КСГ в онкологии

Что сделано

При актуализации модели КСГ на 2023 год должны быть учтены клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 года (постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968). Кроме того, в 2023 году в модели КСГ и перечнях видов ВМП исключено дублирование методов лечения.

При этом значимых изменений в подходах к оплате по КСГ в онкологии посравнениюспредыдущимпериодом не произошло. Проведена плановая работа по пересчету коэффициентов затратоемкости, поскольку утверждены новые клинические рекомендации или обновлены ранее утвержденные, изменились цены на лекарственные препараты, в перечень ЖНВЛП включены новые наименования.

Базовая информация о КСГ, кодирующих случаи госпитализации пациентов с ЗНО, а также основные изменения, внесенные в модель в 2023 году, представлены в таблице. Как видим, изменения в модели оплаты в 2023 году затронули лекарственную терапию и хирургическое лечение.

Лекарственная терапия

Общее количество КСГ, кодирующих случаи лекарственной терапии солидных ЗНО, в 2023 году увеличилось с 17 до 19 как в дневном, так и в круглосуточном стационаре.

В расчетах учитывалась оптимальная длительность пребывания пациента в стационаре с учетом штатных нормативов и целевых значений заработной платы, а также расходов на микроинфузионную помпу (для схем лекарствен ной терапии, предполагающих многочасовую инфузию). Как и в предыдущие годы, для распределения случаев лечения с использованием противоопухолевых схем лекарственной терапии по КСГ применялся кластерный анализ. Значения коэффициентов затратоемкости для КСГ, кодирующих случаи лекарственной терапии солидных ЗНО, в дневном стационаре варьировали от 0,39 на уровне 1 до 61,22 на уровне 19 (прирост значения коэффициента затратоемкости на уровне 19 по сравнению с 2022 годом составил 8 %), в круглосуточном — от 0,38 на уровне 1 до 35,35 на уровне 19 (прирост — 21 %).

В 2023 году сохранилась возможность оплачивать схемы лекарственной терапии с препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП. В расшифровщик подобные схемы не включаются и могут по умолчанию оплачиваться только по КСГ уровня 1 (кодируется по схеме sh9003), т. е. по самому низкому тарифу. Однако в перечне схем лекарственной терапии в 2023 году появились препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП (например, алпелисиб, паклитаксел + [альбумин]), которые были отнесены к различным КСГ в зависимости от фактических затрат, а не исходя из принципа оплаты по минимальному тарифу.

Для КСГ по лекарственной терапии ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей на 2023 год в плановом порядке пересчитаны все коэффициенты затратоемкости с учетом фактической длительности лечения и актуальных цен на лекарственные препараты. Кроме этого, изменен порядок оплаты лечения с применением препарата карфилзомиба (gemop9) в дневном стационаре — препарат перенесен в КСГ с меньшим коэффициентом затратоемкости, чем в предыдущем году.

Для солидных ЗНО и ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей в 2023 году сохранилась возможность оплачивать случаи введения лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или организацией, действующей в его интересах (за исключением препаратов, купленных за счет личных средств). Оплата осуществляется по специально установленным КСГ в дневном и круглосуточном стационаре — «ЗНО без специального противоопухолевого лечения».

Хирургическое лечение

Изменения содержания ряда КСГ для оплаты хирургического лечения ЗНО, произошедшие в 2023 году, связаны с устранением дублирования методов лечения в перечнях видов ВМП I, II и КСГ. Часть хирургических методов исключена из ВМП и перенесена в КСГ и наоборот. Кроме этого, как из перечней видов ВМП, так и из КСГ исключены хирургические методы лечения, не предусмотренные действующими клиническими рекомендациями.

Число хирургических онкологических КСГ для круглосуточного стационара увеличилось с 26 до 28. Для двух новых КСГ — «Прочие операции при ЗНО (уровень 1)» и «Прочие операции при ЗНО (уровень 2)» — в структуре тарифа определена доля заработной платы и прочих расходов. Таким образом, для этих КСГ, в отличие от всех остальных хирургических КСГ, тариф рассчитывается по другой формуле: поправочные коэффициенты и коэффициент дифференциации применяются, как и у онкологических лекарственных КСГ, только к доле заработной платы и прочих расходов.

