Еще в 2003 году исследование CLOT показало, что у низкомолекулярного гепарина есть преимущества перед антагонистами витамина К при лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и профилактике их рецидивов у онкологических пациентов. При сходной эффективности он реже вызывал кровотечения, однако его применение было связано с болью в области введения, гематомами и снижением качества жизни. Это вело к ухудшению комплаенса, однако низкомолекулярный гепарин длительно оставался стандартом помощи в этой популяции. В последних рекомендациях ASCO стандартом помощи не называют ни один из видов терапии.
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – стандарт помощи при лечении ВТЭО (тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоза глубоких вен (ТГВ)) для большинства групп пациентов. Но для утверждения аналогичного стандарта для онкологических пациентов долгое время не было достаточного количества исследований. К настоящему времени накопилось большое количество данных в пользу ПОАК.
Авторы нового систематического обзора с метаанализом проанализировали данные 4 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффекты ПОАК и низкомолекулярного гепарина (далтепарина) при лечении рак-ассоциированного тромбоза. Выбранные работы охватили 2894 пациентов.
В отобранных исследованиях применяли следующие режимы терапии ПОАК:
- эдоксабан 60 мг 1 раз в сутки;
- ривароксабан 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки;
- апиксабан 10 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, затем 5 мг 1 раз в сутки.
Далтепарин участники исследований получали в дозе 200 МЕ/кг в сутки в течение месяца, затем – 150 МЕ/кг.
За период наблюдения рецидивы ТЭЛА или ТГВ были диагностированы у 82 человек (5,6%) в группе ПОАК и 132 человек (9,1%) в группе далтепарина. Прямое сравнение показало, что ПОАК значительно более эффективно снижают риск рецидива ВТЭО, чем далтепарин (ОР 0,59; 95% ДИ, 0,41 до 0,86). В то же время их использование не было связано с существенным увеличением риска массивных кровотечений: авторы указали, что различия не были статистически значимыми. Однако риск клинически значимых немассивных кровотечений в группе ПОАК был существенно выше, чем в группе далтепарина (ОР, 1,69; 95% ДИ, 1,13–2,42).
«Наш метаанализ показал, что у онкологических пациентов с острым венозным тромбозом, которые получали лечение оральными антикоагулянтами прямого действия, риск рецидива тромбоза был ниже на 41%, чем после далтепарина, без существенного увеличения риска массивных кровотечений», – сообщил в пресс-релизе Ирбаз Риаз (Irbaz Riaz), онколог и гематолог из Клиники Мэйо.
ПОАК по сравнению с далтепарином увеличивали риск урогенитальных кровотечений, но вероятность желудочно-кишечных кровотечений не росла. Риск смерти, внутричерепных и смертельных кровотечений был сходен в обеих группах.
Авторы систематического обзора с метаанализом считают, что ПОАК должны стать стандартом помощи для лечения ТЭЛА и ТГВ у онкологических пациентов. По их мнению, у апиксабана есть некоторые преимущества по сравнению с другими препаратами группы, что также должно быть отражено в документах. Ученые отметили, что ПОАК следует применять с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечений.
- Hematologist and Oncologist of Mayo Clinic Hospital Rochester, Mayo Clinic Health System – Mankato