Деэскалация лечения ВПЧ-ассоциированных орофарингеальных злокачественных опухолей – тема, которая в последнее время интересует многих ученых. Ранее исследования показывали, что у пациентов с такими новообразованиями повышена чувствительность к химио- и радиотерапии. Несколько работ было посвящено снижению дозы облучения, но они фокусировались преимущественно на клинически определяемых опухолевых очагах.
Стандартная доза облучения для зон субклинического распространения опухолевого процесса, которая до настоящего времени составляла 50–70 Гр, была основана на устаревших данных. В то же время известно, что даже при использовании современной техники такое лечение оказывает существенное токсическое действие – как острое, так и долгосрочное.
В российских клинических рекомендациях «Рак ротоглотки» для проведения химиолучевой терапии в самостоятельном варианте указаны следующие дозы облучения:
- 70 Гр (2,0 Гр/фракция) на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы;
- 44–63 Гр (1,8–2,0 Гр/фракция) на локорегионарную область, в том числе регионарные лимфатические узлы. Доза зависит от риска субклинического распространения и метода проведения терапии.
Документ не предусматривает различий режима облучения в зависимости от ВПЧ-статуса пациентов. В руководстве ESMO 2020 года по лечению плоскоклеточной карциномы ротовой полости, гортани, ротоглотки и гипофаринкса написано, что деэскалация терапии – вопрос, который продолжает изучаться.
Авторы нового ретроспективного когортного исследования стремились ответить на вопрос, какими будут эффекты существенного снижения дозы и сокращения площади элективного облучения регионарных зон лимфооттока. Будет ли деэскалация сопровождаться адекватным локорегионарным контролем опухоли и улучшением качества жизни у пациентов с ВПЧ-ассоциированным орофарингеальным раком?
В исследовании приняли участие 276 пациентов, их средний возраст был 61 год. В когорту включали людей с впервые диагностированным орофарингеальным раком, которые ранее не получали лечение. У 31,5% болезнь стадии cT3–cT4, у 23,5% – cN2–cN3. Они прошли элективное облучение регионарных зон лимфооттока и субклинических зон в дозе 30 Гр (15 сеансов) и облучение клинически явных очагов опухоли в дозе 40 Гр (20 сеансов). Площадь облучения уменьшили за счет исключения зоны ретрофарингеальных бассейнов лимфатических узлов и бассейнов IВ и V с двух сторон, в которых не было явных метастазов. Все пациенты получали химиотерапию, медиана наблюдения составила 26 месяцев (21–32).
За время наблюдения локорегионарный рецидив случился у 8 пациентов. Только у 1 из них рецидив был в области лимфоузла, который изначально не был идентифицирован как клинически явный очаг и не попал в зону облучения. В течение 24 месяцев уровень локорегионарного контроля составил 97%, выживаемости без отдаленных метастазов – 95,2%, общей выживаемости – 95,1%. Питание через зонд в течение периода лечения потребовалось 17 пациентам.
Показатели качества жизни пациентов, связанные с функцией височно-нижнечелюстного сустава, болью, приемом пищи, речью и общением после лечения, были сопоставимы с исходными показаниями или лучше. Исключение составили сухость во рту, напряжение мышц и когнитивные функции: на восстановление потребовалось некоторое время. Качество жизни оценивали при помощи Gothenburg Trismus Questionnaire.
В редакционном комментарии к этой публикации Филип Шанер (Philip Schaner) из Медицинского центра Дартмута-Хичкока и Рави Чандра (Ravi Chandra) из Орегонского университета науки и здоровья отметили, что концепция существенного снижения дозы элективного облучения должна быть интегрирована в дизайн проспективных исследований.