Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Онкодиагностика
26 октября 2021
2145

Московским онкопациентам усложнили доступ к ПЭТ-КТ

Автор: «Факультет медицинского права»
Московским онкопациентам усложнили доступ к ПЭТ-КТ
Больше года на территории Москвы действует Регламент организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 07.04.2020 № 360). Между тем часть положений данного акта не соответствует федеральным правилам проведения рентгенологических исследований, а также некоторым клиническим рекомендациям. Рассмотрим «проблемные точки» московского регламента.

В апреле 2020 года на основании приказа № 360 Департамент здравоохранения города Москвы изменил порядок отбора и направления пациентов на ПЭТ-КТ на территории столицы. Был утвержден Регламент организации направления пациентов на ПЭТ-КТ совместно с перечнем медицинских показаний и противопоказаний при направлении на ПЭТ-КТ.

С 1 января 2021 года действуют федеральные Правила проведения рентгенологических исследований (утверждены приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н (далее – Правила № 560н, приказ № 560н)). Данные правила касаются и ПЭТ-КТ. Так, согласно п. 3 указанного документа рентгенологические исследования среди прочих включают в себя «комбинированные (совмещенные) с рентгеновскими компьютерно-томографическими исследованиями и магнитно-резонансными исследованиями радиологические исследования в части проведения и описания рентгенологического исследования». Правила № 560н устанавливают порядок организации и проведения рентгенологических исследований в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии по рентгенологии.

В иерархии законодательных актов федеральный приказ № 560н стоит выше московского, более того – он был принят позже приказа № 360.

Виза руководителя

Пункт 2 регламента гласит, что лечащий врач определяет медицинские показания и выдает направление на исследование (с учетом перечня показаний и противопоказаний из приложения № 1 к регламенту). Направление визирует руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилям «Онкология», «Гематология», «Нейрохирургия», «Урология», «Ревматология».

Однако приказ № 560н не содержит положений о визе руководства медицинской организации. Согласно Правилам № 560н для рентгенологического исследования достаточно назначения лечащего врача или фельдшера (акушерки) (п. 9 Правил № 560н) (за исключением проведения таких исследований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации). Следовательно, чтобы выдать направление или поставить отметку в листе назначений (медицинской карте стационарного больного) о проведении исследования (п. 11 Правил № 560н), достаточно указанных медработников.

Лишняя врачебная комиссия

Вызывают сомнения нормы в приказе № 360 о врачебной комиссии. В некоторых случаях пациент не получит направление на исследование без решения такой комиссии (п. 4 и 5 регламента и перечень медицинских показаний и противопоказаний при направлении на ПЭТ-КТ, содержащийся в приложении к регламенту).

Регламент предусматривает три таких случая:

  • пациенты без морфологической верификации диагноза при объективных сложностях получения биопсийного материала;
  • пациенты с некоторыми нозологиями, такими  как злокачественные новообразования тонкого кишечника (С17), печеночно-клеточного рака (С22.0), холангиокарцинома (С22.1), злокачественные новообразования поджелудочной железы (С25), злокачественные новообразования вилочковой железы (С37) и ряд других;
  • пациенты, перенесшие медицинские манипуляции, которые потребовали проведения исследования раньше сроков, указанных в приложении 1 к регламенту.
Отсутствие решения врачебной комиссии чревато для пациента либо переносом сроков ПЭТ-КТ (абзац 2 п. 11 регламента), либо вовсе отказом в проведении исследования (абзац 7 п. 11 регламента). При этом федеральные Правила № 560н не упоминают о необходимости назначать такие исследования решением врачебной комиссии.

Рак мочевого пузыря исключает проведение ПЭТ-КТ

Согласно московскому регламенту диагноз «рак мочевого пузыря» не является основанием для проведения ПЭТ-КТ, хотя клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» не исключают проведение такого исследования для пациентов с этим диагнозом. В разделе 2.4 этого документа рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак мочевого пузыря проводить в качестве первичной и уточняющей диагностики КТ, или МРТ, или ПЭТ-КТ грудной клетки и брюшной полости. Цель исследования – оценить состояние лимфатических узлов, печени, легких, а также выявить папиллярные структуры, преимущественно в верхних мочевыводящих путях.

Новый стандарт медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря (утвержден приказом Минздрава России от 11.03.2021 № 188н, вступит в силу 24.11.2021) предусматривает услугу «позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (ПЭТ)». В то время как клинические рекомендации ведут речь о ПЭТ-КТ, отметим, что Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) рассматривает эти диагностические исследования, основанные на одном и том же методе (ПЭТ), как разные услуги. Указанное свидетельствует о том, что услуга была перенесена в стандарт медицинской помощи с ошибкой и документ требует корректировки.

Единственное показание к ПЭТ-КТ при раке предстательной железы

Московский регламент сужает показания к проведению ПЭТ-КТ по сравнению с федеральными нормами.

Так, указанный документ устанавливает единственное показание к проведению ПЭТ-КТ при раке предстательной железы – наличие биохимического рецидива после радикального лечения (тогда исследование выполняется с использованием 18F-ПСМА, 18F-холина, 11C-холина).

