Судебная практика по оплате (неоплате) медпомощи сверх объемов

Платить или не платить? Что говорит Верховный Суд

Вопрос оплаты, а точнее неоплаты медицинской помощи сверх выделенного медорганизации объема, был поднят и, казалось бы, решен еще несколько лет назад. Тогда непокорный санаторий дошел аж до Верховного Суда РФ (ВС РФ), мужественно отстояв свое право на получение оплаты за фактически оказанную пациентам помощь вне зависимости от выделенного объема.

Если коротко, то в 2014 году санаторий заключил со страховой компанией (СК) договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору СК должна была оплачивать только медпомощь, оказанную в пределах выделенных объемов, а при выявлении нарушений имела право не оплачивать затраты медорганизации, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов.

Санаторий выставил страховщику счета на сумму свыше 40 млн рублей. Но СК исключила из оплаты почти половину суммы, так как по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медорганизация превысила объемы предоставления медпомощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ТП ОМС). Санаторий подал против СК иск с требованием оплатить все счета.

По результатам рассмотрения этого дела ВС РФ сформулировал ряд принципиально важных правовых позиций, вошедших в Обзор судебной практики №4 (п. 28):

• Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного договором объема таких услуг и его превышения.
• Медорганизации не несут ответственность за недостатки планирования программы ОМС и прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи, выделенных Комиссией по разработке ТП ОМС и установленных в договорах со страховщиками.
• Страховщик не освобождается от оплаты фактически оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем ТП, даже если объем услуг был превышен.
• Если медорганизация доказала (а СК не опровергла), что медпомощь предоставлена без нарушений и оказанные сверх объема медуслуги входят в программу ОМС, то они подпадают под обеспечение ОМС и страховщик обязан их полностью оплатить.

Платит страховая: выводы в пользу медорганизаций

Однако анализ более ста решений кассационных арбитражных судов по аналогичным спорам за последние 3 года (подробности на сайте «Факультета медицинского права») показывает, что во всех судебных округах, кроме Московского, в подавляющем большинстве случаев суды следуют правовому подходу ВС РФ. Его выводы повторяются дословно, хотя есть и другие – не менее важные:

• Закон гарантирует оказание бесплатной медпомощи лицам, застрахованным по ОМС.
• Закон не возлагает на медорганизацию обязанность обосновывать корректировку объемов медпомощи.
• Счет за медпомощь сверх объемов должен быть для страховщика основанием обратиться с заявкой в ТФОМС, а не штрафовать медорганизацию и не отказывать ей в выплатах.
• Бездействие страховщика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве выбравших медорганизацию пациентов и о поступающих на оплату счетах, недобросовестно: как участник гражданского оборота он должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
• Как участник комиссии по разработке ТП ОМС ТФОМС имеет всю информацию о потребностях пациентов в медпомощи и может влиять на распределение объемов.
• Если выделенные объемы медпомощи не соответствуют реальным потребностям граждан, то это не вина медорганизации и не имеет отношения к финансовым результатам ее деятельности.

Не платить: выводы в пользу страховщиков

При этом часть судебных решений последнего года вынесена в пользу страховщиков. Так, в Московском судебном округе, самом обеспеченном регионе России, приняты десятки вердиктов, полностью противоположных подходу ВС РФ. И с 2021 года эта тенденция только усиливается.

По мнению этих судов, оказанная сверх выделенных объемов медпомощь не подлежит оплате страховыми компаниями, потому что:

• Страховщик обязан оплатить оказанную медпомощь за счет средств ОМС только в пределах установленных решением Комиссии ТФОМС объемов.
• Ни законодательством, ни условиями договоров (на оплату и оказание медпомощи, о финансовом обеспечении ОМС) не предусмотрена обязанность страховщика оплачивать такую медпомощь, а медорганизации – требовать ее оплаты.
• Оказывая эту медпомощь в рамках программы ОМС, медорганизация в одностороннем порядке нарушает условия договора на оплату и оказание медпомощи (ООМП) в части объема выполняемого задания.
• У страховых компаний нет полномочий устанавливать и корректировать объемы медпомощи.
• Медпомощь сверх объемов не относится к предмету договора на ООМП, так как не входит в ТП ОМС.
• Медорганизация согласилась с условиями этого договора, т. е. знала о выделенных объемах медпомощи и ее финансового обеспечения, но превысила их, не уведомив об этом Комиссию ТФОМС.
• Медорганизация злоупотребила правом, пытаясь получить дополнительную прибыль в обход установленной федеральным законом №326-ФЗ процедуры.
• Объемы медпомощи и предназначенные для их оплаты средства бюджета ФОМС конечны, и их распределение, в том числе в судебном порядке, не может носить ретроспективный характер.
• Нельзя удовлетворять требования медорганизаций, превышающих установленные объемы медпомощи (финансового обеспечения), так как это ущемляет права и интересы иных медорганизаций в системе ОМС.
• Перераспределение объемов возможно лишь для оказания экстренной медпомощи и недопустимо применительно к плановой.

Кто виноват?

Судя по всему, точкой невозврата в таких спорах может стать свежее определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947 по делу №А32-20379/2020. Спор между сочинским филиалом сети клиник «Екатерининская» и СК «АльфаСтрахование – ОМС» прошел все инстанции, и каждый раз по нему принималось новое решение. Первая инстанция удовлетворила иск медорганизации, апелляция это решение отменила, но кассация снова встала на сторону клиники. Наконец, последнее в этом деле слово сказал ВС РФ, и ей так и не удалось взыскать со страховой компании 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.

