Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
10 июня 2024
125

Как законно получить конкретную модель медицинского изделия

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник
Как законно получить конкретную модель медицинского изделия
Нередко медицинские организации в извещении о закупке формулируют специфические характеристики товара, которым будет соответствовать только одна модель. Для того чтобы антимонопольный орган и суд сочли действия заказчика законными, требования должны быть обоснованы. Как сделать это правильно — и получить конкретную модель медицинского изделия, а не аналог?

Колоноскоп неповторимый

В извещении на закупку гибкого колоноскопа Красноярская краевая больница установила требование о поставке конкретной модели. Она обосновала это тем, что данная модель совместима с уже имеющимся оборудованием, а также «необходимостью поставки товара надлежащего качества, с параметрами, в наибольшей степени удовлетворяющими потребности Заказчика».

Участник закупки предложил гибкий колоноскоп другой модели. Его заявку отклонили, так как он не представил регистрационное удостоверение на модель, указанную в извещении. Участник направил жалобу в Красноярское управление Федеральной антимонопольной службы (УФАС), считая, что заявка отклонена незаконно, предложенный им товар соответствует потребности заказчика и подходит к имеющемуся у последнего оборудованию.

УФАС сочло жалобу необоснованной, не усмотрев нарушения законодательства о контрактной системе. Комиссия контрольного органа пояснила, что потребностью заказчика является достижение социально значимого результата — предоставление улучшенных медицинских услуг. Участник обжаловал решение в арбитражном суде.

Защищая свою позицию, краевая больница привела следующие аргументы: она закупала колоноскоп для комплектации инновационного оборудования, способного выявить онкологическое заболевание на ранней стадии, основная цель закупки — оказывать своевременную помощь пациентам. Модель гибкого колоноскопа из описания объекта закупки совместима с медицинским эндоскопическим видеопроцессором, имеющимся в больнице. Модель, которую предложил участник, тоже совместима с видеопроцессором заказчика, но у нее меньший угол поля зрения, она не обеспечивает изображение нужного качества и не позволяет в полной мере использовать все полезные функции видеопроцессора.

3 октября 2023 года Арбитражный суд Красноярского края поддержал УФАС и отказал в удовлетворении заявления участника закупки. Он также напомнил выводы из устоявшейся судебной практики: при установлении требований к товару потребность заказчика имеет определяющее значение, а невозможность для участников закупки поставить нужный заказчику товар не ограничивает конкуренцию. Спустя полтора месяца апелляционная инстанция поддержала первую.

Случай интересен тем, что суды принимали решения на основании указанных в извещении заказчика доводов о лучшей совместимости колоноскопа с имеющимся оборудованием. ФАС и суд могли опираться только на те сведения, которые указаны в извещении, поскольку разбирали спор по жалобе на закупку.

На этапе разбирательств заказчик дополнил свою аргументацию. Он заявил, что данная модель способствует ранней диагностике рака, привел аргумент о большей медицинской целесообразности закупки именно такого колоноскопа при оказании высокотехнологичной медпомощи. Изделие отвечает специфике учреждения и способствует достижению конечной цели — оказанию медицинской помощи пациентам.

Такие доводы больница могла использовать еще в извещении на закупку. Тогда им была бы дана оценка комиссией УФАС и судом, что в будущем позволило бы другим заказчикам и комиссиям УФАС опираться на эти решения в подобных спорах. Но в этом деле суды не делали конкретной отсылки, например, к потенциалу раннего выявления рака как определяющему критерию.

Практика показывает

Какие обоснования позволят заказчику получить желаемое?

30 декабря 2021 года Верховный суд, разрешив спор не в пользу участника закупки медицинских расходных материалов, указал, что требования заказчика к товару сформулированы с учетом его потребностей, исходя из специфики его деятельности и с целью достижения результата закупки, т. е. для обеспечения учреждения необходимым оборудованием.

Отдельного внимания в этом кейсе заслуживает решение кассационной инстанции. Арбитражный суд Поволжского округа сделал самостоятельные выводы о том, что заказчик вправе формулировать требования к товару, руководствуясь такими критериями, как:

  • медицинская целесообразность;
  • экономия бюджетных средств;
  • фактическая необходимость.

Богатую почву для формирования определяющих практику выводов создал в 2020 году судебный спор между участником закупки и Республиканской клинической больницей Татарстана. В описании объекта закупки (расходные материалы) заказчик обосновал свои требования ссылками на нормативные акты, ГОСТ, срок хранения эритроцитов в емкости для взятия крови. Это дало суду возможность учесть доводы больницы о необходимости оказания помощи детям в перинатальном центре, а также оценить, насколько обоснованы требования к медицинским расходным материалам, исходя из специфики работы больницы. При оценке учли и необходимость лечения разных категорий пациентов, медицинскую целесообразность и ее взаимосвязь с конечным результатом закупки и экономией средств бюджета.

