Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
27 октября 2022
845

Правовые коллизии в онкологической практике: взгляд клинициста

Автор: Газета «Онкология Сегодня»
Правовые коллизии в онкологической практике: взгляд клинициста

Клинические рекомендации (КР) – один из главных источников информации в повседневной работе онколога. Изменения в законодательстве недавно повысили значение таких документов, определив их в качестве основы для оказания медицинской помощи (МП). Новый статус клинических рекомендаций обуславливает необходимость их рассмотрения с финансовой, правовой и регуляторной точек зрения. Это важно как для практических врачей, так и для организаторов здравоохранения. В беседе с журналистом газеты «Онкология Сегодня» Николай Викторович Кислов обсудил различные юридические проблемы, касающиеся работы практического онколога с КР, а также другие нерешенные правовые вопросы при лечении больных данного профиля.

– На различных форумах вы часто выступаете с докладами по теме правового регулирования медицинской помощи в онкологии. Какие проблемы стоят наиболее остро?

– Можно начать с хорошо известной проблемы терапии таблетированными противоопухолевыми препаратами. Существующее положение вещей не позволяет лечить больных такими препаратами амбулаторно в рамках ОМС. Их можно использовать только в условиях дневного стационара, что требует соблюдения ряда неудобных формальностей – в частности, ежедневной явки в соответствующий стационар независимо от удаленности места проживания человека. Это не имеет ни малейшего смысла с клинической точки зрения. Многие учреждения идут навстречу пациентам, позволяя посещать врача дневного стационара в рамках цикла терапии раз в 7–10 дней и тем самым нарушая данные требования. Формально препятствует введению «амбулаторного тарифа» в ОМС то обстоятельство, что статьей 34 Федерального закона №323-ФЗ регламентировано оказание специализированной помощи только условиями стационара – обычного или дневного, хотя de facto такую помощь оказывают и в условиях поликлиники. Пациенты получают там таблетированные противоопухолевые препараты в рамках льготного лекарственного обеспечения. Данная проблема стоит на повестке дня не первый год, но не решается.

– А есть ли надежда, что она будет решена?

– Не знаю, насколько трудно законодателям добавить одну строчку в статью о специализированной помощи, регламентирующую ее оказание в амбулаторных условиях, что позволило бы осуществить дальнейшие действия по разработке «амбулаторного тарифа» ОМС. Мнение профессионального сообщества о необходимости данных изменений однозначное.

– Что скажете о действующих в сфере онкологической помощи давно устаревших, но все еще не отмененных стандартах 2012 года, и о тех стандартах, которые сейчас готовятся к утверждению Минздравом?

Стандарты являются нормативно-правовыми актами, которые используются контролирующими органами при проведении разных проверок. Основное внимание при их проведении уделяется контролю за выполнением лечебных и диагностических процедур, ряд из которых, мягко говоря, больному не нужны. Ведь большинство стандартов в онкологии утверждено 10 лет назад, а время не стоит на месте. Поэтому их наполнение сегодня вызывает вопросы. Например, зачем пациенту с IV стадией рака легкого (РЛ) при обследовании в рамках диспансерного наблюдения (приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. №1081н) необходима бронхоскопия при уже верифицированном ранее диагнозе? Сейчас активно выпускаются новые «онкологические стандарты». Их отличает минимальный перечень процедур, обязательных к исполнению. Сотрудники ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» МЗ РФ неоднократно демонстрировали нам схему, в соответствии с которой новые стандарты формируются на основании КР, являя собой так называемые «медико-экономические стандарты», на основании которых, в свою очередь, формируется программа госгарантий и клинико-статистические группы оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Но и в этих новых и, казалось бы, более совершенных стандартах, на мой взгляд, уже есть некоторые несоответствия.

Например, клинические рекомендации Ассоциации онкологов России по лечению метастатического рака почки (мРП) уже не один год содержат однозначное требование проводить терапию первой линии пациентам высокого и промежуточного риска с использованием комбинации ипилимумаба и ниволумаба или комбинации иммуноонкологических препаратов и ингибиторов тирозинкиназы. По статистике, таких пациентов среди больных мРП примерно 80%.

Если анализировать соответствующий стандарт (приказ Минздрава РФ от 14 ноября 2020 г. №1243н – отменен 21 марта 2022 г.), то такая терапия запланирована всего для 40% пациентов. Новый стандарт при раке паренхимы почки (приказ Минздрава РФ от 21 марта 2022 г. №182н) не выделяет отдельно пациентов с мРП, что при практически такой же частоте предоставления указанных выше лекарственных препаратов позволяет надеяться на лучший прогноз в плане обеспечения пациентов адекватной терапией. Хотелось бы увидеть эти изменения на практике.

