ради чего? Что происходит на заседаниях комиссий – читайте в следующей публикации.

Кандидатуры «региональных» специалистов полагается согласовывать с «федеральными» и «окружными» ГВС. Правда, делается это не на основании нормативно-правового акта (например, приказа министра), а на основании письма главы департамента медобразования и кадровой политики Минздрава.

Случается, «региональные» ГВС саботируют кадровые решения вышестоящих инстанций. Несколько лет назад произошел инцидент на почве назначения ГВС Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе по клинической лабораторной диагностике. Насколько можно судить по официальной переписке, «федеральный» ГВС представил тогдашнему министру здравоохранения Веронике Скворцовой одну кандидатуру, но в приказ попала другая, пришедшая откуда-то из регионов. В связи с этим министерству пришлось рассылать в региональные подразделения циркуляр с напоминанием о том, что не следует предлагать «окружных» ГВС в обход «федеральных».

Таким образом, видно, что институт ГВС четко не структурирован, их обязанности различаются от региона к региону, как и права и оплата за труд. И благая идея – «приставить» к чиновникам, которые по закону могут и не иметь медицинского образования, высокопрофессионального врача-советника,  понимающего и отстаивающего интересы профессионального сообщества и пациентов, помогающего вывести российское здравоохранение на современный уровень, реализуется в зависимости от авторитета самого ГВС и его понимания своей ответственности.

В дальнейших публикациях мы постараемся ответить на вопрос, возможно, главный в этой теме: решает ли институт ГВС основную поставленную перед ним задачу или же под прикрытием бюрократических атрибутов ГВС устраняют собственные проблемы и упрощают жизнь своих патронов из Минздрава?

telegram protivrakaru
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
7 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

===…Главный внештатный специалист: миссия, должность или красивый титул? …===
Сегодня это штамп…
Личного доверия САМОГО!!!!

Гость
Гость
2 лет назад

Во времена СССР ответственный титул и большая дополнительная нагрузка!

Гость
Гость
2 лет назад

В пермском крае гвс – бесплатная прислуга минздрава

Гость
Гость
2 лет назад

У нас Оплата 7500, с накрутками -15000

Гость
Гость
2 лет назад

За 14 лет выполнения обязанностей главного внештатного специалиста ни разу, ни копейки за это не получила, я вообще только в этой статье впервые прочитала, что где-то за это платят! В своей больнице работала как обычный врач с теми же должностными обязанностями, а функции внештатника исполняла в свободное от основной работы время в ущерб личному времени ( в выходные, вечером вместо отдыха). Если приглашали на ТВ или радио, то вначале спрашивала разрешение у главврача, т.к. было чревато наказанием сотрудничество со СМИ ( даже если интервью было на чисто медицинскую тематику или профилактику заболеваний по профилю).

Гость
Гость
2 лет назад

Я с 2015 года главный специалист облздрава- рядовой врач. Получаю за это примерно 2 000 руб. -нагрузка непомерная – я должна выполнить свою работу , как врач + консультировать всех желающих , как правило недовольных и скандальных пациентов, сложных пациентов , направленных врачами. Ответить на жалобы, обеспечить работу врачебных комиссий в военкомате( при недоукомплектованности 50%), подготовить массу отчетов, вести просветительскую работу по пропаганде здорового образа жизни( написание статей в местные СМИ). Встречать и провожать комиссии из НМИЦ ( с подготовкой отчетов для них , а затем по их замечаниям , для облздрава) и ещё много чего , на что нужно было «ответить вчера до 14 час»)) при этом постараться не вызвать гнева зав.Отделения и с разрешения главного врача .
Все время спрашиваю себя – какой смысл в этой работе и- зачем это мне нужно?…

Дир
Дир
2 лет назад

Вообще лицо, находящееся вне штата не должно получать зарплату, а работать на общественных началах. Если ты главврач, то с какого перепугу ты еще и внештатник – полный бред. А сейчас внештатник это синекура для лиц приближенных к “сапогу императора”. причем для большинства, которые при министерствах и ведомствах с весьма неплохим доходцем

Актуальное
все