Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
14 июня 2024
180

Из истории становления отделений медслужбы по опухолям головы и шеи

Автор: журнал «Опухоли головы и шеи»
Из истории становления отделений медслужбы по опухолям головы и шеи
Оториноларингология как учение о диагностике и лечении заболеваний уха, горла и носа имеет весьма внушительную историю. Возникновение и развитие оториноларингологии тесно связаны с развитием медицины в целом и базируются на обширных сведениях, накопленных человечеством в течение нескольких столетий. В России заболеваниями головы и шеи всегда занимались талантливые врачи. В отечественную практику связанная с онкологией медицина стала внедряться только в послевоенные годы прошлого столетия. Интересные факты из истории становления отделений медицинской службы по лечению опухолей головы и шеи читайте в данном материале.

Введение

Перед тем, как перейти к истории становления медицинской службы, связанной с опухолями головы и шеи, напомним топографию органов и структур этой области, что позволит оценить их особенности и возникающие в ходе лечения сложности.

В области головы и шеи находятся кожа, покрывающая голову и шею, орбита с веками, глазное яблоко, органы слуха (наружное и внутреннее ухо), нос, а также полость рта, язык, гортань, глотка (носо-, рото- и гортаноглотка), височно-нижнечелюстные суставы, шейные отделы трахеи и пищевода, щитовидная, паращитовидные и слюнные железы, кровеносные и лимфатические сосуды названных органов и структур.

Термин «оториноларингология» происходит от греческих слов otos – ухо, rhinos – нос, laryngos – гортань и logos – учение. Сокращенно, по первым буквам наименований основных разделов, оториноларингологию называют специальностью ЛОР, или ОРЛ.

Возникновение и развитие оториноларингологии

Возникновение и развитие оториноларингологии тесно связаны с историей медицины и базируются на обширных сведениях, накопленных человечеством в течение нескольких столетий. Так, первые сообщения о наличии верхнечелюстной пазухи принадлежат A. Vesalius (1514–1564), G. Falloppio (1523–1562) и П. Пааву из Лейдена (1616 г.). В середине XIX в. появилась работа N. Highmore (1613–1685), который впервые описал течение и лечение воспаления верхнечелюстной пазухи, названной в дальнейшем его именем [1].

Золотым веком медицины принято считать XIX в. В данный период произошли наиболее существенные изменения в мировоззрении медиков. Этому способствовали фундаментальные работы C. Bernard (1813–1878), определившие основные направления развития физиологии, исследования L. Pasteur (1822–1895) по бактериологии, создание R. Virchow (1821–1902) новой специальности в медицине – гистопатологии, концепция асептики и антисептики J. Lister (1827–1912), демонстрация в 1846 г. W.T.G. Morton (1819–1868) первой управляемой анестезии [2].

В этот же период зарождается новая медицинская специальность – отоларингология [3]. Большое значение в развитии этой дисциплины имело создание в 1858 г. первого ларингоскопа, попытки изготовления которого предпринимались более ста лет. Первым исследовал гортань испанец M. Garcia (1805–1906) – учитель пения, живший в Лондоне. С помощью зеркал он соорудил установку для осмотра гортани. Его технику для диагностики болезней гортани применил L. Turk из Вены. Профессор Будапештского университета физиолог J. Czermak (1828–1893), сделавший много приборов для ларингологии и офтальмологии, создал искусственное освещение, а также зеркало для осмотра гортани. Появился новый медицинский журнал «Ларингоскоп». Все это привело к формированию оториноларингологии как специальности.

Хирурги общего профиля не сразу приняли оториноларингологию как самостоятельную дисциплину. Ею заинтересовались лишь отдельные энтузиасты, одним из которых был M. Mackenzie (1837–1892). Он усовершенствовал гортанное зеркало, создал приборы для гортанной биопсии и достиг больших успехов в непрямой ларингоскопии [4]. M. Mackenzie основал первую в мире специализированную ларингологическую клинику. Он достиг высокого профессионализма в проведении ларингоскопии и манипуляций в гортани. M. Mackenzie мог с одной попытки удалить полипы гортани, что для того времени было верхом совершенства. В 1880 г. он первым применил анестезию гортани с использованием раствора кокаина. Вклад M. Mackenzie в становление оториноларингологии огромен. Совместно со своим коллегой R. Wolfenden он создал первый журнал, посвященный патологии лор-органов, – “Laryngology and Otology”.

