Медорганизация предъявила в страховую компанию счета на оплату оказанной в рамках ОМС медпомощи на сумму свыше 8 млн. рублей, но получила отказ в возмещении более трети от этой суммы. Основанием стало нарушение лицензионных требований и фактическое оказание услуг иным лицом по агентскому договору.Анализ судебного спора, выполненный нашими юристами, показывает риски заключения агентского договора при оказании медпомощи в сфере ОМС, а также проясняет, что следует учитывать при поручении оказания медуслуг другому лицу.
Полный вариант статьи, включающий подробный разбор всех судебных актов, читайте на сайте Факультета медицинского права.
Фабула дела
АО «Медторгсервис» (далее – медорганизация), расположенное в Московской области, оказывало медуслуги по проведению гемодиализа пациентам с хронической почечной недостаточностью в г. Дербент Республики Дагестан. Медпомощь предоставлялась как через собственный филиал, так и через стороннюю организацию – Медицинский центр «Доктор Нефро» (далее – медцентр). С последним был заключен агентский договор, по которому медцентру поручили оказывать пациентам услуги гемодиализа от имени и за счет АО «Медторгсервис».
Спустя время медорганизация выставила в страховую компанию счета на оплату оказанной медпомощи по ОМС на сумму свыше 8 млн. рублей. Страховая перечислила чуть меньше, чем две трети от указанной суммы, а в возмещении остальной части отказала. Медорганизация обратилась в суд с иском о взыскании со страховой компании задолженности и образовавшейся пени общим размером почти 3 млн. рублей.
Что решили суды и в чем неправы медорганизация и агент
Как было установлено в ходе рассмотрения дела, часть выставленной на оплату медпомощи фактически оказывалась не в АО «Медторгсервис», а в ООО «Медицинский центр “Доктор Нефро”» по иному адресу. Поскольку фактический адрес осуществления меддеятельности не соответствовал лицензии, страховая отказала в оплате, ссылаясь на нарушение лицензионных условий и требований.
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ч. ч. 1 и 5 ст. 15, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 39) содержит ряд критериев для участия медорганизаций в реализации территориальной программы ОМС и оплаты оказанной ими медпомощи за счет целевых средств:
- наличие лицензии на осуществление меддеятельности;
- включение в реестр медорганизаций, участвующих в реализации программы ОМС;
- выделение комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема предоставления медпомощи по ОМС;
- наличие договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС со страховой организацией.
В нарушение вышеуказанных норм агент – Медицинский центр «Доктор Нефро» – не был включен в реестр медорганизаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Дагестан. Соответственно, комиссия по разработке программы не выделяла ему объемы предоставления медпомощи по ОМС на текущий год. Наконец, страховая не заключала с ним договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Вышеуказанные обстоятельства не позволили страховой осуществить контроль медпомощи, предоставленной медцентром, что ставит под сомнение как сам факт ее оказания, так и оставляет непроясненными вопросы своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Выяснилось также, что «Медторгсервис», направляя в страховую счета, не сообщил о фактическом изменении адреса оказания медуслуг в г. Дербенте и их исполнителя. Наряду с этим, медорганизация не воспользовалась правом на обжалование заключения страховой через ТФОМС.
Суды также учли преюдициальное значение иных судебных актов, принятых ранее с участием АО «Медторгсервис» и медцентра. Так в сентябре 2019 года решением Арбитражного суда Республики Дагестан медорганизация привлечена к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ в виде предупреждения. Установлено, что наличие между АО «Медторгсервис» и медцентром агентского договора не имеет правового значения, поскольку фактически исполнителем медуслуг является агент. «Медторгсервис» не мог не знать о лицензионных требованиях к меддеятельности, и обязан был их соблюдать.
Суды пришли к однозначному выводу: поскольку истец перенаправил часть своих пациентов в другую организацию, у которой не был заключен договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС, то он тем самым принял на себя все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.
Обосновывая свою позицию, суды сослались на акты ВС РФ, в частности на Определение от 13.10.2017 г. № 305-ЭС17-14108 по делу № А41-58676/2016 и Определение от 06.12.2018 г. № 301-ЭС18-19788 по делу № А82-13865/2017, позаимствовав оттуда правой подход: риск оказания медуслуг в отсутствие договора со страховой и выделенных объемов медпомощи за счет средств ОМС несет медорганизация.
Кроме того, было принято во внимание, что «Медторгсервис» является коммерческой организацией, т.е. основной целью ее деятельности, осуществляемой на свой риск, является извлечение прибыли.
Суды пришли к однозначному выводу: поскольку истец перенаправил часть своих пациентов в другую организацию, у которой не был заключен договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС, то он тем самым принял на себя все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.
С учётом всех изложенных обстоятельств, ни суд первой инстанции (Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.12.2020 г. по делу № А40-194965/20-96-1256), ни апелляционный суд (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2021 г. № 09АП-5809/2021 по делу № А40-194965/2020) не нашли правовых оснований для удовлетворения заявленных АО «Медторгсервис» исковых требований.
Выводы
- При оказании медпомощи в сфере ОМС крайне не рекомендуется перепоручать кому-то фактическое исполнение медуслуг, в том числе путём заключения агентского договора. В таких случаях происходит смена исполнителя и места оказания медуслуг, что в дальнейшем скорее всего приведет к спору со страховой компанией. Следствием этого станет отказ принципалу в оплате медпомощи, фактически оказанной агентом.
- Если в исключительных случаях такого перепоручения нельзя избежать, особое внимание следует обращать на соблюдение определенных условий:
- у агента имеется лицензия на ведение меддеятельности в отношении конкретных поручаемых ему медуслуг;
- агент состоит в реестре медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- агенту выделены объемы предоставления медпомощи по ОМС на год;
- агент имеет договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС.
- принципал заблаговременно уведомляет страховую о смене фактического адреса оказания медуслуг.
- Медорганизация, перепоручая от своего имени и за свой счет иному лицу оказание медуслуг и перенаправляя к нему часть своих пациентов, несет все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.
- Любое из несоответствий агента обязательным требованиям и условиям с высокой долей вероятности станет самостоятельным основанием для отказа в иске.
