Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкодиагностика
21 июня 2024
324

Онконастороженность: практика регионов по раннему выявлению ЗНО

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник

Онконастороженность: практика регионов по раннему выявлению ЗНО

Оценить риск, заподозрить, а затем диагностировать любое заболевание на ранней стадии — важнейшая задача учреждений здравоохранения. Для ее решения на федеральном уровне созданы регуляторные и организационные механизмы. Издание «ЭХО онкологии» изучило, как они работают или не работают в регионах Российской Федерации применительно к злокачественным новообразованиям.

Журналисты вестника «ЭХО онкологии» проанализировали программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» регионов Центрального федерального округа. Рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья направила запросы руководителям министерств и департаментов здравоохранения этих регионов, чтобы уточнить объемы мероприятий скрининга и методов исследований, и предоставила в наше распоряжение ответы.

В первом номере журнала «ЭХО онкологии» и на сайте фонда «Вместе против рака» мы пригласили всех желающих специалистов принять участие в опросе на тему «Выявление злокачественных новообразований в медучреждениях страны». Мы получили ответы почти из всех регионов страны.

Данные материалы использованы при подготовке статьи.

Что первично

Региональные программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) — документы стратегического планирования: они определяют работу регионов по снижению смертности от новообразований на период реализации федерального проекта. Региональные программы должны составляться и актуализироваться в соответствии с требованиями, разработанными Минздравом России. Требования определяют формат и содержание программ.

Один из ключевых показателей федерального проекта и региональных программ — увеличение доли злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях. Главные инструменты — профилактика и система раннего выявления ЗНО. Это прерогатива первичного звена: терапевтов и педиатров, в том числе участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических подразделений и медработников фельдшерско-акушерских пунктов.

Не всем регионам удалось достичь заданных показателей. Основные причины — кадровый дефицит медицинских специалистов в первичном звене и недостаточная оснащенность диагностическим оборудованием.

Региональные программы БОЗ Воронежской, Ивановской, Курской, Липецкой, Орловской, Смоленской, Тамбовской и Ярославской областей указывают на прямую причинно-следственную связь между отсутствием необходимых специалистов и низкими показателями раннего выявления онкопатологий.

 

Онконастороженность: практика регионов по раннему выявлению ЗНО

Как показал наш опрос, на выявляемости негативно сказывается не столько дефицит кадров, сколько слабая мотивированность медиков первичного звена. Один из ответов: «Кадры есть, компетенций у этих “кадров” нет, так как нет заинтересованности в результате, нет персональной ответственности за результат на всех уровнях». В целом респонденты считают, что организацию работы первичного звена едва ли можно назвать успешной. Такого мнения придерживается 72 % участников опроса.

Онконастороженность: практика регионов по раннему выявлению ЗНО

Профилактика для галочки?

Приказом Минздрава от 27.04.2021 № 404н (далее – приказ № 404н) утвержден порядок проведения диспансеризации и профилактических медосмотров. Согласно приказу все медицинские мероприятия в его рамках направлены в том числе на профилактику и раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития. Насколько эффективны эти мероприятия в отношении онкозаболеваний?

Направленные на раннее выявление онкологических заболеваний скрининги и методы исследований в приказе № 404н

Скрининги в рамках профилактического медосмотра
или первого этапа диспансеризации

Исследования в рамках второго этапа диспансеризации

для лиц с подозрением на заболевание

· скрининг на выявление ЗНО шейки матки;

· скрининг на выявление ЗНО молочных желез;

· скрининг на выявление ЗНО предстательной железы;

· скрининг на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки;

· осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;

· скрининг на выявление ЗНО пищевода, желудка и двенадца-типерстной кишки

· исследования на выявление ЗНО легкого (рентгенография легких или компьютерная томография легких);

· исследования на выявление ЗНО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия);

· исследования на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки (ректороманоскопия; колоноскопия);

· исследование на выявление злокачественных новообразо-ваний кожи и (или) слизистых оболочек: осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия)

Сопоставим цифры. В 2020 году диспансеризацию и профосмотры прошли 38,6 млн россиян, в 2021 году — уже 50,6 млн (данные Минздрава). Прирост — 31 %. Но выявляемость онкозаболеваний выросла всего на 2,6 %, на ранней стадии — на 2,5 % (расчет по данным Росстата).

Основная причина низкой выявляемости на профилактическом этапе, по мнению врачей, — их высокая загруженность. Цитируем ответ одного из респондентов: «Им бы с рутинной нагрузкой справиться. Болеющие люди на прием попасть не могут. А профилактика, факторы риска, онконастороженность и раннее выявление — по остаточному принципу».

Скрининги бессимптомные и бессистемные

Следует отличать скрининг от ранней диагностики. В кратком руководстве по программам скрининга, разработанном ВОЗ, указано, что эта процедура представляет собой тестирование «бессимптомного» населения, тогда как ранняя диагностика предназначена для максимально раннего выявления патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами. Таким образом, задача скрининга — найти лиц с более высоким риском заболевания.