В то же время клинические рекомендации «Рак предстательной железы» для взрослых, утвержденные в 2020 году, допускают более широкий круг показаний к проведению данного исследования. Раздел 2.4.2 «Методы диагностики отдаленных метастазов», раздел 5 «Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики» и раздел 2.4.1 «Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы» содержат рекомендации применять метод ПЭТ-КТ: в сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии (диагностика отдаленных метастазов), при контрольном обследовании каждые 3–6 мес. у пациентов с отдаленными метастазами, при экстракапсулярной инвазии опухоли (в этом случае – с 18F-ПСМА).

Таким образом, московский регламент исключает ряд случаев, требующих, согласно федеральным клиническим рекомендациям, проведения ПЭТ-КТ пациентам с раком предстательной железы.

Стандарт медицинской помощи при раке предстательной железы (приказ Минздрава России от 24.11.2020 № 1244н) предусматривает проведение ПЭТ при стадиях TxNxM0 и TxNxM1 и не предусматривает медицинской услуги ПЭТ-КТ. Как и стандарт медицинской помощи при раке мочевого пузыря, документ выделяет отдельную услугу (А07.30.042) – позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (ПЭТ). При этом клинические рекомендации такой метод диагностики не содержат. Следовательно, стандарт медицинской помощи не соответствует клиническим рекомендациям и требует изменений в указанной части.

Больше оснований для ПЭТ-КТ при раке щитовидной железы

Регламентом определены показания к проведению ПЭТ-КТ при раке щитовидной железы: исследование показано при анапластической и гюртлеклеточной карциноме. ПЭТ-КТ не проводится при йоднегативном фолликулярном раке и папиллярном раке, за исключением отрицательных результатов сцинтиграфии всего тела с йодом (131׀ или 123׀) давностью не более года, и при оценке лечения таргетными препаратами.

При этом в клинических рекомендациях «Медуллярный рак щитовидной железы» и клинических рекомендациях «Дифференцированный рак щитовидной железы» показания к проведению ПЭТ-КТ вообще отсутствуют, хотя ПЭТ упоминается. Иначе говоря, в данном случае регламент расширяет перечень показаний к проведению ПЭТ-КТ.

Выводы

Часть положений регламента из приказа № 360 Департамента здравоохранения города Москвы не соотносится с вновь принятыми Правилами № 560н и федеральными клиническими рекомендациями и требует пересмотра.

  • Вопреки федеральному законодательству регламент требует получения визы руководителя структурного подразделения и в некоторых случаях решения врачебной комиссии для направления на исследование ПЭТ-КТ.
  • Перечень показаний и противопоказаний к проведению ПЭТ-КТ исключает ее проведение при раке мочевого пузыря и тем самым противоречит клиническим рекомендациям «Рак мочевого пузыря».
  • При раке предстательной железы регламент предусматривает лишь одно показание к проведению ПЭТ-КТ. Однако новейшие клинические рекомендации «Рак предстательной железы» содержат более широкий перечень показаний.
  • В отношении рака щитовидной железы регламент, напротив, расширяет показания к проведению ПЭТ-КТ по сравнению с клиническими рекомендациями.
  • В стандартах медицинской помощи по раку мочевого пузыря и раку предстательной железы фигурирует ПЭТ, в то время как клинические рекомендации по данным заболеваниям допускают ПЭТ-КТ. Это требует согласования имеющихся стандартов медицинской помощи с клиническими рекомендациями.

ПЭТ-КТ является одним из видов комбинированных исследований в онкологии. Она применяется для диагностики злокачественных новообразований и определения степени их распространения.

1 января 2022 года вступит в силу поправка к ст. 37 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая определяет поэтапный переход медицинских организаций к оказанию медпомощи на основе клинических рекомендаций – до 1 января 2024 года.

До этого момента клинические рекомендации не носили обязательного характера и не имели статуса нормативно-правового акта. Тем не менее в сложившейся судебной практике судебно-медицинские эксперты и суды принимают во внимание факт соблюдения или несоблюдения клинических рекомендаций при рассмотрении исков пациентов о защите прав потребителей и причинении вреда здоровью.

РФП – радиофармпрепараты.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
3 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
6 месяцев назад

А кардиологическим пациентам к этой ПЭТ-КТ доступа У НАС не было и не будет!

“Летайте Гиперзвуковыми ракетами НА ЯДЕРНОМ ХОДУ!!!!

Ура, ТОВАРИСЧИ!

Гость
Гость
6 месяцев назад

Простите, а при меланоме кожи головы с предположительной IIIb стадией направление на ПЭТ-КТ выдает лечащий врач или медкомиссия?

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Гость

Добрый день! Проведение ПЭТ-КТ при злокачественных новообразованиях, в том числе и при меланоме кожи, регулируется Приказом № 289 Департамента здравоохранения города Москвы. Согласно ему, направление на ПЭТ-КТ выдает лечащий врач, однако из этого общего правила есть несколько исключений, когда обязательно требуется положительное решение медкомиссии (1. отсутствие морфологической верификации диагноза при объективных сложностях получения биопсийного материала; 2. пациенты, перенесшие медицинские манипуляции, которые потребовали проведения исследования в более ранние сроки).

Положение о выдаче направления врачебной комиссией при указанных случаях противоречит Правилам проведения рентгенологических исследований (приказ Минздрава РФ № 560н), в которых речь идет только про назначение от лечащего врача, а медицинская комиссия в документе ни разу не упоминается. По нашему мнению, стоит ориентироваться все-таки на Правила № 560н Минздрава, так как это акт федерального уровня.

Актуальное
все