С именем M. Mackenzie связана нашумевшая в свое время история: врачебная ошибка, приведшая к смерти наследника императора Германии принца Фридриха III [5]. Перескажем ее кратко, чтобы показать, какие сложные взаимоотношения были в тот период между врачами различных специальностей.

По просьбе канцлера Германии Бисмарка M. Mackenzie был приглашен для осмотра принца Фридриха III – cына и наследника императора Вильгельма I. До этого он лечился у высокопрофессиональных ларингологов E. von Bergman (1836–1907) и M. Gerhardt (1813–1902), которые подозревали у больного рак гортани. M. Mackenzie после осмотра принца и трижды проведенных ларингоскопий с биопсией этот диагноз отверг. Отметим, что биопсийный материал был осмотрен R. Virchow – знаменитым патологоанатомом, который установил диагноз «пахидермия гортани, подозрение на сифилис». Болезнь прогрессировала. В ходе очередного осмотра принца M. Mackenzie диагностировал рак гортани. Была предложена операция – удаление гортани, на которую не было получено согласия. Развился стеноз гортани, в связи с чем проведена трахеотомия. В послеоперационном периоде при смене трахеотомической трубки E. von Bergman, который проводил перевязку, не смог канулировать трахеостому. Насильно вставленная трахеотомическая трубка образовала ложный ход. Это вызвало медиастинит и пневмонию, приведшие к летальному исходу.

Смерть принца Фридриха III получила международную огласку, возник конфликт между медиками Германии и Англии. Впоследствии ошибки врачей при постановке диагноза «рак» обусловили появление канцерофобии.

Представленные сведения, полученные из большого числа документов, связанных с болезнью и смертью Фридриха III, указывают на то, что отрицательный результат биопсии расценивался в то время как доказательство отсутствия опухоли, тем более что во всех случаях материал исследовал знаменитый патологоанатом R. Virchow. Скорее всего, он не ошибся. Видимо, ему была дана ткань, не пораженная злокачественной опухолью. Этот пример подтверждает положение, что диагноз должен основываться на совокупной оценке клинических и гистологических данных.

Ученик M. Mackenzie F. Semon (1849–1921) также внес большой вклад в развитие оториноларингологии. Он подробно изучил иннервацию гортани и разработал операции на ней. Оториноларингология была отделена от общей хирургии и представлялась на международных конгрессах как самостоятельная дисциплина [4].

Становление отологии в медицине проходило более медленно и с большими трудностями. К началу XIX в. она не представляла собой самостоятельную дисциплину. Это можно объяснить тем, что ведущим отиатром в то время считался D. Kurtis, который не имел медицинского образования, но обладал организаторскими способностями, благодаря чему добился авторитета. Он основал первую больницу для лечения больных гнойными отитами, что принесло хорошие результаты. D. Kurtis разработал методику промывания ушей свинцовой водой. В 1837 г. он был приглашен на заседание Лондонского медицинского общества для прочтения лекции по ушным заболеваниям, где проявил полную медицинскую неграмотность. Его доклад оставил удручающее впечатление. На этой лекции присутствовал врач J. Toinbi (1815–1866). Под негативным впечатлением от выступления докладчика он во всеуслышание заявил, что займется данной дисциплиной, чтобы «вырвать» ее из рук невежды и авантюриста.

Благодаря аналитическому уму и большой работоспособности J. Toinbi достиг больших успехов. Он создал труды по анатомии, диагностике и лечению наружного и среднего уха. Следует отметить, что, прежде чем использовать разработанную методику в лечении больных, J. Toinbi апробировал ее на себе. Во время одного из таких экспериментов он погиб [4].

Учеником и помощником J. Toinbi был J. Hinton (1822–1875), который впервые в 1868 г. с успехом осуществил мастоидэктомию. Он разработал методы консервативного лечения ларингитов и отитов. Современником J. Toinbi был V. Vaild (1815–1876) – авторитетный в то время ларинголог. Он разработал новые операции на сосцевидном отростке, усовершенствовал методики миринготомии и катетеризациии слуховых труб [5]. Предложенный им хирургический метод лечения гнойного мастоидита (Вильдовский разрез) используется и сегодня. Он основал первую больницу для лечения болезней уха и глаз.

