Сколько стоят ошибки диагностики

Уголовный и гражданско-правовой подходы

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, установлены приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н. Из документа следует, что при отсутствии прямой причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом степень тяжести вреда здоровью не определяется, а ухудшение состояния здоровья не расценивается как причинение вреда.

На практике это означает, что уголовные дела, возбужденные, например, по факту наступления смерти пациента, прекращаются, если отсутствует прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями. Другими словами, в уголовно-правовом аспекте врач не отвечает за свои ошибки, если между ними и состоянием больного нет прямой связи.

Однако в гражданско-правовом аспекте, в отличие от уголовного, ошибочная диагностика заболевания, даже если она напрямую не привела к ухудшению здоровья пациента, чревата последствиями для клиники: в судах пациенты или их родственники часто выигрывают дела по искам о возмещении морального вреда.

Нормы гражданского права не ставят обязанность по возмещению вреда в зависимость от наличия только прямой причинной связи. Так, согласно положениям ст. 1101 ГК РФ и ее трактовке в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33, моральный вред подлежит компенсации независимо от формы и степени вины причинителя вреда. Они учитываются только при определении размера компенсации — он будет зависеть от того, в какой степени допущенные дефекты повлияли на здоровье пациента.

В онкологии последствия диагностических ошибок и других дефектов оказания помощи особенно драматичны в силу специфики заболевания. Среди ошибок онкодиагностики, чаще всего попадающих в судебные дела, выделим несколько:

• отсутствие необходимых исследований, исключающих наличие онкологического заболевания, либо их неполное проведение;
• отсутствие данных, обосновывающих диагноз;
• ошибки в описании результатов объективного исследования;
• несоблюдение сроков проведения консультаций врачей-специалистов и др.

Далее мы рассмотрим несколько примеров, в которых ошибки диагностирования онкозаболевания повлияли на исход в разной степени, но во всех случаях клиникам пришлось возмещать моральный вред.

Не провели послеоперационное исследование: 500 тысяч

В 2018 году женщина прошла обследование в Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова. Оно выявило интрамуральную изъязвленную субмукозную лейомиому тела матки (доброкачественную опухоль), после чего пациентке была проведена операция по удалению миомы.

Однако состояние здоровья пациентки ухудшалось, и уже в 2020 году в ходе лечения в другом учреждении ей был поставлен диагноз «лейомиосаркома дна тела матки, состояние после экстирпации матки с трубами в 2018 г., рецидив в малом тазу».

Женщина обратилась в Хамовнический суд. Как установила экспертиза, диагноз 2018 года был неверным.

Из МКНЦ им. А.С. Логинова пациентку выписали без патолого-анатомического заключения по результатам гистерэктомии. Из-за отсутствия правильного патоморфологического диагноза она не получила необходимые рекомендации по обследованию для дальнейшего наблюдения за течением заболевания. Отсутствие послеоперационного исследования было расценено как дефект оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно экспертному заключению, ухудшение состояния здоровья пациентки не находилось в причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинской помощи и вред ее здоровью в МКНЦ им. А.С. Логинова причинен не был.

На основании данного заключения суд сделал вывод о наличии косвенной причинно-следственной связи между ошибочным диагнозом и прогрессированием заболевания. Суд принял во внимание нравственные страдания и переживания истицы, вызванные ухудшением состояния ее здоровья, и летом 2024 года вынес решение о выплате ей компенсации морального вреда в заявленном объеме — 500 тыс. руб.

Недостаточно материала для биопсии: 1 миллион

Летом 2021 года житель Забайкальского края обратился за медицинской помощью к врачу-урологу клиники «Новомед» в Чите. Проведя УЗИ предстательной железы, врач назначил лечение. После повторного приема и УЗИ почек назначения не изменились. По требованию супруги пациента ему была проведена МСКТ, которая выявила признаки онкозаболевания.

Больной отправился в Забайкальский краевой онкологический диспансер. Ему была проведена биопсия, но изъятый фрагмент оказался слишком мал и опухоль ошибочно определили как доброкачественную. И лишь после операции по удалению опухоли стало ясно, что у пациента запущенная стадия онкозаболевания, ему требовались дополнительное лечение и иная методика операционного вмешательства.

Запоздалая терапия и последующая операция больному не помогли, и его выписали из стационара. Сразу после выписки физическое состояние мужчины резко ухудшилось, он был экстренно госпитализирован и спустя три дня скончался. Однако причиной смерти стала не онкология, а COVID-19.

