Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
10 марта 2022
2441

Судебная практика по оплате (неоплате) медпомощи сверх объемов

Автор: «Факультет медицинского права»
Судебная практика по оплате (неоплате) медпомощи сверх объемов
Медики и страховщики не первый год выясняют, кто должен платить за медпомощь, полученную пациентом сверх объемов. Еще в 2018 году Верховный Суд РФ сформулировал, казалось, однозначный правовой подход к разрешению таких споров: стоимость медпомощи взыскивается со страховщиков. Но в судебной практике 2021 года – «разброд и шатание». Разбираемся, почему не все суды удовлетворяют иски медорганизаций, каковы основные аргументы клиник и контраргументы страховщиков, а также что нового в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от ноября 2021 года.

Платить или не платить? Что говорит Верховный Суд

Вопрос оплаты, а точнее неоплаты медицинской помощи сверх выделенного медорганизации объема, был поднят и, казалось бы, решен еще несколько лет назад. Тогда непокорный санаторий дошел аж до Верховного Суда РФ (ВС РФ), мужественно отстояв свое право на получение оплаты за фактически оказанную пациентам помощь вне зависимости от выделенного объема.

Если коротко, то в 2014 году санаторий заключил со страховой компанией (СК) договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору СК должна была оплачивать только медпомощь, оказанную в пределах выделенных объемов, а при выявлении нарушений имела право не оплачивать затраты медорганизации, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов.

Санаторий выставил страховщику счета на сумму свыше 40 млн рублей. Но СК исключила из оплаты почти половину суммы, так как по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медорганизация превысила объемы предоставления медпомощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ТП ОМС). Санаторий подал против СК иск с требованием оплатить все счета.

Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций встали на сторону страховщика, и лишь ВС РФ (определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016) удовлетворил исковые требования санатория в полном объеме, отменив все предыдущие решения.

По результатам рассмотрения этого дела ВС РФ сформулировал ряд принципиально важных правовых позиций, вошедших в Обзор судебной практики №4 (п. 28):

  • Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного договором объема таких услуг и его превышения.
  • Медорганизации не несут ответственность за недостатки планирования программы ОМС и прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи, выделенных Комиссией по разработке ТП ОМС и установленных в договорах со страховщиками.
  • Страховщик не освобождается от оплаты фактически оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем ТП, даже если объем услуг был превышен.
  • Если медорганизация доказала (а СК не опровергла), что медпомощь предоставлена без нарушений и оказанные сверх объема медуслуги входят в программу ОМС, то они подпадают под обеспечение ОМС и страховщик обязан их полностью оплатить.

Платит страховая: выводы в пользу медорганизаций

Однако анализ более ста решений кассационных арбитражных судов по аналогичным спорам за последние 3 года (подробности на сайте «Факультета медицинского права») показывает, что во всех судебных округах, кроме Московского, в подавляющем большинстве случаев суды следуют правовому подходу ВС РФ. Его выводы повторяются дословно, хотя есть и другие – не менее важные:

  • Закон гарантирует оказание бесплатной медпомощи лицам, застрахованным по ОМС.
  • Закон не возлагает на медорганизацию обязанность обосновывать корректировку объемов медпомощи.
  • Счет за медпомощь сверх объемов должен быть для страховщика основанием обратиться с заявкой в ТФОМС, а не штрафовать медорганизацию и не отказывать ей в выплатах.
  • Бездействие страховщика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве выбравших медорганизацию пациентов и о поступающих на оплату счетах, недобросовестно: как участник гражданского оборота он должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
  • Как участник комиссии по разработке ТП ОМС ТФОМС имеет всю информацию о потребностях пациентов в медпомощи и может влиять на распределение объемов.
  • Если выделенные объемы медпомощи не соответствуют реальным потребностям граждан, то это не вина медорганизации и не имеет отношения к финансовым результатам ее деятельности.

