Из истории становления отделений медслужбы по опухолям головы и шеи

Введение

Перед тем, как перейти к истории становления медицинской службы, связанной с опухолями головы и шеи, напомним топографию органов и структур этой области, что позволит оценить их особенности и возникающие в ходе лечения сложности.

В области головы и шеи находятся кожа, покрывающая голову и шею, орбита с веками, глазное яблоко, органы слуха (наружное и внутреннее ухо), нос, а также полость рта, язык, гортань, глотка (носо-, рото- и гортаноглотка), височно-нижнечелюстные суставы, шейные отделы трахеи и пищевода, щитовидная, паращитовидные и слюнные железы, кровеносные и лимфатические сосуды названных органов и структур.

Термин «оториноларингология» происходит от греческих слов otos – ухо, rhinos – нос, laryngos – гортань и logos – учение. Сокращенно, по первым буквам наименований основных разделов, оториноларингологию называют специальностью ЛОР, или ОРЛ.

Возникновение и развитие оториноларингологии

Возникновение и развитие оториноларингологии тесно связаны с историей медицины и базируются на обширных сведениях, накопленных человечеством в течение нескольких столетий. Так, первые сообщения о наличии верхнечелюстной пазухи принадлежат A. Vesalius (1514–1564), G. Falloppio (1523–1562) и П. Пааву из Лейдена (1616 г.). В середине XIX в. появилась работа N. Highmore (1613–1685), который впервые описал течение и лечение воспаления верхнечелюстной пазухи, названной в дальнейшем его именем [1].

Золотым веком медицины принято считать XIX в. В данный период произошли наиболее существенные изменения в мировоззрении медиков. Этому способствовали фундаментальные работы C. Bernard (1813–1878), определившие основные направления развития физиологии, исследования L. Pasteur (1822–1895) по бактериологии, создание R. Virchow (1821–1902) новой специальности в медицине – гистопатологии, концепция асептики и антисептики J. Lister (1827–1912), демонстрация в 1846 г. W.T.G. Morton (1819–1868) первой управляемой анестезии [2].

В этот же период зарождается новая медицинская специальность – отоларингология [3]. Большое значение в развитии этой дисциплины имело создание в 1858 г. первого ларингоскопа, попытки изготовления которого предпринимались более ста лет. Первым исследовал гортань испанец M. Garcia (1805–1906) – учитель пения, живший в Лондоне. С помощью зеркал он соорудил установку для осмотра гортани. Его технику для диагностики болезней гортани применил L. Turk из Вены. Профессор Будапештского университета физиолог J. Czermak (1828–1893), сделавший много приборов для ларингологии и офтальмологии, создал искусственное освещение, а также зеркало для осмотра гортани. Появился новый медицинский журнал «Ларингоскоп». Все это привело к формированию оториноларингологии как специальности.

Хирурги общего профиля не сразу приняли оториноларингологию как самостоятельную дисциплину. Ею заинтересовались лишь отдельные энтузиасты, одним из которых был M. Mackenzie (1837–1892). Он усовершенствовал гортанное зеркало, создал приборы для гортанной биопсии и достиг больших успехов в непрямой ларингоскопии [4]. M. Mackenzie основал первую в мире специализированную ларингологическую клинику. Он достиг высокого профессионализма в проведении ларингоскопии и манипуляций в гортани. M. Mackenzie мог с одной попытки удалить полипы гортани, что для того времени было верхом совершенства. В 1880 г. он первым применил анестезию гортани с использованием раствора кокаина. Вклад M. Mackenzie в становление оториноларингологии огромен. Совместно со своим коллегой R. Wolfenden он создал первый журнал, посвященный патологии лор-органов, – “Laryngology and Otology”.

С именем M. Mackenzie связана нашумевшая в свое время история: врачебная ошибка, приведшая к смерти наследника императора Германии принца Фридриха III [5]. Перескажем ее кратко, чтобы показать, какие сложные взаимоотношения были в тот период между врачами различных специальностей.