– В чем достоинства и недостатки российских онкологических КР?

– Честно говоря, мне нравятся наши клинические рекомендации тем, что авторам удалось осуществить основную, на мой взгляд, идею создания материала, который мог бы являться «настольной книгой онколога». Действительно, современные КР в онкологии закрывают подавляющее большинство потребностей в информации практикующего онколога. Они своевременно обновляются. В результате до докторов без задержек доносится самая свежая и актуальная информация об эффективных методах диагностики и лечения.

Но придание таким рекомендациям Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. №489-ФЗ статуса нормативно-правового акта (хотя, по мнению юристов, их структура не соответствует таковому) превратило их правоприменение в одну большую юридическую коллизию. Обязательные к исполнению КР для 100% пациентов стало невозможно реализовать по экономическим и организационным причинам.

В новоприобретенном статусе плюсы рекомендаций стали их минусами. Указание на преимущество одного препарата перед другим, например осимертиниба над гефитинибом и эрлотинибом в первой линии терапии метастатического EGFR+ РЛ, ставит под сомнение возможность применения менее эффективного препарата для конкретного пациента с точки зрения выбора наилучшего метода лечения.

То же самое касается указаний в КР на «невозможность» чего-либо. Для примера: «Рекомендуется пациентам с транслокацией ALK при прогрессировании на фоне терапии кризотинибом вторая линия терапии церитинибом или алектинибом. При невозможности своевременного назначения ALK-ингибиторов 2-го поколения – показана химиотерапия». По нашему мнению, сегодня у лечебного учреждения отсутствует легитимное определение невозможности проведения какого-либо лекарственного лечения конкретного пациента, не связанной с медицинскими противопоказаниями. От потенциальных проблем регуляторного характера стоило бы уйти с помощью простого указания на наличие возможности проводить химиотерапию в данной клинической ситуации.

В КР есть и другие спорные формулировки, например «отсутствие достаточных материальных ресурсов»: у учреждения нет легитимных способов доказать «отсутствие ресурсов» при рассмотрении лечения отдельного пациента. Даже если задаться целью выполнить КР для отдельного пациента, достаточно обратиться к разделу «Реабилитация» рекомендаций по раку яичников (РЯ). Он содержит такое количество инструментальных и неинструментальных методов, которые нужно сочетать с химиотерапией у пациентки, что даже чисто теоретически представить их выполнение не представляется возможным.

Трактовка неоднозначных формулировок КР сотрудниками страховой медицинской организации или контролирующих органов, не являющимися онкологами, может затруднять объективную оценку качества оказанной помощи и привести к так называемому экспертному произволу.

– Расскажите, пожалуйста на примере онкологических ЛПУ Ярославской области о финансовых последствиях серьезных расхождений между КР, стандартами и нормативами ОМС.

– Главная проблема здесь, по-моему, заключается в несоответствии правильных с точки зрения клинической эффективности КР и финансовых возможностей системы здравоохранения. Для исполнения существующих рекомендаций, особенно регионам с высокой онкологической заболеваемостью, таким как Ярославская область, нужно в 4 раза больше средств, чем сейчас. Например, по моим подсчетам, только для лечения пациентов с метастатическим HER2+ раком молочной железы в регионе в год нужно использовать половину доходной части плана финансово-хозяйственной деятельности нашего учреждения при условии лечения пациентов в дневном стационаре.

– Почему же онкологические ЛПУ оказываются в столь плачевном положении при работе в системе ОМС?

– На медицинское учреждение фактически возложена обязанность ликвидации несоответствия КР объемным и финансовым нормативам системы ОМС. Наличие льготного лекарственного обеспечения ситуацию не выравнивает. С одной стороны, по отношению к пациенту учреждение обязано сделать все в «лучшем виде». С другой – при превышении согласованных объемов или стоимости оказанной помощи страховая медицинская организация имеет право не оплачивать эти «сверхрасходы». Факт оказания пациенту медицинской помощи никого не волнует. На мой взгляд, от коллапса систему здравоохранения сейчас предохраняет низкий уровень осведомленности пациентов о том, «как должно быть».

– Выгодно ли страховым компаниям оказание качественной медпомощи?