Не платить: выводы в пользу страховщиков

При этом часть судебных решений последнего года вынесена в пользу страховщиков. Так, в Московском судебном округе, самом обеспеченном регионе России, приняты десятки вердиктов, полностью противоположных подходу ВС РФ. И с 2021 года эта тенденция только усиливается.

По мнению этих судов, оказанная сверх выделенных объемов медпомощь не подлежит оплате страховыми компаниями, потому что:

  • Страховщик обязан оплатить оказанную медпомощь за счет средств ОМС только в пределах установленных решением Комиссии ТФОМС объемов.
  • Ни законодательством, ни условиями договоров (на оплату и оказание медпомощи, о финансовом обеспечении ОМС) не предусмотрена обязанность страховщика оплачивать такую медпомощь, а медорганизации – требовать ее оплаты.
  • Оказывая эту медпомощь в рамках программы ОМС, медорганизация в одностороннем порядке нарушает условия договора на оплату и оказание медпомощи (ООМП) в части объема выполняемого задания.
  • У страховых компаний нет полномочий устанавливать и корректировать объемы медпомощи.
  • Медпомощь сверх объемов не относится к предмету договора на ООМП, так как не входит в ТП ОМС.
  • Медорганизация согласилась с условиями этого договора, т. е. знала о выделенных объемах медпомощи и ее финансового обеспечения, но превысила их, не уведомив об этом Комиссию ТФОМС.
  • Медорганизация злоупотребила правом, пытаясь получить дополнительную прибыль в обход установленной федеральным законом №326-ФЗ процедуры.
  • Объемы медпомощи и предназначенные для их оплаты средства бюджета ФОМС конечны, и их распределение, в том числе в судебном порядке, не может носить ретроспективный характер.
  • Нельзя удовлетворять требования медорганизаций, превышающих установленные объемы медпомощи (финансового обеспечения), так как это ущемляет права и интересы иных медорганизаций в системе ОМС.
  • Перераспределение объемов возможно лишь для оказания экстренной медпомощи и недопустимо применительно к плановой.
Тенденция смены правового подхода в пользу страховых компаний очевидна. Видимо, повсеместное распространение такой практики – вопрос времени. Так, коллегия по экономическим спорам ВС РФ, которая 3 года назад вынесла вошедшее в Обзор №4 (2018) решение, сейчас оставляет в силе вердикты в пользу страховщиков.

Кто виноват?

Судя по всему, точкой невозврата в таких спорах может стать свежее определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947 по делу №А32-20379/2020. Спор между сочинским филиалом сети клиник «Екатерининская» и СК «АльфаСтрахование – ОМС» прошел все инстанции, и каждый раз по нему принималось новое решение. Первая инстанция удовлетворила иск медорганизации, апелляция это решение отменила, но кассация снова встала на сторону клиники. Наконец, последнее в этом деле слово сказал ВС РФ, и ей так и не удалось взыскать со страховой компании 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.

Апелляционная инстанция, с выводами которой ВС РФ полностью согласился, отметила, что медорганизация, действительно, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с ТП ОМС, а возможность ее оказания не ставится в зависимость от распределенного объема и его превышения. Это гарантирует застрахованным в системе ОМС гражданам оказание бесплатной медпомощи. Медуслуги сверх установленного объема были оказаны в связи со страховыми случаями. В свою очередь ТФОМС обязан обеспечить деятельность страховщика в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медпомощь, фактически оказанную застрахованным лицам. Кроме того, из федерального закона №326-ФЗ не следует, что оказание медпомощи сверх установленного договором объема освобождает страховщика от ее оплаты.

Казалось бы, все эти доводы – исключительно в пользу медорганизации и ее требования должны удовлетворить. Однако ВС РФ признал отказ в иске законным.

Суд отметил, что медорганизация не доказала обоснованность превышения установленного объема средств на оплату медпомощи, например: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Медорганизация представила счета и реестры счетов с нарушением установленной процедуры, и они не прошли формально-логический контроль (были автоматически отклонены системой, в том числе в связи с превышением объемов) у страховщика и ТФОМС, следовательно, не может подтвердить оказание медуслуг в заявленном объеме.

