Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкодиагностика
22 декабря 2021
6425

Молекулярно-генетические исследования в рамках ОМС: реальность или будущее?

Автор: «Факультет медицинского права»
Молекулярно-генетические исследования в рамках ОМС: реальность или будущее?
Молекулярно-генетические исследования в онкологии – одна из основ диагностики и адекватного выбора тактики лечения. Однако на сегодняшний день они недоступны широкому кругу пациентов. Причин возникновения такой ситуации несколько: отсутствие указанных исследований в номенклатуре медуслуг и в стандартах медицинской помощи, недостаточная информация в клинических рекомендациях и другое. Данной проблеме будет посвящен цикл статей, охватывающих вопросы правового регулирования молекулярно-генетических исследований, возможности оказания такой услуги в рамках бесплатной медицинской помощи, а также проблемы, возникающие в процессе оказания услуги или после нее, в том числе вопросы выдачи биологического материала пациентам и оплаты повторных молекулярно-генетических исследований и биопсий. В рамках настоящей статьи расскажем о перспективах внедрения молекулярно-генетических исследований в программу ОМС.

МГИ и закон: правовое регулирование

Проведение молекулярно-генетических исследований (МГИ) на наличие мутаций в определенных генах предусмотрено Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (далее – Номенклатура № 804н).

Напомним, что, по мнению Минздрава, Номенклатура № 804н содержит обобщенные наименования медицинских услуг, а перечень услуг не является исчерпывающим.

Соответственно, отсутствие в ней какой-либо медицинской услуги не отменяет возможность ее оказания и не свидетельствует о ее нахождении вне правового поля (письмо Минздрава России от 04.07.2018 № 17-2/10/2-4323).

К примеру, не все методы МГИ нашли отражение в Номенклатуре № 804н: в частности, отсутствует упоминание о современном диагностическом методе высокопроизводительного секвенирования NGS.

На практике такие медуслуги могут быть урегулированы также региональными законами и включены в территориальную программу ОМС (например, Тарифные соглашения г. Москвы, ХМАО содержат тарифы на проведение МГИ мутаций в гене BRCA1/BRCA2 с применением метода NGS).

Проблемы законодательства при внедрении МГИ в программу ОМС

Действующее законодательство, по сути, не позволяет в рамках базовой программы ОМС оказывать услуги, не вошедшие в Номенклатуру № 804н.

Те же требования установлены и для клинических рекомендаций: при их разработке должны быть указаны медицинские услуги, предусмотренные Номенклатурой № 804н (приложения №№ 1 и 3 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций…» (далее – приказ № 103н)).

ВАЖНО: при разработке клинических рекомендаций данное требование приказа № 103н соблюдается не слишком строго. Так, в Номенклатуре № 804н отсутствует медицинская услуга по определению мутаций в гене PIK3CA, которая входит в клинические рекомендации «Рак молочной железы» и показана пациентам с метастатическим гормонозависимым HER2-отрицательным раком молочной железы.

Возможность указания в клинических рекомендациях услуг, отсутствующих в Номенклатуре № 804н, подтверждается также позицией ЦЭККМП Минздрава России. Согласно размещенному на сайте центра документу «Часто задаваемые вопросы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций» при отсутствии отдельных медицинских вмешательств в Номенклатуре № 804н (например, если медицинское вмешательство не имеет самостоятельного законченного значения) возможно его указание в подходящей для рабочей группы формулировке в соответствии с принципами классификации и кодирования, заложенными Номенклатурой № 804н

Таким образом, решение проблемы по внедрению МГИ в программу ОМС заключается, в первую очередь, в расширении спектра услуг по выполнению МГИ в Номенклатуре № 804н, в том числе с конкретизацией методов. Это позволит обоснованно включать такие услуги и в стандарты медицинской помощи, и в клинические рекомендации.

Еще одной проблемой внедрения массового использования МГИ является необходимость государственной регистрации медицинских изделий, которые применяются при исследованиях.

Согласно позиции руководителя ЦЭККМП Минздрава России В.В. Омельяновского медицинские услуги смогут попасть в стандарт медпомощи и тарифы системы ОМС только при соблюдении указанного выше условия. Полагаем, что данный подход будет меняться, поскольку он не учитывает освобождение от регистрации LDT-тестов (подробнее в статье «Диагностические решения IVD, LDT, RUO: правовой статус и сфера применения»).

Также отметим, что для широкого использования МГИ не требуется разработка отдельных клинических рекомендаций, так как согласно приказу № 103н клинические рекомендации разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям, в то время как МГИ является диагностическим исследованием. Помимо этого, крайне сложно отразить в одном документе нозологическую специфику МГИ. Показания к исследованиям, их объем, вид исследования, а также метод (например, ПЦР или NGS), включается в клинические рекомендации по диагностике и лечению конкретного онкозаболевания.

Правила проведения МГИ

В мае 2021 года Минздравом России был издан приказ, утверждающий Правила проведения лабораторных исследований (приказ от 18.05.2021 № 464н). Проведение МГИ с 1 сентября 2021 года осуществляется в полном соответствии с указанными правилами.

На наш взгляд, такой подход к регулированию МГИ категорически неверен, поскольку Правила не учитывают специфику указанных исследований. Решением проблемы, по нашему мнению, может стать принятие отдельного приложения к Правилам проведения лабораторных исследований, отражающего особенности МГИ.