По просьбе канцлера Германии Бисмарка M. Mackenzie был приглашен для осмотра принца Фридриха III – cына и наследника императора Вильгельма I. До этого он лечился у высокопрофессиональных ларингологов E. von Bergman (1836–1907) и M. Gerhardt (1813–1902), которые подозревали у больного рак гортани. M. Mackenzie после осмотра принца и трижды проведенных ларингоскопий с биопсией этот диагноз отверг. Отметим, что биопсийный материал был осмотрен R. Virchow – знаменитым патологоанатомом, который установил диагноз «пахидермия гортани, подозрение на сифилис». Болезнь прогрессировала. В ходе очередного осмотра принца M. Mackenzie диагностировал рак гортани. Была предложена операция – удаление гортани, на которую не было получено согласия. Развился стеноз гортани, в связи с чем проведена трахеотомия. В послеоперационном периоде при смене трахеотомической трубки E. von Bergman, который проводил перевязку, не смог канулировать трахеостому. Насильно вставленная трахеотомическая трубка образовала ложный ход. Это вызвало медиастинит и пневмонию, приведшие к летальному исходу.

Смерть принца Фридриха III получила международную огласку, возник конфликт между медиками Германии и Англии. Впоследствии ошибки врачей при постановке диагноза «рак» обусловили появление канцерофобии.

Представленные сведения, полученные из большого числа документов, связанных с болезнью и смертью Фридриха III, указывают на то, что отрицательный результат биопсии расценивался в то время как доказательство отсутствия опухоли, тем более что во всех случаях материал исследовал знаменитый патологоанатом R. Virchow. Скорее всего, он не ошибся. Видимо, ему была дана ткань, не пораженная злокачественной опухолью. Этот пример подтверждает положение, что диагноз должен основываться на совокупной оценке клинических и гистологических данных.

Ученик M. Mackenzie F. Semon (1849–1921) также внес большой вклад в развитие оториноларингологии. Он подробно изучил иннервацию гортани и разработал операции на ней. Оториноларингология была отделена от общей хирургии и представлялась на международных конгрессах как самостоятельная дисциплина [4].

Становление отологии в медицине проходило более медленно и с большими трудностями. К началу XIX в. она не представляла собой самостоятельную дисциплину. Это можно объяснить тем, что ведущим отиатром в то время считался D. Kurtis, который не имел медицинского образования, но обладал организаторскими способностями, благодаря чему добился авторитета. Он основал первую больницу для лечения больных гнойными отитами, что принесло хорошие результаты. D. Kurtis разработал методику промывания ушей свинцовой водой. В 1837 г. он был приглашен на заседание Лондонского медицинского общества для прочтения лекции по ушным заболеваниям, где проявил полную медицинскую неграмотность. Его доклад оставил удручающее впечатление. На этой лекции присутствовал врач J. Toinbi (1815–1866). Под негативным впечатлением от выступления докладчика он во всеуслышание заявил, что займется данной дисциплиной, чтобы «вырвать» ее из рук невежды и авантюриста.

Благодаря аналитическому уму и большой работоспособности J. Toinbi достиг больших успехов. Он создал труды по анатомии, диагностике и лечению наружного и среднего уха. Следует отметить, что, прежде чем использовать разработанную методику в лечении больных, J. Toinbi апробировал ее на себе. Во время одного из таких экспериментов он погиб [4].

Учеником и помощником J. Toinbi был J. Hinton (1822–1875), который впервые в 1868 г. с успехом осуществил мастоидэктомию. Он разработал методы консервативного лечения ларингитов и отитов. Современником J. Toinbi был V. Vaild (1815–1876) – авторитетный в то время ларинголог. Он разработал новые операции на сосцевидном отростке, усовершенствовал методики миринготомии и катетеризациии слуховых труб [5]. Предложенный им хирургический метод лечения гнойного мастоидита (Вильдовский разрез) используется и сегодня. Он основал первую больницу для лечения болезней уха и глаз.

В те же годы A. Aerkli (1805–1869) усовершенствовал операции на ухе и гортани. Он создал искусственную барабанную перепонку. Его первые работы по проблемам мирингопластики были опубликованы в 1848 г. в журнале «Lancet». D. Aerkli пришел к выводу о целесообразности объединения исследований в области патологии гортани, уха и носа в единое научное направление. В 1845 г. он организовал первое учреждение по изучению болезней уха, горла и носа, которое существует в Англии до настоящего времени.