По мнению суда, несоблюдение процедуры фактически исключило возможность проверки и контроля, что свидетельствует о недобросовестности медорганизации и возможности злоупотребления правом.

Наряду с этим медорганизация не обращалась в ТФОМС с предложением о перераспределении неиспользованных по стационару объемов медпомощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов. Медорганизация не обосновала ни исключительность случая, ни нарушение установленных сроков и порядка предоставления счетов и реестров счетов по независящим от нее обстоятельствам. В итоге ВС РФ пришел к выводу, что медорганизация не вправе требовать со страховщика спорную сумму.

Стало очевидно, что даже формальные нарушения процедуры могут повлечь за собой отказ в иске. Но дело, скорее, не в формальностях – в тотальном изменении подходов судебной системы к данному вопросу: по всей видимости, она пошла по пути фиксации расползающегося бюджета ОМС.

Что делать?

Конечно, в таких спорах нельзя  гарантировать исходы, благоприятные для медорганизаций. Но можно помочь им выстраивать стратегию взаимодействия со страховыми компаниями и тактику ведения дела в суде при помощи следующих практических рекомендаций:

  1. Если выделенный объем медпомощи превышен, медорганизации следует обратиться к страховщику с заказным письмом с предложением перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи, обосновав необходимость внесения изменений в договор на ООМП и требуя от СК обратиться в ТФОМС с заявлением о выделении из нормированного страхового запаса дополнительных целевых средств на оплату медпомощи сверх установленного объема. Аналогичное письмо следует направить в ТФОМС.
  2. Если Комиссия по разработке ТП ОМС отказала в увеличении объемов медпомощи и ее финансового обеспечения, необходимо письменно оспаривать такое решение, последовательно обосновывая свою позицию.
  3. В пользу медорганизации говорят следующие аргументы:
  • При наступлении страхового случая закон гарантирует застрахованному лицу бесплатное оказание медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.
  • Федеральный закон №326-ФЗ прямо указывает, что заключение договора на ООМП и договора о финансовом обеспечении ОМС осуществляется в пользу пациента (застрахованного лица) для реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС.
  • Ни федеральное законодательство, ни базовая, ни территориальные программы ОМС не считают «превышение распределенного объема ее предоставления» основанием для отказа пациенту в оказании медпомощи. Отсутствует такое основание и для перенаправления пациента в иную медорганизацию. Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного утвержденного комиссией по разработке ТП ОМС объема таких услуг и его превышения. Следовательно, медорганизация не вправе отказать застрахованному лицу в медпомощи из-за превышения выделенного на нее объема, так как нет оснований считать данный случай нестраховым.
  • На момент фактического обращения гражданина в медорганизацию она не владеет сведениями о превышении выделенных объемов медпомощи, поскольку при каждом обращении пациента они специально не выверяются. Неправильно, если медорганизация после превышения выделенных ей объемов перестанет оказывать медпомощь в своих стенах и будет заниматься только постановкой пациентов в «лист ожидания» до выделения дополнительных объемов или начала нового отчетного периода, а также информированием пациентов о возможности получить медпомощь где-то еще и маршрутизацией.
  • При возникновении спора СК и ТФОМС должны доказать, что такие медуслуги не входят в программу ОМС и что медорганизация нарушила обязательные требования к предоставлению медпомощи. Если установлено, что медпомощь оказана без нарушений и входит в программу ОМС, то СК не может отказать в оплате фактически оказанной медпомощи, ссылаясь только на формальное превышение объемов.
  • Действующее законодательство не возлагает на медорганизацию обязанности обосновывать корректировку объемов медпомощи. Поскольку страховая компания обладает исчерпывающей информацией о фактах оказанной медпомощи, то ее бездействие недобросовестно, так как участник гражданского оборота должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
  • ТФОМС – участник комиссии по разработке ТП ОМС, поэтому владеет всей информацией о потребности пациентов в медпомощи и может влиять на распределение ее объемов, но не предпринимает действий по защите прав пациентов в сфере ОМС.
  • Медорганизация и пациенты не могут нести ответственность за недостатки планирования ТП ОМС и корректировок объемов выделенной медпомощи. Если реальная потребность граждан в медпомощи больше этих объемов, то их превышение медорганизацией нельзя относить к финансовым результатам ее деятельности.
Обратный подход фактически закрепляет приоритет финансово-бюрократических взаимоотношений между страховщиком и ТФОМС перед потребностями пациентов в оказании медпомощи. Но согласно п. 4 ст. 4 федерального закона №326-ФЗ государство гарантирует соблюдение прав застрахованных на исполнение медорганизацией обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Могут или не могут медорганизация и пациенты нести ответственность за недостатки  планирования программы ОМС и своевременную корректировку объемов – вопрос уже скорее риторический. Тем не менее надеемся, что наши юридические рекомендации помогут отстоять свои интересы и добиться справедливости, как это недавно удалось клинике Михаила Ласкова, которая отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам. Подробности читайте в нашей заметке.