Апелляционная инстанция, с выводами которой ВС РФ полностью согласился, отметила, что медорганизация, действительно, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с ТП ОМС, а возможность ее оказания не ставится в зависимость от распределенного объема и его превышения. Это гарантирует застрахованным в системе ОМС гражданам оказание бесплатной медпомощи. Медуслуги сверх установленного объема были оказаны в связи со страховыми случаями. В свою очередь ТФОМС обязан обеспечить деятельность страховщика в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медпомощь, фактически оказанную застрахованным лицам. Кроме того, из федерального закона №326-ФЗ не следует, что оказание медпомощи сверх установленного договором объема освобождает страховщика от ее оплаты.

Суд отметил, что медорганизация не доказала обоснованность превышения установленного объема средств на оплату медпомощи, например: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Медорганизация представила счета и реестры счетов с нарушением установленной процедуры, и они не прошли формально-логический контроль (были автоматически отклонены системой, в том числе в связи с превышением объемов) у страховщика и ТФОМС, следовательно, не может подтвердить оказание медуслуг в заявленном объеме.

По мнению суда, несоблюдение процедуры фактически исключило возможность проверки и контроля, что свидетельствует о недобросовестности медорганизации и возможности злоупотребления правом.

Наряду с этим медорганизация не обращалась в ТФОМС с предложением о перераспределении неиспользованных по стационару объемов медпомощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов. Медорганизация не обосновала ни исключительность случая, ни нарушение установленных сроков и порядка предоставления счетов и реестров счетов по независящим от нее обстоятельствам. В итоге ВС РФ пришел к выводу, что медорганизация не вправе требовать со страховщика спорную сумму.

Что делать?

Конечно, в таких спорах нельзя  гарантировать исходы, благоприятные для медорганизаций. Но можно помочь им выстраивать стратегию взаимодействия со страховыми компаниями и тактику ведения дела в суде при помощи следующих практических рекомендаций:

1. Если выделенный объем медпомощи превышен, медорганизации следует обратиться к страховщику с заказным письмом с предложением перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи, обосновав необходимость внесения изменений в договор на ООМП и требуя от СК обратиться в ТФОМС с заявлением о выделении из нормированного страхового запаса дополнительных целевых средств на оплату медпомощи сверх установленного объема. Аналогичное письмо следует направить в ТФОМС.
2. Если Комиссия по разработке ТП ОМС отказала в увеличении объемов медпомощи и ее финансового обеспечения, необходимо письменно оспаривать такое решение, последовательно обосновывая свою позицию.
3. В пользу медорганизации говорят следующие аргументы:

• При наступлении страхового случая закон гарантирует застрахованному лицу бесплатное оказание медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.
• Федеральный закон №326-ФЗ прямо указывает, что заключение договора на ООМП и договора о финансовом обеспечении ОМС осуществляется в пользу пациента (застрахованного лица) для реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС.
• Ни федеральное законодательство, ни базовая, ни территориальные программы ОМС не считают «превышение распределенного объема ее предоставления» основанием для отказа пациенту в оказании медпомощи. Отсутствует такое основание и для перенаправления пациента в иную медорганизацию. Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного утвержденного комиссией по разработке ТП ОМС объема таких услуг и его превышения. Следовательно, медорганизация не вправе отказать застрахованному лицу в медпомощи из-за превышения выделенного на нее объема, так как нет оснований считать данный случай нестраховым.
• На момент фактического обращения гражданина в медорганизацию она не владеет сведениями о превышении выделенных объемов медпомощи, поскольку при каждом обращении пациента они специально не выверяются. Неправильно, если медорганизация после превышения выделенных ей объемов перестанет оказывать медпомощь в своих стенах и будет заниматься только постановкой пациентов в «лист ожидания» до выделения дополнительных объемов или начала нового отчетного периода, а также информированием пациентов о возможности получить медпомощь где-то еще и маршрутизацией.
• При возникновении спора СК и ТФОМС должны доказать, что такие медуслуги не входят в программу ОМС и что медорганизация нарушила обязательные требования к предоставлению медпомощи. Если установлено, что медпомощь оказана без нарушений и входит в программу ОМС, то СК не может отказать в оплате фактически оказанной медпомощи, ссылаясь только на формальное превышение объемов.
• Действующее законодательство не возлагает на медорганизацию обязанности обосновывать корректировку объемов медпомощи. Поскольку страховая компания обладает исчерпывающей информацией о фактах оказанной медпомощи, то ее бездействие недобросовестно, так как участник гражданского оборота должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
• ТФОМС – участник комиссии по разработке ТП ОМС, поэтому владеет всей информацией о потребности пациентов в медпомощи и может влиять на распределение ее объемов, но не предпринимает действий по защите прав пациентов в сфере ОМС.
• Медорганизация и пациенты не могут нести ответственность за недостатки планирования ТП ОМС и корректировок объемов выделенной медпомощи. Если реальная потребность граждан в медпомощи больше этих объемов, то их превышение медорганизацией нельзя относить к финансовым результатам ее деятельности.

Могут или не могут медорганизация и пациенты нести ответственность за недостатки  планирования программы ОМС и своевременную корректировку объемов – вопрос уже скорее риторический. Тем не менее надеемся, что наши юридические рекомендации помогут отстоять свои интересы и добиться справедливости, как это недавно удалось клинике Михаила Ласкова, которая отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам. Подробности читайте в нашей заметке.