Коэффициенты не для всех

Установленные в 2023 году КСГ по профилю «онкология» для федеральных и местных медорганизаций не имеют различий. Однако подходы к применению поправочных коэффициентов, в частности коэффициента специфики, коэффициента уровня/под уровня медорганизации, как и в предыдущие годы, существенно отличаются. Например, коэффициент уровня/ подуровня медорганизации как самостоятельный коэффициент применяется только в медорганизациях, реализующих территориальные программы госгарантий, в то время как для федеральных медорганизаций он учтен в коэффициенте специфики. Этот коэффициент по профилю «онкология» для медорганизаций, реализующих территориальные программы госгарантий, равен 1, а для федеральных зависит от размера коэффициента затратоемкости КСГ (в 2023 году максимальный коэффициент специфики был понижен с 1,4 до 1,3). Методика региональной адаптации — выделение подгрупп в структуре стандартных КСГ — по-прежнему доступна только для медорганизаций, реализующих территориальные программы госгарантий.

Важным изменением в модели оплаты по профилю «онкология» в 2023 году стала возможность установления повышающего коэффициента сложности лечения пациента без учета коэффициента дифференциации субъекта РФ. Для случаев проведения сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО у взрослых для дневного стационара коэффициент составляет 1,2, для круглосуточного — 0,63. Коэффициент сложности лечения пациента может быть применен к установленным 12 схемам сопроводительной терапии в случае их назначения в рамках КСГ по лекарственной терапии при солидных ЗНО и ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, а также КСГ по лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией.

Сделав этот шаг к дофинансированию сопроводительной терапии, регулятор все же не решил проблему. Применение повышающего коэффициента сложности лечения пациента допускается лишь к ограниченному набору схем, и в любом случае этот прием не в полной мере позволяет компенсировать реальные затраты на сопроводительную терапию.

Системные изменения в оплате сопроводительной терапии — к примеру, формирование на основе анализа клинических рекомендаций исчерпывающего перечня схем и расчет затрат на их применение с установлением дифференцированных тарифов (отдельных КСГ по сопроводительной терапии) — неизбежно повлекут за собой необходимость рассмотрения вопроса о дополнительном финансировании системы.

Старые правила — старые проблемы

Неизменной идеологической основой формирования КСГ остается так называемый «средний тариф», когда сходные по ресурсоемкости случаи госпитализации объединяются в одну КСГ и оплачиваются по усредненному тарифу независимо от их фактической стоимости. С одной стороны, это позволяет распределять ответственность и риски между плательщиком и медорганизацией, обеспечивая таким образом финансовую устойчивость системы ОМС. С другой стороны, появляются так называемые «дефицитные» и «профицитные» случаи госпитализации. Больницы начинают «экономить» и отдают предпочтение «профицитным» методам лечения, в том числе противоречащим клинической целесообразности.

Решением возникшей проблемы может стать разукрупнение КСГ, что позволит минимизировать стоимостную дифференциацию случаев госпитализации в рамках формируемых групп. Порой это приводит к формированию КСГ, кодирующих один случай госпитализации, например схему лекарственной терапии, — принцип усреднения здесь уже не работает. Примеры таких КСГ в нынешнем году появились в системе оплаты лекарственной терапии ЗНО. По-прежнему не решен вопрос применения таблетированных лекарств для лечения ЗНО в дневном стационаре. Это неоправданно затратно по сравнению с амбулаторными условиями применения, существенно увеличивает объемы медпомощи в системе ОМС при сохраняющемся дефиците объемов на применение инъекционных препаратов, а также крайне неудобно для медицинской организации и пациента (ежедневные визиты, ведение медицинской документации). Исключение таблетированных форм лекарственных препаратов из дневного стационара при одновременном развитии программ амбулаторного лекарственного обеспечения должно стать одним из направлений совершенствования модели оплаты по КСГ. Дальнейшее развитие модели КСГ (расширение государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи пациентам с ЗНО), в том числе с учетом обновления и утверждения новых клинических рекомендаций, может быть реализовано только в случае увеличения объемов финансирования. При сохраняющемся объеме финансового обеспечения системы возможна лишь косметическая правка модели — разукрупнение КСГ, пересчет коэффициентов затратоемкости с целью перераспределения ресурсов без существенного влияния на результат.