Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
18 августа 2021
377

Агентский договор, или Почему страховая отказала в оплате медпомощи по ОМС

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Агентский договор, или Почему страховая отказала в оплате медпомощи по ОМС

Медорганизация предъявила в страховую компанию счета на оплату оказанной в рамках ОМС медпомощи на сумму свыше 8 млн. рублей, но получила отказ в возмещении более трети от этой суммы. Основанием стало нарушение лицензионных требований и фактическое оказание услуг иным лицом по агентскому договору.Анализ судебного спора, выполненный нашими юристами, показывает риски заключения агентского договора при оказании медпомощи в сфере ОМС, а также проясняет, что следует учитывать при поручении оказания медуслуг другому лицу.

Полный вариант статьи, включающий подробный разбор всех судебных актов, читайте на сайте Факультета медицинского права.

Фабула дела

АО «Медторгсервис» (далее – медорганизация), расположенное в Московской области, оказывало медуслуги по проведению гемодиализа пациентам с хронической почечной недостаточностью в г. Дербент Республики Дагестан. Медпомощь предоставлялась как через собственный филиал, так и через стороннюю организацию – Медицинский центр «Доктор Нефро» (далее – медцентр). С последним был заключен агентский договор, по которому медцентру поручили оказывать пациентам услуги гемодиализа от имени и за счет АО «Медторгсервис».

Спустя время медорганизация выставила в страховую компанию счета на оплату оказанной медпомощи по ОМС на сумму свыше 8 млн. рублей. Страховая перечислила чуть меньше, чем две трети от указанной суммы, а в возмещении остальной части отказала. Медорганизация обратилась в суд с иском о взыскании со страховой компании задолженности и образовавшейся пени общим размером почти 3 млн. рублей.

Что решили суды и в чем неправы медорганизация и агент

Как было установлено в ходе рассмотрения дела, часть выставленной на оплату медпомощи фактически оказывалась не в АО «Медторгсервис», а в ООО «Медицинский центр “Доктор Нефро”» по иному адресу. Поскольку фактический адрес осуществления меддеятельности не соответствовал лицензии, страховая отказала в оплате, ссылаясь на нарушение лицензионных условий и требований.

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ч. ч. 1 и 5 ст. 15, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 39) содержит ряд критериев для участия медорганизаций в реализации территориальной программы ОМС и оплаты оказанной ими медпомощи за счет целевых средств:

  • наличие лицензии на осуществление меддеятельности;
  • включение в реестр медорганизаций, участвующих в реализации программы ОМС;
  • выделение комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема предоставления медпомощи по ОМС;
  • наличие договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС со страховой организацией.

В нарушение вышеуказанных норм агент – Медицинский центр «Доктор Нефро» – не был включен в реестр медорганизаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Дагестан. Соответственно, комиссия по разработке программы не выделяла ему объемы предоставления медпомощи по ОМС на текущий год. Наконец, страховая не заключала с ним договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Вышеуказанные обстоятельства не позволили страховой осуществить контроль медпомощи, предоставленной медцентром, что ставит под сомнение как сам факт ее оказания, так и оставляет непроясненными вопросы своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Выяснилось также, что «Медторгсервис», направляя в страховую счета, не сообщил о фактическом изменении адреса оказания медуслуг в г. Дербенте и их исполнителя. Наряду с этим, медорганизация не воспользовалась правом на обжалование заключения страховой через ТФОМС.

Суды также учли преюдициальное значение иных судебных актов, принятых ранее с участием АО «Медторгсервис» и медцентра. Так в сентябре 2019 года решением Арбитражного суда Республики Дагестан медорганизация привлечена к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ в виде предупреждения. Установлено, что наличие между АО «Медторгсервис» и медцентром агентского договора не имеет правового значения, поскольку фактически исполнителем медуслуг является агент. «Медторгсервис» не мог не знать о лицензионных требованиях к меддеятельности, и обязан был их соблюдать.

Суды пришли к однозначному выводу: поскольку истец перенаправил часть своих пациентов в другую организацию, у которой не был заключен договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС, то он тем самым принял на себя все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.

Обосновывая свою позицию, суды сослались на акты ВС РФ, в частности на Определение от 13.10.2017 г. № 305-ЭС17-14108 по делу № А41-58676/2016 и Определение от 06.12.2018 г. № 301-ЭС18-19788 по делу № А82-13865/2017, позаимствовав оттуда правой подход: риск оказания медуслуг в отсутствие договора со страховой и выделенных объемов медпомощи за счет средств ОМС несет медорганизация.

Кроме того, было принято во внимание, что «Медторгсервис» является коммерческой организацией, т.е. основной целью ее деятельности, осуществляемой на свой риск, является извлечение прибыли.

Суды пришли к однозначному выводу: поскольку истец перенаправил часть своих пациентов в другую организацию, у которой не был заключен договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС, то он тем самым принял на себя все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.

С учётом всех изложенных обстоятельств, ни суд первой инстанции (Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.12.2020 г. по делу № А40-194965/20-96-1256), ни апелляционный суд (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2021 г. № 09АП-5809/2021 по делу № А40-194965/2020) не нашли правовых оснований для удовлетворения заявленных АО «Медторгсервис» исковых требований.

Выводы

  1. При оказании медпомощи в сфере ОМС крайне не рекомендуется перепоручать кому-то фактическое исполнение медуслуг, в том числе путём заключения агентского договора. В таких случаях происходит смена исполнителя и места оказания медуслуг, что в дальнейшем скорее всего приведет к спору со страховой компанией. Следствием этого станет отказ принципалу в оплате медпомощи, фактически оказанной агентом.
  2. Если в исключительных случаях такого перепоручения нельзя избежать, особое внимание следует обращать на соблюдение определенных условий:
  • у агента имеется лицензия на ведение меддеятельности в отношении конкретных поручаемых ему медуслуг;
  • агент состоит в реестре медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
  • агенту выделены объемы предоставления медпомощи по ОМС на год;
  • агент имеет договор со страховой на оказание и оплату медпомощи по ОМС.
  • принципал заблаговременно уведомляет страховую о смене фактического адреса оказания медуслуг.
  1. Медорганизация, перепоручая от своего имени и за свой счет иному лицу оказание медуслуг и перенаправляя к нему часть своих пациентов, несет все риски последующего невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.
  2. Любое из несоответствий агента обязательным требованиям и условиям с высокой долей вероятности станет самостоятельным основанием для отказа в иске.

 

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все