Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Исследования
31 января 2022
239

Новая возможность деэскалации лучевой терапии ВПЧ+ орофарингеального рака

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Новая возможность деэскалации лучевой терапии ВПЧ+ орофарингеального рака
Снижение дозы элективного облучения регионарных зон лимфооттока на фоне химиотерапии дало улучшение качества жизни пациентам и сохранение хорошего клинического исхода. Новое исследование опубликовано в JAMA Oncology.

Деэскалация лечения ВПЧ-ассоциированных орофарингеальных злокачественных опухолей – тема, которая в последнее время интересует многих ученых. Ранее исследования показывали, что у пациентов с такими новообразованиями повышена чувствительность к химио- и радиотерапии. Несколько работ было посвящено снижению дозы облучения, но они фокусировались преимущественно на клинически определяемых опухолевых очагах.

Стандартная доза облучения для зон субклинического распространения опухолевого процесса, которая до настоящего времени составляла 50–70 Гр, была основана на устаревших данных. В то же время известно, что даже при использовании современной техники такое лечение оказывает существенное токсическое действие – как острое, так и долгосрочное.

В российских клинических рекомендациях «Рак ротоглотки» для проведения химиолучевой терапии в самостоятельном варианте указаны следующие дозы облучения:

  • 70 Гр (2,0 Гр/фракция) на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы;
  • 44–63 Гр (1,8–2,0 Гр/фракция) на локорегионарную область, в том числе регионарные лимфатические узлы. Доза зависит от риска субклинического распространения и метода проведения терапии.

Документ не предусматривает различий режима облучения в зависимости от ВПЧ-статуса пациентов. В руководстве ESMO 2020 года по лечению плоскоклеточной карциномы ротовой полости, гортани, ротоглотки и гипофаринкса написано, что деэскалация терапии – вопрос, который продолжает изучаться.

Авторы нового ретроспективного когортного исследования стремились ответить на вопрос, какими будут эффекты существенного снижения дозы и сокращения площади элективного облучения регионарных зон лимфооттока. Будет ли деэскалация сопровождаться адекватным локорегионарным контролем опухоли и улучшением качества жизни у пациентов с ВПЧ-ассоциированным орофарингеальным раком?

В исследовании приняли участие 276 пациентов, их средний возраст был 61 год. В когорту включали людей с впервые диагностированным орофарингеальным раком, которые ранее не получали лечение. У 31,5% болезнь стадии cT3–cT4, у 23,5% – cN2–cN3. Они прошли элективное облучение регионарных зон лимфооттока и субклинических зон в дозе 30 Гр (15 сеансов) и облучение клинически явных очагов опухоли в дозе 40 Гр (20 сеансов). Площадь облучения уменьшили за счет исключения зоны ретрофарингеальных бассейнов лимфатических узлов и бассейнов IВ и V с двух сторон, в которых не было явных метастазов. Все пациенты получали химиотерапию, медиана наблюдения составила 26 месяцев (21–32).

За время наблюдения локорегионарный рецидив случился у 8 пациентов. Только у 1 из них рецидив был в области лимфоузла, который изначально не был идентифицирован как клинически явный очаг и не попал в зону облучения. В течение 24 месяцев уровень локорегионарного контроля составил 97%, выживаемости без отдаленных метастазов – 95,2%, общей выживаемости – 95,1%. Питание через зонд в течение периода лечения потребовалось 17 пациентам.

Показатели качества жизни пациентов, связанные с функцией височно-нижнечелюстного сустава, болью, приемом пищи, речью и общением после лечения, были сопоставимы с исходными показаниями или лучше. Исключение составили сухость во рту, напряжение мышц и когнитивные функции: на восстановление потребовалось некоторое время. Качество жизни оценивали при помощи Gothenburg Trismus Questionnaire.

В выводах ученые указали, что после деэскалации токсические эффекты лучевой терапии минимальны, но ее действенность не снижается. Они указали, что эффективность такого режима облучения нужно проверить в более длительных исследованиях, после чего его можно будет рекомендовать для широкого применения у пациентов с ВПЧ-ассоциированным орофарингеальным раком.

В редакционном комментарии к этой публикации Филип Шанер (Philip Schaner) из Медицинского центра Дартмута-Хичкока и Рави Чандра (Ravi Chandra) из Орегонского университета науки и здоровья отметили, что концепция существенного снижения дозы элективного облучения должна быть интегрирована в дизайн проспективных исследований.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все