Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
15 мая 2024
156

Клиника не смогла подтвердить законность увольнения

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Клиника не смогла подтвердить законность увольнения
Основания для временного перевода работника на другую работу без его согласия должны быть исключительными. В противном случае такой перевод может быть признан незаконным.

Что произошло

В одной ЦРБ Свердловской области главный врач временно перевел фельдшера скорой медицинской помощи на должность фельдшера по приему вызовов. Перевод был связан с производственной необходимостью и оформлен соответствующим приказом. Работник с данным решением больницы не согласился и отказался исполнять должностные обязанности, не установленные трудовым договором. Впоследствии его уволили за прогул. Не согласившись с увольнением, фельдшер обжаловал решения работодателя в суде. Суды первой и второй инстанций встали на сторону работника.

Позиция работника

При обжаловании решения работодателя о переводе и увольнении фельдшер апеллировал к ст. 60 ТК РФ и ст. 60.2 ТК РФ. Он полагал, что объективные причины для перевода на другую должность за неимением его согласия отсутствовали. Перевод вынудил работника осуществлять свою трудовую деятельность в другом отделении ЦРБ. Оно расположено на расстоянии почти 50 км от места его проживания и места работы, определенного трудовым договором. По указанной причине фельдшер был вынужден отказаться от перевода и просил предоставить ему работу по той трудовой функции, которая предусмотрена трудовым договором.

Несмотря на неоднократные обращения, администрация клиники не выполнила его просьбу. На место работы, определенное приказом о переводе, фельдшер не выходил. В связи с этим его привлекли к дисциплинарной ответственности за прогул и уволили. Работник обратился в суд, чтобы признать незаконными приказы о переводе и увольнении (как по основному месту работы, так и по совместительству).

Позиция работодателя

Клиника с иском не согласилась. По мнению ЦРБ, в данном случае перевод на другую работу проведен на законных основаниях, а именно: в связи с производственной необходимостью, поскольку на замещаемой должности отсутствовал постоянный работник. А это необходимо для обеспечения круглосуточного режима предоставления скорой и неотложной медицинской помощи населению.

Старое и новое места работы истца находились в пределах одного муниципального образования. Они представляли собой структурные подразделения одного юридического лица – ЦРБ, а не отдельные филиалы или представительства. В данном случае при переводе на другую работу местность осуществления трудовых функций не изменилась. Истца заранее уведомили о переводе, однако на новое рабочее место он не выходил. Это и послужило причиной дисциплинарного взыскания в виде увольнения.

Что сказали суды

Суд первой инстанции в полном объеме удовлетворил исковые требования работника. Он признал незаконными приказы клиники о привлечении истца к дисциплинарной ответственности в виде увольнения и о прекращении (расторжении) трудового договора за прогулы как по основному месту работы, так и по внутреннему совместительству. Истца восстановили в должности, и в его пользу была взыскана заработная плата за время вынужденного прогула в рассматриваемый период.

ЦРБ обжаловала данное решение, но областной суд оставил его в силе. По мнению судебной коллегии, клиника нарушила процедуру увольнения истца, которая регламентирована трудовым законодательством.

Суд установил, что в данном случае изменение трудовой функции истца имело признаки перевода на другую работу. И при ознакомлении с приказом об этом истец прямо указал на свой отказ от перевода. При изложенных в материалах дела обстоятельствах работодатель не имел оснований для изменения трудовых обязанностей фельдшера. Перевод на другую работу допускается только с письменного согласия работника. Либо без такого согласия при наличии исключений, которые предполагают обстоятельства экстраординарного характера.

Клиника не смогла доказать, что перевод истца на другую работу произошел в ситуации, вызванной чрезвычайными обстоятельствами. Да и иные сотрудники в штате ответчика были.

У ЦРБ не получилось подтвердить, что для обеспечения процесса оказания медпомощи потребовался именно перевод истца на указанную должность. У ответчика имелся статус организации с особыми уставными задачами, которые направлены на оказание неотложной медицинской помощи населению. Однако это не является исключительным случаем, позволяющем ответчику перевести фельдшера в другое структурное подразделение без его согласия.