Но почему механизм не работает?

Требования Минздрава к региональным программам БОЗ указывают на то, что раннее выявление ЗНО при профилактических медосмотрах и диспансеризации должно осуществляться по каждому скрининговому методу, содержащемуся в приказе № 404н. В официальных ответах на запросы рабочей группы минздравы регионов сообщили, что объем скринингов соответствует установленному приказом.

Но, как показал анализ региональных программ, некоторые из них не содержат полного описания скрининговых мероприятий.

Порой информация есть, но она разбросана по разным разделам программы (в выводах, плане на будущий период, отчетах и т. д.), хотя в соответствии с рекомендациями Минздрава должна быть собрана в п. 1.4. Это можно трактовать либо как невыполнение требований Минздрава, либо как нежелание привлекать внимание к реальному положению дел.

С другой стороны, субъекты Федерации могут включать в свои программы дополнительные виды скрининга (например, аутофлуоресцентная стоматоскопия в программах Белгородской, Воронежской, Рязанской, Тульской областей), а также уточнять организационные или технологические процессы. В частности, это может быть детализация маршрутизации, введение дополнительных мер контроля, описание методов и интервалов применения скрининга и прочее.

Так, в Калужской области утверждены региональные программы по раннему выявлению рака молочной железы, рака шейки матки и колоректального рака. Программы содержат конкретные и более детальные требования к организации проведения скрининговых мероприятий, нормативы минимальной численности населения, подлежащего скрининговым исследованиям в конкретных медицинских организациях, алгоритмы углубленных обследований, требования о дополнительных видах контроля и отчетности.

В Воронежской области в соответствии с приказом областного департамента здравоохранения реализуется региональный проект «Скрининг колоректального рака в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Но даже доказанная эффективность скрининга — не гарантия его масштабного применения. Принимая во внимание эффективность того или иного вида скрининга, регионы вынуждены учитывать его экономическую обоснованность в совокупности с онкологической ситуацией по конкретным локализациям.

Огласите весь список

Перечень скринингов и исследований в приказе № 404н минимален. Ряд экспертов считает, что этого достаточно.

«Объем мероприятий, регламентированный приказом Минздрава № 404н и реализуемый в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, соответствует целям достижения раннего выявления. Статистика онкологических служб показывает, что данные мероприятия являются эффективными и охватывают все основные локализации», — говорит главный внештатный онколог минздрава Нижегородской области, главный врач Нижегородского областного клинического онкодиспансера д.м.н. Сергей Гамаюнов.

Не все врачи, принявшие участие в нашем опросе, с этим согласны. 60 % респондентов отмечают, что необходимо добавить несколько других обследований в уже существующий перечень, а 22 % призывают кардинально его изменить. Видимо, изменить надо и практику: 63 % респондентов отметили, что пациентам не проводятся мероприятия в полном объеме — и эта проблема характерна для всех регионов.

Онконастороженность: практика регионов по раннему выявлению ЗНО

Зато почти полное единодушие специалисты высказывают в отношении расширения возрастных рамок, определенных приказом № 404н в качестве основания для скрининга на медосмотрах и при дальнейшем наблюдении.

Возрастные периоды определены с учетом сложившегося пика заболеваемости в той или иной группе. Однако с течением времени происходит смещение пиков, и существует вероятность того, что при снижении возрастного порога число впервые выявленных случаев вырастет. В сентябре 2023 года британский научный журнал BMJ Oncology опубликовал исследование, которое показало, что с 1991 по 2019 год заболеваемость раком в возрастной группе до 50 лет выросла на 79,1 %, смертность — на 27,7 %.

Медики особенно настаивают на необходимости сдвинуть возрастные рамки скринингов для выявления ЗНО предстательной железы и желудочно-кишечного тракта.

Неуловимые ЗНО

Но есть опухоли таких локализаций, которые редко удается увидеть на ранней стадии в режиме профилактики, даже безупречно следуя требованиям Минздрава и строго исполняя «скрининговые обязанности».

Многие региональные программы отмечают высокий уровень запущенности ЗНО ротовой полости. Так, в Белгородской области наиболее высокий процент общего числа запущенных случаев на протяжении 10 лет сохраняется при ЗНО полости рта — до 77,8 %. В Брянской области в 2022 году этот показатель вырос. В Тамбовской области снижается выявляемость на ранних стадиях ЗНО таких локализаций, как губа, полость рта, глотка: 70 % — в 2014 году и 57,3 % — в 2022 году.

Главные внештатные специалисты по онкологии различных регионов сходятся во мнении, что при любом обращении граждан за стоматологической помощью или же всем пациентам, впервые в календарном году обратившимся в «свою» поликлинику, целесообразно выполнять аутофлуоресцентную стоматоскопию.