Вопросы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, в том числе межтерриториальные расчеты и оплата помощи сверх выделенных объемов, станут предметом весеннего эфира программы «Час онкологии с Полиной Габай». Следите за графиком эфиров и подписывайтесь на наш телеграм-канал. Там вы сможете в удобной форме получать информацию обо всех активностях фонда.
telegram protivrakaru

В силу ч. 6–9 ст. 38, п. 1 ч. 2, ч. 6 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1 федерального закона №326-ФЗ, гл. IX Правил ОМС (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н) медорганизация заключает со страховщиком договор на ООМП по ОМС. По договору медорганизация оказывает застрахованным лицам медпомощь, а страховщик проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи на основании представленных медорганизацией счетов (реестров счетов) и оплачивает ее по установленным тарифам. По общему правилу оплачивается только та медпомощь, что оказана в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения, распределенных данной медорганизации решением комиссии по разработке региональной ТП. Это правило также предусмотрено и в самой ТП, и в договоре на ООМП.

Предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления – основание для отказа в оплате (п. 1.6.2 и п. 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты), утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н).

Объемы медпомощи могут быть превышены в случаях повышенной заболеваемости, увеличения тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Тогда ТФОМС по обращению страховщика может принять решение о предоставлении недостающих средств из нормированного страхового запаса. Основанием для отказа является в том числе необоснованность дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату и проведения экспертизы качества медпомощи.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 год назад

Нерациональный объем обследования. Сама столкнулась. Гигрома на пальце руки ( т.е. киста размером 0,5 см) у практически здорового человека. Местное лечение не помогло, постоянное вскрывалась. Думаете сколько надо было пройти обследований и сдать анализов, чтобы в амбулаторной хирургии её удалить? Анализов больше 10 клинические, б/х + ВИЧ, все гепатиты, RW + ЭКГ, ФОГ, гинеколог. Что ещё уже не помню. Собирала эту пачку месяц ( очереди, контакты, отсутствие талонов на некоторые анализы. Пришлось часть платно сдавать). И это при том, что я сама врач. Второй момент. Мне иногда давали на экспертизу истории болезни ( педиатр). Так вот : анамнез 2 слова, а обследований куча, причем, часть ненужных. Известный факт, что хорошо собранный анамнез – это гле- то 80, а может и больше % диагноза. Обоснования диагноза нет или тоже в двух словах. Не везде, конечно.

Гость
Гость
1 год назад

Да, современная действующая система ОМС, родом из Бюджетного финансирования, была создана в 90-ых как спасительная и переходная мера и уж слишком задержалась (на 30 лет) и изжила себя. Конечно давно должна эволюционировать, иначе вопросы, связанные с нестыковками в финансировании, будут множится.

Актуальное
все