В те же годы A. Aerkli (1805–1869) усовершенствовал операции на ухе и гортани. Он создал искусственную барабанную перепонку. Его первые работы по проблемам мирингопластики были опубликованы в 1848 г. в журнале «Lancet». D. Aerkli пришел к выводу о целесообразности объединения исследований в области патологии гортани, уха и носа в единое научное направление. В 1845 г. он организовал первое учреждение по изучению болезней уха, горла и носа, которое существует в Англии до настоящего времени.

Одним из основоположников отиатрии был австрийский врач A. Politzer (1835–1920). Он окончил Йенский университет. В 1861 г. по его инициативе в Венском университете был введен курс отиатрии. В 1870 г. A. Politzer стал первым в мире профессором отиатрии. В 1873 г. он организовал в Вене специальную ушную клинику, которой руководил до конца своей жизни. Его основные работы были посвящены лечению холестеатомы, хронического катара среднего уха, отосклероза и др. A. Politzer разработал ряд внутриушных операций на слуховых косточках, а также предложил метод продувания ушей («политцеровское продувание») [6]. Он является автором уникального руководства по ушным болезням (1878) и первого труда по истории отоларингологии. A. Politzer создал школу отиатров. Этот врач пользовался большим авторитетом: он был изображен на австрийской почтовой марке 1985 г.

Также необходимо отметить огромный вклад, который внес в лечение больных с опухолями головы и шеи американец чилийского происхождения G.W. Crile (1864–1943). Он предложил и описал более 100 хирургических вмешательств в объеме радикальной шейной лимфодиссекции. Наибольшую популярность получило описанное им в 1906 г. одностороннее удаление лимфатических узлов шеи вместе с окружающей клетчаткой, кивательной мышцей, яремной веной, наружной сонной артерией, добавочным и подъязычным нервами, нижним полюсом околоушной слюнной железы и нижнечелюстной веткой лицевого нерва. Впоследствии эту операцию в ряде клиник стали называть его именем – операцией Крайля. Данный термин получил широкое распространение как в России, так и в странах – бывших республиках Советского Союза.

Развитие оториноларингологии в России

В России заболеваниями головы и шеи занимались талантливые врачи. Н.В. Склифосовский (1836–1904), врач-хирург, военный врач, доктор медицины, директор Императорского клинического института первым в мире провел половинную резекцию гортани. Большой вклад в развитие хирургии и оториноларингологии внес ученый и хирург Н.И. Пирогов (1810–1881). Он установил топографо-анатомические соотношения околоносовых пазух, подробно описал топографию скопления лимфоидной ткани в верхних дыхательных путях – кольцо Пирогова – Вальдейера. В книге Н.И. Пирогова «Начало общей военно-полевой хирургии» представлены советы по предупреждению стеноза трахеи и проведению трахеотомии. Полное удаление гортани – ларингэктомию – первым в России в 1875 г. провел хирург, доктор медицины, член военно-медицинского комитета П.Я. Мультановский (1839–1897). Затем такую операцию в 1877 г. выполнил В.С. Косинский, в 1877 г. и 1892 г. – М.А. Васильев.

Значимый вклад в развитие оториноларингологии внесли также основатели крупных отечественных клиник С.П. Боткин (1832–1889) и Г.А. Захарьин (1829–1897). Они придавали большое значение новым отраслям медицины и внедряли их в практику здравоохранения. Их ученик Н.П. Симановский (1854–1922) расширил хирургическую активность при заболеваниях уха и гортани и был признан основоположником отечественной оториноларингологии [7]. Можно назвать много врачей, популяризировавших новые медицинские дисциплины. Однако связанная с онкологией медицина стала внедряться в отечественную практику только в послевоенные годы прошлого столетия. Данная проблема была затронута в наших статьях, опубликованных ранее [8]. Хотя появился новый интересный материал, который мы включили в эту работу.

Одними из первых врачей, которые стали оперировать пациентов с онкологическими заболеваниями ЛОР-органов и обучать специалистов по ЛОР-онкологии, были заведующий кафедрой ЛОР-болезней Центрального института усовершенствования врачей (ныне – Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России) профессор И.И. Потапов [6] и его ученик В.С. Погосов [1].

Профессор, заслуженный деятель науки РСФСР И.И. Потапов внес большой вклад в развитие фониатрии, а также в разработку теоретических основ лечения профессиональных заболеваний гортани. Он внедрил новые методы исследования голосовой функции.