В рамках прекращенного впоследствии уголовного дела были проведены комиссионные судмедэкспертизы. Они обнаружили дефекты оказания медицинской помощи как в «Новомеде», так и в онкодиспансере. Частная клиника, по сути, диагноз не установила. Первый диагноз диспансера оказался ошибочным, из-за чего до оперативного вмешательства больного фактически не лечили. Второй диагноз онкодиспансера, верный, был поставлен слишком поздно, но лечение проводилось правильно.

По оценке экспертов, больной был выписан из онкодиспансера обоснованно: радикальному лечению он не подлежал, признаков поражения легких не наблюдалось, оснований для перевода в лечебное учреждение инфекционного профиля не было.

Весной 2024 года районный суд Читы завершил рассмотрение дела по иску супруги и двух дочерей погибшего к обеим клиникам.

Суд учел степень и форму вины ответчиков. Допущенные ими дефекты не состояли в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью, но повлияли на диагностику онкологического заболевания и назначение лечения. Суд также учел характер и степень нравственных переживаний истцов, индивидуальные особенности их личностей, тесные семейные взаимоотношения между ними и погибшим.

Трое истцов запрашивали компенсацию морального вреда в размере по 1 млн руб. каждому. Суд постановил взыскать для каждого из них по 50 тыс. с ООО «Новомед» и по 150 тыс. с ГУЗ ЗКОД. Судом апелляционной инстанции размеры выплат были увеличены: с ООО «Новомед» — трем истцам в сумме 350 тыс. руб., с ГУЗ ЗКОД — 650 тыс. руб.

Множественные дефекты: 1,5 миллиона

В описанных выше случаях суды не усмотрели прямой связи между допущенными дефектами и наступившими последствиями — учитывалась лишь степень влияния этих дефектов. Но если суд видит прямую связь между совершенными клиникой ошибками и состоянием пациента, размер компенсации будет существенно больше.

В 2016 году женщина обратилась в Костромской онкологический диспансер с жалобами на слабость и опухоль с левой стороны шеи. После проведенных осмотров было диагностировано локализованное увеличение лимфатических узлов, лечения пациентке не назначили. В дальнейшем она много раз посещала это медучреждение, ей провели несколько исследований, но ни онкологического диагноза, ни соответствующих назначений она так и не получила.

Лишь в 2019 году в Клинической больнице «РЖД-Медицина» в Ярославле после УЗИ щитовидной железы пациентке сделали тиреоидэктомию, поставили диагноз «рак щитовидной железы» и выявили неоперабельные метастазы. После чего женщина обратилась в суд с иском о взыскании с ГБУЗ «Костромской онкологический диспансер» компенсации морального вреда в размере 10 млн руб.

Суд первой инстанции, ссылаясь на заключения экспертов, установил наличие недостатков медицинской помощи, которые привели к прогрессированию заболевания, а также нарушение стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций по диагностике и лечению рака щитовидной железы. Ответчик не назначил необходимые обследования и пункции, не провел повторные приемы, не организовал динамическое наблюдение.

Суд учел степень вины онкодиспансера, обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, их необратимые последствия для здоровья истицы, характер ее физических и нравственных страданий, последовавшую инвалидность, а также то, что на ее иждивении есть несовершеннолетняя дочь. В результате суд первой инстанции взыскал в пользу истицы компенсацию морального вреда в размере 700 тыс. руб.

В сентябре 2023 года апелляционная инстанция с правом на возмещение морального вреда согласилась, но дополнительно указала на то, что допущенные недостатки оказания медпомощи носят существенный характер, поскольку своевременная диагностика заболевания могла исключить наступление столь неблагоприятных для пациентки последствий. Отвечающей требованиям разумности и справедливости суд апелляционной инстанции признал сумму в 1,5 млн руб.

В феврале 2024 года Судебная коллегия по гражданским делам Костромского областного суда оставила это решение в силе.

Цена ошибки

Первые два кейса ждут дальнейшего рассмотрения в вышестоящих судах, но общий принцип уже понятен: для привлечения к ответственности за моральный вред не требуется прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами и наступившими последствиями.

В рамках судебного производства по делам о взыскании компенсации морального вреда большое значение имеет установление обстоятельств того, как именно допущенные ошибки повлияли на итоговый результат. Степень этого влияния прямо пропорциональна размеру компенсации морального вреда. Он определяется в каждом конкретном случае индивидуально, назвать какие-то крайние значения практически невозможно. Но из представленных примеров видно, что если ошибки диагностирования оказали существенное влияние на состояние здоровья (третий пример), то сумма возмещения морального вреда может быть весьма значительной.