Оставить отзыв
Только для врачей

Власти России борются с антипрививочниками. На чьей стороне закон?

/

Онкобольных в России с 2022 года будут лечить по новым правилам

/

Адвокат фонда «Вместе против рака» Габай: Онкопациентам с анемией сложно получить адекватную помощь

/

Минздраву предложили усовершенствовать схемы оплаты медпомощи онкопациентов с анемией

/

Фонд написал московским властям о проблемах с лекарствами от рака

/

Столица недополучила новые лекарства от онкологии из списка жизненно важных

/

Онкологи хотят лечить своих пациентов от побочных эффектов терапии, но не имеют на это права.

/

Коллапс онкологической службы, или Назревшая необходимость. К чему приведет новый порядок медпомощи онкобольным.

/

Как утверждают разработчики – фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», – это первый в своем роде портал-форум в РФ.

/

Россиянам пригрозили проблемами с доступностью лечения смертельной болезни.

/

Избежать коллапса: что угрожает онкопациентам в будущем году.

/

Камо грядеши, Москва?

/

За таблеткой – через весь город. Медучреждениям выгодно выдавать лекарства онкологическим больным только в больнице

/

Онкологи и представители благотворительных организаций призвали пересмотреть новый порядок лечения онкобольных

/

Врачи и пациенты в РФ просят пересмотреть новый порядок оказания онкологической помощи

/

Врачи и благотворители раскритиковали предложенный Минздравом новый порядок оказания онкологической помощи

/

Врачи и пациенты потребовали пересмотреть новый порядок оказания медпомощи онкобольным

/

Рыцари круглого стола. Врачи пытаются отстоять права онкобольных

/

Союз пациентов просит Минздрав не вынуждать их приходить в больницы за препаратами во время ковида

/

Порядок не в порядке. Онкопациентов отправляют лечиться непонятно куда

/

Крепостные пациенты. Рынок онкологических услуг заболел маршрутизацией. В начале года вступит в силу Приказ Минздрава России №116-н

/
Онкодиагностика
26 октября 2021
426

Московским онкопациентам усложнили доступ к ПЭТ-КТ

Автор: «Факультет медицинского права»
Московским онкопациентам усложнили доступ к ПЭТ-КТ
Больше года на территории Москвы действует Регламент организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 07.04.2020 № 360). Между тем часть положений данного акта не соответствует федеральным правилам проведения рентгенологических исследований, а также некоторым клиническим рекомендациям. Рассмотрим «проблемные точки» московского регламента.

В апреле 2020 года на основании приказа № 360 Департамент здравоохранения города Москвы изменил порядок отбора и направления пациентов на ПЭТ-КТ на территории столицы. Был утвержден Регламент организации направления пациентов на ПЭТ-КТ совместно с перечнем медицинских показаний и противопоказаний при направлении на ПЭТ-КТ.

С 1 января 2021 года действуют федеральные Правила проведения рентгенологических исследований (утверждены приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н (далее – Правила № 560н, приказ № 560н)). Данные правила касаются и ПЭТ-КТ. Так, согласно п. 3 указанного документа рентгенологические исследования среди прочих включают в себя «комбинированные (совмещенные) с рентгеновскими компьютерно-томографическими исследованиями и магнитно-резонансными исследованиями радиологические исследования в части проведения и описания рентгенологического исследования». Правила № 560н устанавливают порядок организации и проведения рентгенологических исследований в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии по рентгенологии.

В иерархии законодательных актов федеральный приказ № 560н стоит выше московского, более того – он был принят позже приказа № 360.

Виза руководителя

Пункт 2 регламента гласит, что лечащий врач определяет медицинские показания и выдает направление на исследование (с учетом перечня показаний и противопоказаний из приложения № 1 к регламенту). Направление визирует руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилям «Онкология», «Гематология», «Нейрохирургия», «Урология», «Ревматология».

Однако приказ № 560н не содержит положений о визе руководства медицинской организации. Согласно Правилам № 560н для рентгенологического исследования достаточно назначения лечащего врача или фельдшера (акушерки) (п. 9 Правил № 560н) (за исключением проведения таких исследований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации). Следовательно, чтобы выдать направление или поставить отметку в листе назначений (медицинской карте стационарного больного) о проведении исследования (п. 11 Правил № 560н), достаточно указанных медработников.