Профессор В.С. Погосов был выдающимся хирургом. Врачей, находившихся у него на вебинаре и приезжающих практически из всех республик Советского Союза, поражала разработанная им техника хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях лорорганов.

Отделения опухолей головы и шеи в СССР

Расширение объема операций у больных с опухолями головы и шеи легло в основу создания в будущем отделений опухолей головы и шеи. Первое такое отделение было организовано в 1965 г. в Москве в Онкологическом научном центре (ныне – Национальный медицинский онкологический центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России), куда стали поступать пациенты с данной патологией. Его возглавил профессор А.И. Пачес). В ходе наших встреч, проходивших на общесоюзных конференциях, и при личных контактах он рассказывал о том, как сложно было создать такое отделение.

В начале 60-х годов XX в. директор центра академик Академии медицинских наук СССР Н.Н. Блохин предложил А.И. Пачесу создать в СССР отделение опухолей головы и шеи. Велись обсуждения, где ее лучше организовать, в какой республике, где она бы легче и быстрее была принята и продемонстрировала свою необходимость. Как было сказано выше, уже существовали отделения по лор- и стоматологическим заболеваниям, в которых занимались лечением онкологических больных. Были запрошены министерства здравоохранения всех республик. Положительный ответ дал Минздрав Таджикской ССР.

Профессору А.И. Пачесу объяснили, почему выбор пал именно на него. Учитывались не только его профессионализм и организаторские способности, но и то, что он жил до Москвы в Средней Азии, имел контакты с местными жителями. Именно оттуда А.И. Пачес был призван на воинскую службу в годы Великой Отечественной войны. Александр Ильич дал положительный ответ. В 1964 г. под его руководством в Душанбе было создано отделение опухолей головы и шеи. Результаты работы А.И. Пачеса получили высокую оценку как у руководства республики, так и у коллег и пациентов. Была продемонстрирована целесообразность создания данного отделения. А.И. Пачес занимался подготовкой специалистов широкого профиля, которые могли одновременно курировать пациентов с онкологическими заболеваниями органов зрения, ротовой полости и челюстно-лицевой области, а также области шеи. Проработав в нем несколько лет и подготовив себе замену, профессор вернулся в Москву, а созданное им в Душанбе отделение функционирует по сей день [8].

В дальнейшем по предложению академика Н.Н. Блохина было решено создать аналогичные отделения сначала в Москве, а затем во всех республиках СССР. С учетом эффективности и востребованности таких отделений в Онкологическом научном центре организовали второе отделение опухолей головы и шеи, которое возглавил д.м.н., профессор, врач-онколог, ученый в области хирургии и онкологии и педагог, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки и техники РСФСР, коллега А.И. Пачеса Г.В. Фалилеев.

Впоследствии практически во всех столицах союзных республик СССР, а затем и в крупных городах были организованы отделения опухолей головы и шеи, которые функционируют по сей день. Время показало целесообразность их создания.

Как решались вопросы организации помощи больным с опухолями головы и шеи за рубежом в 50–60-е годы XX в., было известно мало из-за практического отсутствия контактов и скудности печатной информации. И только в начале 70-х годов, когда начали налаживаться тесные дружественные контакты с сотрудниками отделений опухолей головы и шеи стран Варшавского договора, ситуация прояснилась. В Онкологическом научном центре, в клиниках, возглавляемых профессорами А.И. Пачесом и Г.В. Фалилеевым, регулярно проходили совещания по наиболее важным проблемам, связанным с данной патологией. К работе привлекались практически все руководители отделений опухолей головы и шеи Советского Союза, которые встречали иностранных гостей и курировали их во время проведения конференций. Следует отметить, что зарубежные коллеги высоко оценивали данные встречи. Информация по диагностике и лечению больных с опухолями головы и шеи, которой обменивались специалисты СССР и зарубежных стран, была очень полезна. К сожалению, в настоящее время контакты с коллегами из других стран частично прекратились. Но есть надежда, что они возобновятся. Время покажет.

Заключение

Анализ данных литературы, выступлений врачей на различных научных конференциях и личный контакт со специалистами по опухолям головы и шеи России и стран – бывших республик СССР подтверждает необходимость существования отделений опухолей головы и шеи.

telegram protivrakaru

1. Куницкий В.С. Избранные лекции по оториноларингологии: учеб. пособие. 2-е изд. Витебск, 2010. Kunitsky V.S. Selected lectures on otorhinolaryngology: textbook. stipend. 2nd edn. Vitebsk, 2010. (In Russ.).