При таких обстоятельствах поручение работы по той же трудовой функции, что предусмотрена заключенным трудовым договором, но в другой местности (отличной от указанной в договоре), следует рассматривать как перевод на другую работу. А это допускается только в порядке, который установлен действующим законодательством, т. е. с согласия работника.

Положения трудового законодательства не предполагают произвольного изменения работодателем условий трудового договора, определенных сторонами. Не допускается менять без согласия работника не только его трудовые функции (должность, специальность, профессию или квалификацию, конкретный вид порученной работнику работы), но и место работы и рабочее место. Это касается в том числе ситуаций, когда меняются условия трудового договора о рабочем месте работника, который трудится в обособленном структурном подразделении вне места нахождения работодателя (в другой местности).

Таким образом, при недоказанности законности перевода отсутствие истца на новом рабочем месте носило правомерный характер. В связи с этим суды пришли к обоснованному выводу о том, что увольнение работника за прогул незаконно и его необходимо восстановить на прежней работе.

telegram protivrakaru

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса РФ (ТК РФ).

Решение Артемовского городского суда Свердловской области по делу №2-1032/2023.

Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда по делу №33-6205/2024 №2-1032/2023).

Статья 60. Запрещение требовать выполнения работы, не обусловленной трудовым договором.

Согласно этой статье запрещается требовать от работника выполнения работы, которая не обусловлена трудовым договором. Исключение составляют случаи, предусмотренные ТК РФ и иными федеральными законами.

Статья 60.2. Совмещение профессий (должностей). Расширение зон обслуживания, увеличение объема работы. Исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором.

Данная статья гласит, что с письменного согласия работника ему можно поручить выполнение дополнительной работы по другой или такой же профессии (должности) за дополнительную оплату (ст. 151 настоящего кодекса). Дополнительная работа выполняется в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, определенной трудовым договором,

Поручаемая дополнительная работа по другой профессии (должности) может осуществляться путем совмещения профессий (должностей). Дополнительная работа по такой же профессии (должности) может осуществляться путем расширения зон обслуживания, увеличения объема работ. Для исполнения обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором, работнику может быть поручена дополнительная работа как по другой, так и по такой же профессии (должности).

Срок выполнения этой работы, ее содержание и объем устанавливаются работодателем с письменного согласия работника.

Работник имеет право досрочно отказаться от выполнения дополнительной работы, а работодатель – досрочно отменить поручение о ее выполнении. При этом необходимо предупредить другую сторону в письменной форме не позднее чем за 3 рабочих дня.

Ст. 192 ТК РФ определяет виды дисциплинарных взысканий, а ст. 193 ТК РФ устанавливает порядок их применения.

Определение «перевода на другую работу» приводится в ч. 1 ст. 72.1 ТК РФ. Это постоянное или временное изменение трудовой функции работника и (или) структурного подразделения, в котором работает работник (если таковое было указано в трудовом договоре), при продолжении работы у того же работодателя, а также перевод на работу в другую местность вместе с работодателем.

В соответствии со ст. 72.2 ТК РФ по соглашению сторон в письменной форме работника можно временно перевести на другую работу у того же работодателя на срок до 1 года. В исключительных случаях согласие работника не требуется. Он может быть переведен на работу у того же работодателя, не обусловленную трудовым договором, на срок до 1 месяца для предотвращения указанных случаев или устранения их последствий. Под исключительными случаями понимаются катастрофы природного или техногенного характера, производственные аварии, несчастные случаи на производстве, пожары, наводнения, голод, землетрясения, эпидемии или эпизоотии. Также это любые исключительные случаи, которые ставят под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части.

Перевод работника без его согласия (на срок до 1 месяца) на работу у того же работодателя, не обусловленную трудовым договором, допускается также в других случаях. К ним относится простой (временная приостановка работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера), необходимость предотвращения уничтожения или порчи имущества либо замещение временно отсутствующего работника. Но только тогда, когда такие ситуации вызваны чрезвычайными обстоятельствами, которые указаны в ч. 2 ст. 72.2 ТК РФ. При этом перевод на работу, требующую более низкой квалификации, допускается только с письменного согласия работника.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все