Одним из основоположников отиатрии был австрийский врач A. Politzer (1835–1920). Он окончил Йенский университет. В 1861 г. по его инициативе в Венском университете был введен курс отиатрии. В 1870 г. A. Politzer стал первым в мире профессором отиатрии. В 1873 г. он организовал в Вене специальную ушную клинику, которой руководил до конца своей жизни. Его основные работы были посвящены лечению холестеатомы, хронического катара среднего уха, отосклероза и др. A. Politzer разработал ряд внутриушных операций на слуховых косточках, а также предложил метод продувания ушей («политцеровское продувание») [6]. Он является автором уникального руководства по ушным болезням (1878) и первого труда по истории отоларингологии. A. Politzer создал школу отиатров. Этот врач пользовался большим авторитетом: он был изображен на австрийской почтовой марке 1985 г.

Также необходимо отметить огромный вклад, который внес в лечение больных с опухолями головы и шеи американец чилийского происхождения G.W. Crile (1864–1943). Он предложил и описал более 100 хирургических вмешательств в объеме радикальной шейной лимфодиссекции. Наибольшую популярность получило описанное им в 1906 г. одностороннее удаление лимфатических узлов шеи вместе с окружающей клетчаткой, кивательной мышцей, яремной веной, наружной сонной артерией, добавочным и подъязычным нервами, нижним полюсом околоушной слюнной железы и нижнечелюстной веткой лицевого нерва. Впоследствии эту операцию в ряде клиник стали называть его именем – операцией Крайля. Данный термин получил широкое распространение как в России, так и в странах – бывших республиках Советского Союза.

Развитие оториноларингологии в России

В России заболеваниями головы и шеи занимались талантливые врачи. Н.В. Склифосовский (1836–1904), врач-хирург, военный врач, доктор медицины, директор Императорского клинического института первым в мире провел половинную резекцию гортани. Большой вклад в развитие хирургии и оториноларингологии внес ученый и хирург Н.И. Пирогов (1810–1881). Он установил топографо-анатомические соотношения околоносовых пазух, подробно описал топографию скопления лимфоидной ткани в верхних дыхательных путях – кольцо Пирогова – Вальдейера. В книге Н.И. Пирогова «Начало общей военно-полевой хирургии» представлены советы по предупреждению стеноза трахеи и проведению трахеотомии. Полное удаление гортани – ларингэктомию – первым в России в 1875 г. провел хирург, доктор медицины, член военно-медицинского комитета П.Я. Мультановский (1839–1897). Затем такую операцию в 1877 г. выполнил В.С. Косинский, в 1877 г. и 1892 г. – М.А. Васильев.

Значимый вклад в развитие оториноларингологии внесли также основатели крупных отечественных клиник С.П. Боткин (1832–1889) и Г.А. Захарьин (1829–1897). Они придавали большое значение новым отраслям медицины и внедряли их в практику здравоохранения. Их ученик Н.П. Симановский (1854–1922) расширил хирургическую активность при заболеваниях уха и гортани и был признан основоположником отечественной оториноларингологии [7]. Можно назвать много врачей, популяризировавших новые медицинские дисциплины. Однако связанная с онкологией медицина стала внедряться в отечественную практику только в послевоенные годы прошлого столетия. Данная проблема была затронута в наших статьях, опубликованных ранее [8]. Хотя появился новый интересный материал, который мы включили в эту работу.

Одними из первых врачей, которые стали оперировать пациентов с онкологическими заболеваниями ЛОР-органов и обучать специалистов по ЛОР-онкологии, были заведующий кафедрой ЛОР-болезней Центрального института усовершенствования врачей (ныне – Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России) профессор И.И. Потапов [6] и его ученик В.С. Погосов [1].

Профессор, заслуженный деятель науки РСФСР И.И. Потапов внес большой вклад в развитие фониатрии, а также в разработку теоретических основ лечения профессиональных заболеваний гортани. Он внедрил новые методы исследования голосовой функции.