2. Мультановский М.П. История медицины: учебник. М.: Медицина, 1967. Multanovsky M.P. History of medicine: textbook. Moscow: Medicine, 1967.

3. Поляков А.П., Сугаипов А.Л., Алексеев Б.Я. и др. Эндоларингеальная резекция гортани при ранних стадиях рака гортани с предоперационной фотодинамической диагностикой. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена 2017;6(5):81–6. Polyakov A.P., Sugaipov A.L., Alekseev B.Ya. et al. Endolaryngeal resection of the larynx in the early stages of laryngeal cancer with preoperative photodynamic diagnosis. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gercena = Oncology. P.A. Herzen Magazine 2017;6(5):81–6. (In Russ.).

4. Бабияк В.И., Тулкин В.Н. К истории оториноларингологии. СПб., 2009. Babiyak V.I., Tulkin V.N. On the history of otorhinolaryngology. St. Petersburg, 2009. (In Russ.).

5. Карпов Н.А. Из истории диагностики рака гортани. Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1978;(1):81–2. Karpov N.A. From the history of laryngeal cancer diagnosis. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej = Journal of Ear, Nose and Throat Diseases 1978;(1):81–2. (In Russ.).

4. Бабияк В.И., Тулкин В.Н. К истории оториноларингологии. СПб., 2009. Babiyak V.I., Tulkin V.N. On the history of otorhinolaryngology. St. Petersburg, 2009. (In Russ.).

4. Бабияк В.И., Тулкин В.Н. К истории оториноларингологии. СПб., 2009. Babiyak V.I., Tulkin V.N. On the history of otorhinolaryngology. St. Petersburg, 2009. (In Russ.).

5. Карпов Н.А. Из истории диагностики рака гортани. Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1978;(1):81–2. Karpov N.A. From the history of laryngeal cancer diagnosis. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej = Journal of Ear, Nose and Throat Diseases 1978;(1):81–2. (In Russ.).

6. Артюшкин С.А., Пащинян А.Н., Бабияк В.И. К 100-летию объединения кафедры оториноларингологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 1914–2014. Исторические заметки. СПб., 2014. Artyushkin S.A., Pashinyan A.N., Babiyak V.I. On the 100th anniversary of the unification of the Department of Otorhinolaryngology of the I.I. Mechnikov Northwestern Medical University. 1914–2014. Historical notes. St. Petersburg, 2014. (In Russ.).

7. Гюсан А.О. Избранные клинические лекции по оториноларингологии. М.: Медицинская книга, 2014. Gyusan A.O. Selected clinical lectures on otorhinolaryngology. Moscow: Medical Book, 2014. (In Russ.).

8. Сидоренко Ю.С., Светицкий П.В. Опухоли головы и шеи: Из истории становления медицинской службы. Российский онкологический журнал 2011;16(4):43–5. Sidorenko Yu.S., Svetitsky P.V. Tumors of the head and neck: From the history of the formation of the medical service. Rossijskij onkologicheskij zhurnal = Russian Journal of Oncology 2011;16(4):43–5. (In Russ.).

6. Артюшкин С.А., Пащинян А.Н., Бабияк В.И. К 100-летию объединения кафедры оториноларингологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 1914–2014. Исторические заметки. СПб., 2014. Artyushkin S.A., Pashinyan A.N., Babiyak V.I. On the 100th anniversary of the unification of the Department of Otorhinolaryngology of the I.I. Mechnikov Northwestern Medical University. 1914–2014. Historical notes. St. Petersburg, 2014. (In Russ.).

1. Куницкий В.С. Избранные лекции по оториноларингологии: учеб. пособие. 2-е изд. Витебск, 2010. Kunitsky V.S. Selected lectures on otorhinolaryngology: textbook. stipend. 2nd edn. Vitebsk, 2010. (In Russ.).

8. Сидоренко Ю.С., Светицкий П.В. Опухоли головы и шеи: Из истории становления медицинской службы. Российский онкологический журнал 2011;16(4):43–5. Sidorenko Yu.S., Svetitsky P.V. Tumors of the head and neck: From the history of the formation of the medical service. Rossijskij onkologicheskij zhurnal = Russian Journal of Oncology 2011;16(4):43–5. (In Russ.).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все