«Внедрение программы аутофлуоресцентной стоматоскопии в первичном звене позволит осуществить раннюю диагностику ЗНО полости рта и сократить количество случаев, выявленных на поздних стадиях, — говорит главный врач Самарского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный онколог минздрава Самарской области Андрей Орлов — С учетом экономической целесообразности данное исследование может проводиться в рамках углубленной диспансеризации, на территории центров амбулаторной онкологической помощи».

В Тульской области для проведения такой диагностики приобретены аппараты во все смотровые кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские здравпункты и стоматологические кабинеты, а также во все филиалы областной стоматологической поликлиники. Это приносит результат. Показатель запущенности визуальных локализаций опухоли (III и IV стадии) при ЗНО полости рта за 10 лет немного снизился — с 74,8 до 69,7 %.

В приказе № 404н в качестве мероприятия скрининга или метода исследований, направленного на раннее выявление онкозаболевания, флюорография не значится. Цель флюорографии на первичном этапе — выявление туберкулеза и ряда других заболеваний, но не онкопатологии. Между тем часть региональных программ БОЗ содержит упоминание флюорографического обследования органов грудной клетки именно как скрининга для выявления ЗНО легкого.

Статистика из областей, где программы предусматривают флюорографическое исследование в качестве онкоскрининга рака легкого, подтверждает правоту Минздрава. Так, в Воронежской области показатель выявления ЗНО легкого, трахеи и бронхов на поздней стадии на протяжении 10 лет растет: 35,6 % — в 2013 году, 38,2 % — в 2022 году. В Белгородской области: 34 % — в 2013-м, 36,4% — в 2022-м. А в Ярославской области, где программа БОЗ не причисляет флюорографию к онкоскринингам, показатель запущенности, наоборот, снизился: 48,7 % — в 2012 году и 46,12% — в 2020 году. В абсолютных значениях картина выглядит так. В Смоленской области флюорография значится в списке скрининговых мероприятий для выявления рака легкого. В 2022 году здесь провели 99 965 флюорографических исследований с диагностической целью и 346 657 — с профилактической. ЗНО подтверждено у 52 человек.

Большинство специалистов скептически оценивают эффективность этого метода в качестве скрининга для выявления ЗНО легкого. Многие эксперты настаивают на том, что единственным эффективным методом является компьютерная томография органов грудной клетки.

«Согласно исследованиям по скринингу рака легкого компьютерная томография является единственным эффективным методом и позволяет снизить смертность от этого заболевания на 20 %, — утверждает главный внештатный онколог минздрава Красноярского края, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии Красноярского госмедуниверситета Руслан Зуков. — Благодаря тому, что при КТ видны очаговые новообразования вдвое меньшего размера, чем при флюорографии и рентгенографии, КТ позволяет диагностировать в 3–4 раза больше очагов ЗНО».

У идеи применения КТ в целях раннего выявления ЗНО легкого есть и противники. Они апеллируют к периоду пандемии COVID-19, когда вопреки ожиданиям массовое проведение этого исследования не повысило выявляемость этого ЗНО. К тому же компьютерная томография в рамках всеобщей диспансеризации обойдется чересчур дорого.

Исследования легких с помощью КТ целесообразно для уточняющей диагностики, когда уже имеется подозрение на заболевание — что и предусмотрено приказом № 404н. А при буквальном толковании его положений получается, что ЗНО легкого на профилактических медосмотрах и первом этапе диспансеризации никто не ищет. Эффективного скрининга, позволяющего это делать, в настоящее время нет.

Но поскольку выявлять рак легкого надо, то для этих целей регионы приспособили флюорографию как наименее затратное исследование, которое может дать хоть какой-то результат по части ЗНО, хотя ориентировано оно на иные заболевания. Если попутно выявится еще и опухоль — хорошо. Если нет — ничего страшного, не для того проводили.

Предлагаем Минздраву России:

  • внести поправки в содержание требований к региональным программам БОЗ и установить правовой статус требований к данным программам как обязательным к применению (а не рекомендаций) при актуализации программ;
  • пересмотреть установленный приказом № 404н перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний;
  • разработать дополнительные алгоритмы углубленных обследований, более четкие требования к контролю исполнения программ, иных регламентов действия врачебного персонала.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)

telegram protivrakaru

В рамках реализации региональных программ «Борьба с онкологическими заболеваниями» минздравы субъектов Федерации издают приказы, регламентирующие порядки оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в данных регионах. Такие порядки учитывают различные экономические, социальные, географические и медицинские факторы и направлены на сокращение сроков обследования пациентов, совершенствование маршрутизации, оптимизацию практики раннего выявления онкопатологий и организацию дополнительных видов контроля онкологических служб.

Аутофлуоресцентная стоматоскопия – оптический метод визуализации патологических изменений слизистой оболочки полости рта, связанные с наличием воспалительных, предраковых процессов, а также онкологических заболеваний.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все