Лишняя врачебная комиссия

Вызывают сомнения нормы в приказе № 360 о врачебной комиссии. В некоторых случаях пациент не получит направление на исследование без решения такой комиссии (п. 4 и 5 регламента и перечень медицинских показаний и противопоказаний при направлении на ПЭТ-КТ, содержащийся в приложении к регламенту).

Регламент предусматривает три таких случая:

  • пациенты без морфологической верификации диагноза при объективных сложностях получения биопсийного материала;
  • пациенты с некоторыми нозологиями, такими  как злокачественные новообразования тонкого кишечника (С17), печеночно-клеточного рака (С22.0), холангиокарцинома (С22.1), злокачественные новообразования поджелудочной железы (С25), злокачественные новообразования вилочковой железы (С37) и ряд других;
  • пациенты, перенесшие медицинские манипуляции, которые потребовали проведения исследования раньше сроков, указанных в приложении 1 к регламенту.
Отсутствие решения врачебной комиссии чревато для пациента либо переносом сроков ПЭТ-КТ (абзац 2 п. 11 регламента), либо вовсе отказом в проведении исследования (абзац 7 п. 11 регламента). При этом федеральные Правила № 560н не упоминают о необходимости назначать такие исследования решением врачебной комиссии.

Рак мочевого пузыря исключает проведение ПЭТ-КТ

Согласно московскому регламенту диагноз «рак мочевого пузыря» не является основанием для проведения ПЭТ-КТ, хотя клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» не исключают проведение такого исследования для пациентов с этим диагнозом. В разделе 2.4 этого документа рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак мочевого пузыря проводить в качестве первичной и уточняющей диагностики КТ, или МРТ, или ПЭТ-КТ грудной клетки и брюшной полости. Цель исследования – оценить состояние лимфатических узлов, печени, легких, а также выявить папиллярные структуры, преимущественно в верхних мочевыводящих путях.

Новый стандарт медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря (утвержден приказом Минздрава России от 11.03.2021 № 188н, вступит в силу 24.11.2021) предусматривает услугу «позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (ПЭТ)». В то время как клинические рекомендации ведут речь о ПЭТ-КТ, отметим, что Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) рассматривает эти диагностические исследования, основанные на одном и том же методе (ПЭТ), как разные услуги. Указанное свидетельствует о том, что услуга была перенесена в стандарт медицинской помощи с ошибкой и документ требует корректировки.

Единственное показание к ПЭТ-КТ при раке предстательной железы

Московский регламент сужает показания к проведению ПЭТ-КТ по сравнению с федеральными нормами.

Так, указанный документ устанавливает единственное показание к проведению ПЭТ-КТ при раке предстательной железы – наличие биохимического рецидива после радикального лечения (тогда исследование выполняется с использованием 18F-ПСМА, 18F-холина, 11C-холина).

В то же время клинические рекомендации «Рак предстательной железы» для взрослых, утвержденные в 2020 году, допускают более широкий круг показаний к проведению данного исследования. Раздел 2.4.2 «Методы диагностики отдаленных метастазов», раздел 5 «Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики» и раздел 2.4.1 «Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы» содержат рекомендации применять метод ПЭТ-КТ: в сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии (диагностика отдаленных метастазов), при контрольном обследовании каждые 3–6 мес. у пациентов с отдаленными метастазами, при экстракапсулярной инвазии опухоли (в этом случае – с 18F-ПСМА).

Таким образом, московский регламент исключает ряд случаев, требующих, согласно федеральным клиническим рекомендациям, проведения ПЭТ-КТ пациентам с раком предстательной железы.

Стандарт медицинской помощи при раке предстательной железы (приказ Минздрава России от 24.11.2020 № 1244н) предусматривает проведение ПЭТ при стадиях TxNxM0 и TxNxM1 и не предусматривает медицинской услуги ПЭТ-КТ. Как и стандарт медицинской помощи при раке мочевого пузыря, документ выделяет отдельную услугу (А07.30.042) – позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (ПЭТ). При этом клинические рекомендации такой метод диагностики не содержат. Следовательно, стандарт медицинской помощи не соответствует клиническим рекомендациям и требует изменений в указанной части.