Профессор В.С. Погосов был выдающимся хирургом. Врачей, находившихся у него на вебинаре и приезжающих практически из всех республик Советского Союза, поражала разработанная им техника хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях лорорганов.

Отделения опухолей головы и шеи в СССР

Расширение объема операций у больных с опухолями головы и шеи легло в основу создания в будущем отделений опухолей головы и шеи. Первое такое отделение было организовано в 1965 г. в Москве в Онкологическом научном центре (ныне – Национальный медицинский онкологический центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России), куда стали поступать пациенты с данной патологией. Его возглавил профессор А.И. Пачес). В ходе наших встреч, проходивших на общесоюзных конференциях, и при личных контактах он рассказывал о том, как сложно было создать такое отделение.

В начале 60-х годов XX в. директор центра академик Академии медицинских наук СССР Н.Н. Блохин предложил А.И. Пачесу создать в СССР отделение опухолей головы и шеи. Велись обсуждения, где ее лучше организовать, в какой республике, где она бы легче и быстрее была принята и продемонстрировала свою необходимость. Как было сказано выше, уже существовали отделения по лор- и стоматологическим заболеваниям, в которых занимались лечением онкологических больных. Были запрошены министерства здравоохранения всех республик. Положительный ответ дал Минздрав Таджикской ССР.

Профессору А.И. Пачесу объяснили, почему выбор пал именно на него. Учитывались не только его профессионализм и организаторские способности, но и то, что он жил до Москвы в Средней Азии, имел контакты с местными жителями. Именно оттуда А.И. Пачес был призван на воинскую службу в годы Великой Отечественной войны. Александр Ильич дал положительный ответ. В 1964 г. под его руководством в Душанбе было создано отделение опухолей головы и шеи. Результаты работы А.И. Пачеса получили высокую оценку как у руководства республики, так и у коллег и пациентов. Была продемонстрирована целесообразность создания данного отделения. А.И. Пачес занимался подготовкой специалистов широкого профиля, которые могли одновременно курировать пациентов с онкологическими заболеваниями органов зрения, ротовой полости и челюстно-лицевой области, а также области шеи. Проработав в нем несколько лет и подготовив себе замену, профессор вернулся в Москву, а созданное им в Душанбе отделение функционирует по сей день [8].

В дальнейшем по предложению академика Н.Н. Блохина было решено создать аналогичные отделения сначала в Москве, а затем во всех республиках СССР. С учетом эффективности и востребованности таких отделений в Онкологическом научном центре организовали второе отделение опухолей головы и шеи, которое возглавил д.м.н., профессор, врач-онколог, ученый в области хирургии и онкологии и педагог, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки и техники РСФСР, коллега А.И. Пачеса Г.В. Фалилеев.

Впоследствии практически во всех столицах союзных республик СССР, а затем и в крупных городах были организованы отделения опухолей головы и шеи, которые функционируют по сей день. Время показало целесообразность их создания.

Как решались вопросы организации помощи больным с опухолями головы и шеи за рубежом в 50–60-е годы XX в., было известно мало из-за практического отсутствия контактов и скудности печатной информации. И только в начале 70-х годов, когда начали налаживаться тесные дружественные контакты с сотрудниками отделений опухолей головы и шеи стран Варшавского договора, ситуация прояснилась. В Онкологическом научном центре, в клиниках, возглавляемых профессорами А.И. Пачесом и Г.В. Фалилеевым, регулярно проходили совещания по наиболее важным проблемам, связанным с данной патологией. К работе привлекались практически все руководители отделений опухолей головы и шеи Советского Союза, которые встречали иностранных гостей и курировали их во время проведения конференций. Следует отметить, что зарубежные коллеги высоко оценивали данные встречи. Информация по диагностике и лечению больных с опухолями головы и шеи, которой обменивались специалисты СССР и зарубежных стран, была очень полезна. К сожалению, в настоящее время контакты с коллегами из других стран частично прекратились. Но есть надежда, что они возобновятся. Время покажет.

Заключение

Анализ данных литературы, выступлений врачей на различных научных конференциях и личный контакт со специалистами по опухолям головы и шеи России и стран – бывших республик СССР подтверждает необходимость существования отделений опухолей головы и шеи.