— Лариса Дмитриевна, нередко можно услышать, что сама реформа — перевод системы здравоохранения России на «страховые рельсы» — была ошибочной. Что, на ваш взгляд, не сработало?
— Не сработал самый главный страховой принцип — «принцип нуля»: денег должно быть собрано ровно столько, сколько нужно выплатить. Но этого не произошло, не удалось сбалансировать финансы с потребностями. К балансу и не стремились: сразу были объявлены безразмерные гарантии, а участие пациента в оплате, что сдерживало бы необоснованные затраты, не предполагалось. На это не хватило бы никаких денег. К сожалению, элемент необеспеченного популизма был положен в основу новой системы ОМС, и отчасти он сохраняется до сих пор.
В страховании есть два типа процессов, риски по которым управляются разными механизмами. Так называемый эксцедент убыточности, когда происходит много мелких страховых случаев, — это обычная в нашем понимании система потребления медицинской помощи. Здесь и профилактика, и формирование эффективных систем, повышающих доступ к лечению при раннем выявлении заболеваний. Рутинная страховая процедура с активным участием самого застрахованного. Второй тип страховых событий — эксцедент убытка, когда страхуемый риск редкий, но очень крупный. В применении к медицине — страховой случай, который от человека не зависит: серьезные травмы, врожденные патологии, орфанные заболевания. И тогда за счет множества участников страхования обеспечивается достойное финансирование помощи при таких случаях.
— А у нас все по одной схеме?
— Да. Но есть и другие проблемы, искажающие страховой принцип. Например, включение скорой помощи в ОМС. Она не может быть организована как рутинная страховая процедура. Мне кажется, система медицинского страхования должна разделиться на два компонента. Первый — социальное обеспечение, т. е. управление обычными и хорошо прогнозируемыми рисками возникновения потребности в помощи. Второй — социальное страхование от тяжелых заболеваний, возможно, с введением специального варианта долгосрочной накопительной страховки на случай возникновения онкологических, аутоиммунных заболеваний и т. д.
Сейчас ФОМС на основе накопившихся данных легко мог бы разработать модель системы социального обеспечения, которую полностью администрируют территориальные фонды, — и их вполне достаточно.
Система ОМС в существующем виде себя изжила. Цели, которые преследовались при ее создании, давно достигнуты, нужна совсем другая настройка и гибкость модели. Один мудрый человек мне сказал: «Мы создавали систему ОМС зимой, а сейчас настало лето. А мы в этой зимней шубе ходим до сих пор».
— Как формировались гарантии получения лекарств в системе ОМС?
— Когда в России создавалась система ОМС, главной целью было сохранить гарантии бесплатности, о качестве вообще речи не шло. Сразу было заложено право на бесплатные лекарства в стационаре и при оказании скорой помощи. Но в амбулаторном звене пациенты должны были покупать лекарства за свой счет. И тогда в 1994 году появилось постановление № 890. Потому что люди просто умирали из-за того, что у них не было денег на лекарства.
Постановление № 890 в самом первом варианте имело три приложения. Два касались гарантий бесплатного получения лекарств в соответствии с нозологиями и социальными категориями: так, до сих существует право на скидку в 50 % для пенсионеров и работающих инвалидов. Но было третье приложение, которое вскоре исчезло: для всех граждан предполагалась та же скидка на определенные категории лекарств по рецепту. Очевидно, что тогда это было неподъемной гарантией. Потом система менялась, появлялись новые льготные программы, но общее право на скидку для всего населения в амбулаторном звене так и не вернулось.
— Какова роль страховых медицинских организаций в ОМС?
— В первые годы существования системы ОМС было почти 600 страховых компаний, они заключали договоры с работодателями и органами власти в отношении каждого человека. Их задачей было контролировать платежи в системе и управлять обоснованностью трат. Страховщики конкурировали за качество. Но в 2010-е годы разрушилась договорная система, стало невозможно отследить, кто и за кого именно платит в страховые фонды. Кроме того, исчез элемент конкуренции, число страховщиков сократилось, появились жесткие нормативы финансирования, началась цифровизация.
Как мне представляется, функция страховых компаний должна из контрольной трансформироваться в ассистантскую. То есть они должны стать социальными помощниками для бесшовного получения гражданами помощи. Клинической, психологической, организационной — любой. Пока же граждане нечасто обращаются к представителю страховой. Несколько лет назад я посчитала в долях жалобы, которые приходят в страховые компании, в Росздравнадзор, в администрацию президента. Насколько я помню, на страховые приходится 0,1 % жалоб.
— Почему частные клиники не идут в ОМС?
— В регионах им не выгодно работать в системе ОМС: там низкий тариф. Когда формируется территориальная программа госгарантий, определенный объем нужно распределить между существующими государственными клиниками. Если что-то остается, оно пойдет к частным. Нужно перейти на так называемую референтную цену за услугу, одинаковую для всех, и на конкурсной основе с определенными гарантиями выбирать исполнителей. Сформировать единую систему оплаты медицинской помощи независимо от формы собственности. Не нужно бояться разгосударствления, если будут строгие критерии оценки результата.
— Самая главная проблема здравоохранения — мало денег. Это так?
— На мой взгляд, мы до конца не знаем, сколько денег в системе здравоохранения РФ. ВОЗ считает, что в два раза больше, чем мы показываем в официальной отчетности. Но система здравоохранения, подведомственная Минздраву, — не все, что у нас есть. Например, в Москве до десятка разных источников финансирования охраны здоровья — ведомственные и частные клиники, благотворительные фонды, частные платежи, ДМС, краудфандинг на лекарства, фонды клинических испытаний, корпоративные траты на оздоровление и профосмотры. Это помимо сети федеральных, муниципальных, региональных организаций. В регионах ситуация аналогична. Нужен реальный аудит всей системы.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)
Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
- кандидат биологических наук
13/09/2024, 14:05