Больше оснований для ПЭТ-КТ при раке щитовидной железы

Регламентом определены показания к проведению ПЭТ-КТ при раке щитовидной железы: исследование показано при анапластической и гюртлеклеточной карциноме. ПЭТ-КТ не проводится при йоднегативном фолликулярном раке и папиллярном раке, за исключением отрицательных результатов сцинтиграфии всего тела с йодом (131׀ или 123׀) давностью не более года, и при оценке лечения таргетными препаратами.

При этом в клинических рекомендациях «Медуллярный рак щитовидной железы» и клинических рекомендациях «Дифференцированный рак щитовидной железы» показания к проведению ПЭТ-КТ вообще отсутствуют, хотя ПЭТ упоминается. Иначе говоря, в данном случае регламент расширяет перечень показаний к проведению ПЭТ-КТ.

Выводы

Часть положений регламента из приказа № 360 Департамента здравоохранения города Москвы не соотносится с вновь принятыми Правилами № 560н и федеральными клиническими рекомендациями и требует пересмотра.

  • Вопреки федеральному законодательству регламент требует получения визы руководителя структурного подразделения и в некоторых случаях решения врачебной комиссии для направления на исследование ПЭТ-КТ.
  • Перечень показаний и противопоказаний к проведению ПЭТ-КТ исключает ее проведение при раке мочевого пузыря и тем самым противоречит клиническим рекомендациям «Рак мочевого пузыря».
  • При раке предстательной железы регламент предусматривает лишь одно показание к проведению ПЭТ-КТ. Однако новейшие клинические рекомендации «Рак предстательной железы» содержат более широкий перечень показаний.
  • В отношении рака щитовидной железы регламент, напротив, расширяет показания к проведению ПЭТ-КТ по сравнению с клиническими рекомендациями.
  • В стандартах медицинской помощи по раку мочевого пузыря и раку предстательной железы фигурирует ПЭТ, в то время как клинические рекомендации по данным заболеваниям допускают ПЭТ-КТ. Это требует согласования имеющихся стандартов медицинской помощи с клиническими рекомендациями.

ПЭТ-КТ является одним из видов комбинированных исследований в онкологии. Она применяется для диагностики злокачественных новообразований и определения степени их распространения.

1 января 2022 года вступит в силу поправка к ст. 37 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая определяет поэтапный переход медицинских организаций к оказанию медпомощи на основе клинических рекомендаций – до 1 января 2024 года.

До этого момента клинические рекомендации не носили обязательного характера и не имели статуса нормативно-правового акта. Тем не менее в сложившейся судебной практике судебно-медицинские эксперты и суды принимают во внимание факт соблюдения или несоблюдения клинических рекомендаций при рассмотрении исков пациентов о защите прав потребителей и причинении вреда здоровью.

РФП – радиофармпрепараты.

Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
3 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 месяц назад

А кардиологическим пациентам к этой ПЭТ-КТ доступа У НАС не было и не будет!

“Летайте Гиперзвуковыми ракетами НА ЯДЕРНОМ ХОДУ!!!!

Ура, ТОВАРИСЧИ!

Гость
Гость
19 дней назад

Простите, а при меланоме кожи головы с предположительной IIIb стадией направление на ПЭТ-КТ выдает лечащий врач или медкомиссия?

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
5 дней назад
Ответить на  Гость

Добрый день! Проведение ПЭТ-КТ при злокачественных новообразованиях, в том числе и при меланоме кожи, регулируется Приказом № 289 Департамента здравоохранения города Москвы. Согласно ему, направление на ПЭТ-КТ выдает лечащий врач, однако из этого общего правила есть несколько исключений, когда обязательно требуется положительное решение медкомиссии (1. отсутствие морфологической верификации диагноза при объективных сложностях получения биопсийного материала; 2. пациенты, перенесшие медицинские манипуляции, которые потребовали проведения исследования в более ранние сроки).

Положение о выдаче направления врачебной комиссией при указанных случаях противоречит Правилам проведения рентгенологических исследований (приказ Минздрава РФ № 560н), в которых речь идет только про назначение от лечащего врача, а медицинская комиссия в документе ни разу не упоминается. По нашему мнению, стоит ориентироваться все-таки на Правила № 560н Минздрава, так как это акт федерального уровня.

Актуальное
все