Арбитражный суд Амурской области 7 июля 2021 года сделал вывод, что заказчик вправе формулировать в техническом задании специфические требования, если преследует цель достичь наилучшего терапевтического эффекта и исключить нежелательные реакции и последствия. Дело касалось закупки стентов.

Арбитражный суд Московского округа 16 февраля 2022 года поддержал свободу заказчика устанавливать требования о содержании конкретного антисептика — хлоргексидина диацетата — в шовном материале. Обоснование: это отвечает целям медорганизации при хирургических вмешательствах, в том числе при оказании высокотехнологичной, экстренной и плановой медицинской помощи.

Это устойчивая практика судов в спорах о закупке медорганизациями лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов.

Вне каталога и нацрежима

При описании объекта закупки заказчик обязан применять параметры товара из каталога товаров, работ, услуг (КТРУ). Но порой описание объекта в каталоге не содержит значимых для медорганизации параметров. Кроме того, зачастую невозможно одновременно соблюсти стандарты оказания медицинской помощи и стандарты оснащения с одной стороны и параметры КТРУ — с другой.

При этом неприменение заказчиком позиции КТРУ при закупке медоборудования органы контроля квалифицируют как нарушение. Комиссия Тюменского УФАС 14 ноября 2023 года, рассмотрев жалобу на закупку парового стерилизатора, не сочла обоснованными доводы заказчика об отсутствии в КТРУ необходимой позиции. Аналогичным образом тот же орган разрешил жалобу на закупку рентгеновской системы. Доводы заказчика об отсутствии позиции КТРУ с характеристиками, нужными клинике для надлежащего исполнения возложенных на нее функций, комиссия состоятельными не посчитала.

Комиссия Пензенского УФАС рассмотрела жалобу на неприменение КТРУ при закупке гематологического анализатора. Прибор потребовался Федеральному центру сердечно-сосудистой хирургии (г. Пенза). 12 декабря 2023 года комиссия указала в решении, что позиция КТРУ по наполненности описания не удовлетворяет потребность заказчика, но это не снимает с него обязанность применять информацию из КТРУ.

Есть и обратные примеры. Приведем кейс 2023 года, отягощенный еще и тем, что оборудование, о котором пойдет речь, попало в перечень радиоэлектроники из постановления Правительства РФ от 10.07.2019 № 878. Оно в рамках национального режима в госзакупках ограничивает покупку импорта для государственных и муниципальных нужд. Липецкое УФАС поддержало больницу, которая закупала томограф без применения КТРУ ввиду отсутствия в нем позиции с нужными характеристиками. Но Арбитражный суд Липецкой области пришел к выводу, что неправомерно игнорировать КТРУ и устанавливать дополнительные характеристики.

Вышестоящие суды не согласились с такой аргументацией. Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд констатировал: заказчик имеет право установить требования к товару, которые отвечают его потребностям и необходимы для выполнения учреждением его функций. «Больница не обязана ограничивать свои объективные потребности, если они не могут быть удовлетворены российскими производителями», — указала апелляционная инстанция. Арбитражный суд Центрального округа заметил, что отсутствие в КТРУ товара с требуемой апертурой гентри означает, что в каталоге нет соответствующей позиции, следовательно, заказчику требовался товар не с дополнительными характеристиками, а отсутствующий в КТРУ.

Наконец, Верховный суд в определении от 18 сентября 2023 года отказал в рассмотрении кассационной жалобы на приведенные выше решения судов. Он поддержал их выводы о том, что обоснование закупки продиктовано потребностями заказчика в улучшении качества диагностики, проведении большего количества исследований во всех необходимых для этого положениях тела пациента.

Возможно, этот случай позволит сформировать однородную практику разрешения подобных споров.

Выводы

Установить специфические требования в извещении о закупке и не нарушить при этом законодательство о контрактной системе поможет обоснование, в котором будут указаны:

  • специфика и цели деятельности медорганизации (категории пациентов, состояние пациентов, оказание высокотехнологичной медицинской помощи и проч.) во взаимосвязи с достижением социально полезной цели деятельности больницы по оказанию медицинских услуг;
  • целесообразность данных требований с медицинской точки зрения во взаимосвязи с эффективным и рациональным использованием бюджетных средств;
  • необходимость оснащения медицинской организации в том числе инновационными медицинскими изделиями для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Реквизиты судебных актов:

  1. Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 13.12.2023 по делу № А33-9352/2023
  2. Определение Верховного Суда РФ от 30.12.2021 по делу № А65-29493/2020

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все