Не ЖНВЛП − только по решению
Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу медицинской документации, полученной от диспансера, и установила 16 случаев отсутствия в картах больных протоколов врачебной комиссии (ВК) о назначении лекарственных препаратов (ЛП), не входящих в перечень ЖНВЛП.
Выявление такого нарушения влечет:
- наложение штрафа на медицинскую организацию с коэффициентом 0,3.
ТФОМС провел реэкспертизу и с выводами СМО согласился.
Нужен протокол: кому и почему?
Минздрав разъясняет, что применение лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, при оплате медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС возможно только при наличии решения ВК.
Лекарства, которые не являются ЖНВЛП, не подлежат оплате за счет личных средств граждан в случаях:
- замены ими лекарственных препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП, из-за индивидуальной непереносимости;
- назначения застрахованному лицу по жизненным показаниям по решению ВК медорганизации при оказании медицинской помощи в рамках федеральной и территориальных программ госгарантий.
Такое решение ВК оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (ч. 2 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Иными словами, регулятор ориентирует и фонды ОМС, и медорганизации на то, что препараты, не входящие в перечень ЖНВЛП, могут оплачиваться за счет средств ОМС, только если их назначила ВК и при определенных условиях.
Соответственно, подтверждением того, что упомянутые условия выполнены, будет протокол ВК.
Кто как прочитал
Онкодиспансер обжаловал решение фонда в суде (дело № А13-7744/2024).
В обоснование иска диспансер ссылался на приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н и утверждал, что этот документ дает возможность назначать спорные ЛП без протокола врачебной комиссии при их наличии в стандартах оказания медицинской помощи.
Однако наличие спорных препаратов в стандартах медицинской помощи, диспансер не подтвердил, а в судебных инстанциях приказ прочитали по-другому.
При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению ВК медорганизации назначаются ЛП, не входящие в стандарты медицинской помощи.
Кроме того, при оказании медпомощи в стационарных условиях препараты, не являющиеся ЖНВЛП, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям назначаются только по решению ВК.
Суд также установил, что диспансером не соблюден критерий оценки качества медицинской помощи – назначение лекарств, не включенных в перечень ЖНВЛП, врачебной комиссией с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту.
По этим основаниям суды признали, что диспансер допустил нарушение, штрафные санкции наложены правомерно и рассчитаны верно.
Не судите строго
При этом суд пришел к выводу, что не соблюдены принципы справедливости и соразмерности установления ответственности, размер которой зависит от тяжести нарушения, характера вреда, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств, обеспечивающих индивидуализацию взыскания.
Учитывая общественно значимый характер деятельности диспансера, степень его вины и отсутствие негативных последствий, суд снизил размеры штрафов и сократил сумму взыскания в пять раз: с 25 до 5 тыс. рублей.
Справочно:
Договор о финансовом обеспечении ОМС − это договор возмездного оказания услуг и к нему применяются нормы ГК РФ.
В силу ч. 1 ст. 333 ГК РФ суд вправе снизить неустойку по договору, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.
Таким образом, медорганизация, оказывающая услуги в рамках программы ОМС и подвергнутая штрафным санкциям, при наличии смягчающих обстоятельств имеет возможность уменьшить их размер, рассчитанный по закону № 326-ФЗ, обратившись в суд.
Закупка без ВК и нецелевые расходы
Помимо штрафа в размере 30% от стоимости поданного на оплату случая, отсутствие протокола ВК о назначении препаратов, не входящих в ЖНВЛП, может привести и к другим, не менее ощутимым последствиям для медорганизации.
В мае 2024 года ФФОМС поручил территориальным фондам усилить контроль за закупками медицинскими организациями лекарственных препаратов, не включенных в перечни ЖНВЛП.
Усиленный контроль направлен на предотвращение нецелевого использования бюджетных средств и повышение эффективности использования средств системы ОМС.
Органы государственной власти субъектов РФ вправе устанавливать в территориальных программах ОМС дополнительные объемы страхового обеспечения, в том числе в части выделения целевых средств на применение лекарств, не включенных в перечень ЖНВЛП.
То есть приобретение таких препаратов может быть оплачено из средств ОМС, но это не отменяет особых требований не только к их назначению, но и к закупке. Поэтому медицинские учреждения должны более строго обосновывать необходимость закупки лекарств, не входящих в перечень ЖНВЛП.
В письме ФФОМС приводит примеры недостатков, выявленных при проверке закупочной документации двух медорганизаций: отсутствовали сведения о решении врачебной комиссии. Таким образом, недостаточно информации для заключения о целевом или нецелевом использовании средств ОМС.
Однозначного вывода о том, что такие расходы признаются нецелевыми, документ не содержит. Однако из письма следует, что сведения о решении ВК должны быть в закупочной документации.
И если их нет, то есть вероятность, что контролеры могут оценить подобное обстоятельство как нарушение и целевое расходование средств ОМС не будет подтверждено.
О том, что признается нецелевым расходованием средств ОМС и каковы причины этого, читайте в журнале «ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник».
Выводы
Назначать лекарства, не входящие в перечень ЖНВЛП, можно только по решению врачебной комиссии с оформлением протокола, что подтверждает судебная практика, требуют регулятор и ФФОМС.
Отсутствие протоколов ВК при назначении таких препаратов приводит к штрафным санкциям по результатам экспертных мероприятий страховых компаний.
Тем не менее суды при наложении штрафов учитывают смягчающие обстоятельства, что позволяет снизить сумму взысканий.
Усиленный контроль ФФОМС за закупками препаратов, не относящихся к ЖНВЛП, требует от медорганизаций тщательного документального сопровождения. Так можно избежать претензий, связанных с наличием признаков нецелевого использования средств ОМС.
Выявленный дефект качества – «Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень ЖНВЛП».
Код 2.17 приложения № 5 к Правилам ОМС, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.
Части 1, 2 ст. 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 152 Правил, договора на оказание и оплату медицинской помощи.
Исходя из п. 155 Правил, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается путем умножения размера предъявленной к оплате стоимости помощи на коэффициент для определения размера штрафа.
Письмо Минздрава России от 20.03.2023 № 31-2/И/2-2076.
Речь шла о следующих препаратах: фраксипарин, анальгин, сорбифер, мовипреп, магнерот, фосапрепитант, магнелис, магнерот.
Пункт 5 Порядка назначения лекарственных препаратов, утв. приказом № 1094н( далее − Порядок).
Пункт 29 Порядка.
Подпункт «м» п. 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.
Пункт 4 постановления Конституционного Суда РФ от 24.06.2009 № 11-П.
Письмо ФФОМС от 08.05.2024 № 00-10-26-3-04/7526.
Статья 8 Федерального закона от 29.11.2011 № 326-ФЗ, письмо ФФОМС от 08.05.2024 № 00-10-26-3-04/7526.