Отметим также, что Правила проведения лабораторных исследований не положены в основу организации оказания медицинской помощи.

При этом в новом, вступившем в силу с 1 сентября 2021 года постановлении Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности…» соблюдение правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований отнесено к лицензионным требованиям.

Итоги: как внедрить МГИ в практическую онкологию

Рассмотрим проблему внедрения методов молекулярной генетики в российскую медицинскую практику на примере МГИ методом высокопроизводительного секвенирования (NGS).

Как указывалось ранее, основным барьером является отсутствие регулирования соответствующих медицинских услуг в нормативных актах (отсутствие в Номенклатуре № 804н и в стандартах медицинской помощи, отдельные упоминания в клинических рекомендациях). Внедрение в рутинную онкологическую практику NGS возможно в том случае, если соответствующие изменения будут внесены в клинические рекомендации.

Другой проблемой включения МГИ методом NGS в стандарты медицинской помощи является их высокая стоимость (проведение NGS является более дорогостоящей медицинской услугой, чем, например, проведение исследований методом ПЦР).

Также невозможно игнорировать и положения программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (на 2021 год утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299). Программой устанавливается средний норматив объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо для МГИ в размере 0,001184. При этом средний норматив финансовых затрат на МГИ определен в размере 9879,9 рублей. Субъекты Российской Федерации вправе корректировать их размеры. Исходя из указанных нормативов рассчитывается количество запланированных тестов в регионе, а также сумма на их финансирование. Практика же показывает, что не во всех регионах готовы к большим объемам тестирования.

Приказ № 53н регламентирует, что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций. Однако степень учета клинических рекомендаций при разработке стандартов не определена законом, в связи с чем неясно, все ли исследования, упоминающиеся в клинических рекомендациях, должны включаться в стандарты.

В связи с этим нельзя ожидать, что МГИ методом NGS будут повсеместно включаться в стандарты медицинской помощи. Вхождение их в стандарты медпомощи будет означать, что регулятор определенным образом гарантирует возможность оказания такой услуги всем пациентам, имеющим соответствующие показания.

Отдельно подчеркнем, что для включения МГИ в стандарты медицинской помощи и тарифы системы ОМС необходимо, чтобы эти МГИ предполагали использование зарегистрированных медицинских изделий. В противном случае невозможно рассчитать стоимость выполнения услуги.

В следующей статье расскажем о правовом регулировании применения диагностических решений IVD, LDT, RUO на примере законодательства США и России.

telegram protivrakaru

Однако в Номенклатуре № 804н нет единого подхода к обозначению услуг МГИ.

В ряде случаев описание МГИ содержит указание на метод исследования (биоматериал при этом конкретизирован не везде):

  • молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР;
  • молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NPM1 методом секвенирования;
  • молекулярно-генетическое исследование транслокации t(15;17) в биопсийном (операционном) материале методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH).

В других описаниях МГИ конкретизируется только исследуемый материал без указания на метод исследования:

  • молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови;
  • молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале;
  • молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи (ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В свою очередь, стандарт медицинской помощи включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в Номенклатуру № 804н (согласно приказу Минздрава России от 08.02.2018 № 53н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» (далее – приказ № 53н)).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает, что медицинская помощь организуется и оказывается:

  • в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи;
  • в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;
  • на основе клинических рекомендаций;
  • с учетом стандартов медицинской помощи.

В настоящий момент в отдельных клинических рекомендациях только начинают появляться упоминания о наиболее передовых методах расшифровки геномной последовательности – NGS. Так, в соответствии с клиническими рекомендациями «Рак молочной железы» пациенток, имеющих факторы риска развития этого заболевания в личном или семейном анамнезе, у которых не выявлены наиболее распространенные наследственные мутации, следует направлять на расширенное исследование на наличие герминальных и/или соматических мутаций с использованием метода NGS.

Расчетное плановое количество МГИ в соответствии с федеральной программой госгарантий составляет 172 864 тестов (при условии 146 млн застрахованных в системе ОМС).

В регионах расчетное плановое количество МГИ выглядит так:

  • в Республике Коми – 19 тестов на 840 168 застрахованных;
  • в Еврейской автономной области – 192 теста на 161 822 застрахованных;
  • в Магаданской области – 162 теста на 137 249 застрахованных;
  • в Москве – 13 162 теста на 12 535 385 застрахованных.

Количество застрахованных лиц указано в соответствии с данными на официальном сайте Федерального фонда ОМС.

Продолжаются дискуссии о соотношении содержания клинических рекомендаций и содержания соответствующих им стандартов. Так, генеральный директор ЦЭККМП Минздрава России В.В. Омельяновский высказал мнение, что стандарт медицинской помощи – это объем средств, необходимый для оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, стандарт отражает «идеальные представления» профессионального медицинского сообщества о ведении пациента.

В то же время, как указывалось ранее, отсутствие медицинской услуги по проведению МГИ методом NGS в Номенклатуре № 804н, соответствующих стандартах медпомощи не стало препятствием для включения МГИ на наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 методом NGS в Тарифные соглашения Москвы и ХМАО. Поэтому гипотетически даже в случае отсутствия услуги в федеральных нормативных документах ее включение в региональные тарифы на оплату медицинской помощи не исключается, хотя и маловероятно на практике.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все