– Принято считать, что страховые медицинские организации являются одним из основных регуляторов качества оказанной помощи и стоят на страже интересов пациента. У любого специалиста лечебного учреждения, в обязанности которого входит взаимодействие с экспертами страховых компаний, есть множество историй на тему подобного взаимодействия, далеко не всегда позитивных. В основном «повышение качества» лечения в результате такого взаимодействия идет по пути улучшения оформления медицинской документации. Доля собственных средств страховых медицинских организаций (СМО), которую они получают в результате неоплат и штрафов по результатам проводимых ими экспертиз, законодательно закреплена (статья 28 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ). Система финансовых санкций со стороны СМО по отношению к лечебным учреждениям выстроена так, что за тот или иной дефект снимается (не оплачивается) определенный процент от тарифа. В структуре тарифа ОМС в онкологии большую часть занимает стоимость лекарственного препарата, особенно в дорогих клинико-статистических группах заболеваний. Почему за один и тот же дефект в медицинской документации, не повлиявший на результат лечения пациента (код нарушения – 3.2.1), в одном случае снимается тысяча рублей, а в другом 50 тысяч – непонятно. Выводы делайте сами.

– Приведите, пожалуйста, примеры судебных разбирательств, когда онкологические пациенты утверждали, что их лечили не по КР. Чем обычно заканчиваются такие тяжбы?

– Я не владею полной картиной судебной практики. Но из случаев тех разбирательств, где отсутствовали явные дефекты лечения, в которых мне приходилось участвовать как представителю лечебного учреждения, у меня сложилось впечатление, что суду удобно вынести «промежуточное решение». В результате признаются некоторые нарушения со стороны медицинской организации, но материальные требования пациента или его родственников удовлетворяются в минимальном размере. При такой ситуации ни одной из сторон невыгодно обращаться в суды высших инстанций.

– А вы какое решение вынесли бы на месте судьи?

– Говорят, что есть три призвания: лечить, учить и судить. У меня – первое. Поэтому не могу ответить на этот вопрос – не знаю.

– Лично вам в работе онколога что сильнее всего мешает из затронутых нами правовых проблем?

– Работа в условиях постоянной нехватки ресурсов и разница между декларируемым и реальным. Это постоянно ощущается на всех уровнях: и у онколога на приеме в поликлинике, и у регионального министра. Создается впечатление, что решение задачи рационального распределения имеющихся ресурсов в таких условиях происходит субъективно. Было бы неплохо, если бы в рекомендации, стандарты или иные документы, обязательные к исполнению, на федеральном уровне включались методы диагностики и лечения, имеющие полное ресурсное обеспечение. Нужно ли будет вводить для этого понятие стоимости «года сохраненной качественной жизни» или «порога готовности платить», могу только предполагать. Но тогда врач или организатор здравоохранения на месте был бы избавлен от многократно возникающего в течение дня вопроса немедицинского характера: «Кого лечить, а кого не лечить?»

– Поясните, пожалуйста: чем было бы полезно внедрение понятия стоимости «года сохраненной качественной жизни»?

– Ситуация складывается таким образом, что все понимают ключевую роль финансов и их пределы, но с широкими массами общества не принято обсуждать данную информацию открыто. Вместо этого декларируется, что все пациенты обеспечены всем необходимым без ограничений. Однако общеизвестно, что экономика ни одной страны в мире не может обеспечить практическое применение всех инновационных медицинских достижений.

Вполне вероятно, что введение у нас понятия стоимости года сохраненной качественной жизни (quality adjusted life year, QALY) для оценки того или иного метода диагностики и лечения поможет решить данную проблему. Подобная практика признана в настоящее время эталонной во многих странах. Это понятие может быть использовано для определения количества денег, которое государство может потратить на лечение, в том числе лекарственное, в пересчете на одного больного.

Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ уже подготовил предварительные расчеты этого показателя для России. Если КР будут разрабатываться с его учетом и вноситься будут только изменения, обоснованные стоимостью года сохраненной качественной жизни, то врачи и онкологические учреждения будут освобождены от необходимости выбора приоритетного лечения тех или иных категорий пациентов, поскольку данный вопрос будет делегирован на законодательный уровень. В этом случае КР примут совсем иной и, надеюсь, намного лучший вид, нежели сейчас.

– Возможны ли решительные и масштабные реформы российской медицины?

– Наверное, в реформировании такой системы, как здравоохранение, определенную роль играют не только медицинские, но и политические, социальные и экономические аспекты, поэтому не возьмусь ничего прогнозировать. Как практический онколог и как организатор здравоохранения надеюсь, что позитивные изменения скорее всего будут, но лишь тактические, происходящие в отдельных точках нашей медицины, а не стратегические, где должны сдвинуться большие фронты. Так что особого оптимизма по поводу масштабных реформ не испытываю.

telegram protivrakaru
Кислов Николай Викторович
Кислов Николай Викторович
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница»
  • главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области
  • кандидат медицинских наук
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все