Давно стало очевидно, что удаление полипов в ходе колоноскопии не гарантирует отсутствия новых полипов при контрольном исследовании. При этом полипы являются предшественниками колоректального рака. В своем исследовании Heiko Pohl ставит вопрос о том, приводит ли неполное удаление полипов к их рецидиву в дальнейшем.
«Практически все случаи колоректального рака развиваются на фоне длительно существующих полипов», – напоминает хирург-онколог хирургического отделения № 3 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Сергей Гордеев. – При этом рак толстой кишки стабильно занимает 2–3-е место по распространенности среди онкологических заболеваний».
Группа исследователей проанализировала данные 166 пациентов – участников исследования Complete Adenoma REsection (CARE). Исследователи сосредоточились на резецированных методом петлевой эксцизии полипах диаметром от 5 до 20 мм. Они подсчитали количество сегментов кишки, в которых был обнаружен хотя бы 1 полип при первичной колоноскопии, а также количество сегментов, в которых было гистологически подтверждено полное удаление полипов, и количество сегментов, в которых удаление было неполным (с положительным краем резекции).Продолженный рост полипов в сегментах с неполным удалением был обнаружен при повторной колоноскопии в 52 % случаев, тогда как в сегментах, где гистологически было подтверждено полное удаление, этот показатель составил 23 %. Кроме того, в сегментах с неполной резекцией чаще выявлялись полипы размером 10 мм и более (18 % против 3 %).
Слишком много или слишком мало внимания
Полученные Heiko Pohl и соавт. результаты могут иметь и альтернативное объяснение. Например, существует вероятность того, что врачи, проводившие повторную колоноскопию, более тщательно осматривали именно те участки толстой кишки, в которых полипы выявлены при предыдущем исследовании. Соответственно, в более пристально осмотренных зонах количество вновь выявленных полипов должно быть больше. Это отметили и Heiko Pohl с соавт., но такое предположение нуждается в доказательствах. Возможна и обратная ситуация: невнимательный эндоскопист, часто резецирующий полипы не полностью, часто и «пропускает» полипы при первичной колоноскопии, которые затем обнаруживаются при последующем наблюдении.
Однако, по словам Ольги Малиховой, заведующей эндоскопическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, вряд ли можно связать частоту обнаружения новых полипов с недостатками обследования прооперированных участков. «Вопрос качества диагностики и вопрос рецидива полипов на месте неполной резекции – это две разных проблемы, и смешивать их не имеет смысла, – пояснила она. – Если врач нашел и удалил полип, но провел операцию не радикально, рецидив, естественно, возникает точно на месте среза. А необнаруженный полип развивается в ином месте. В любом случае, повторный рост новообразования на участке некачественной операции не может быть связан со слабым мониторингом кишечника». Конечно, добавила Ольга Малихова, при колоноскопии может быть проведена недостаточная резекция полипа и одновременно с этим пропущены другие новообразования. Тогда через год эндоскопист увидит и рецидив, и полипы, которые не были обнаружены в предыдущий раз. «Но это, – пояснила она, – две разные истории одного и того же врача».
Не хватает опыта или новой аппаратуры
«Неполная резекция сегодня является либо следствием недостатка мастерства врача, либо связана со сложностью полипа, который больше и шире, чем петля, – говорит Ольга Малихова. – В этом случае удаление должно проводиться уже не путем полипэктомии, а путем эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции подслизистого слоя. Однако метод подслизистого рассечения несет в себе опасность перфорации кишечника, и не каждый врач рискнет выполнить такую операцию без должной квалификации (даже после специального обучения за первую сотню резекций врач допускает до 10 % перфораций). В этом случае эндоскопист удаляет полипы по старинке, кусками, что чревато развитием рецидива».
В частности, норвежские специалисты проанализировали результаты резекции плоских полипов размером более 5 см
у 246 пациентов. Частота неполных резекций, проведенных сертифицированными специалистами, статистически не отличалась от аналогичного показателя у обучающихся (14,0 и 14,2 %, отношение шансов 1,0; 95 % ДИ 0,5–2,1). Кроме того, исследователи обнаружили ряд независимых факторов риска неполного удаления полипов: гистологический диагноз сидячего зубчатого образования (sessile serrated lesion) (отношение шансов 10,9; 95 % ДИ 3,9–30,1) и проксимальное расположение полипа в толстой кишке (отношение шансов 2,8; 95 % ДИ 1,0–7,7).
Конечно, добавила Ольга Малихова, проблема некачественного проведения операции не всегда напрямую связана с неопытностью врача. Иногда дело в отсутствии современного аппарата: «Здесь, в федеральном центре, мы пользуемся самой современной аппаратурой, а в регионах до сих пор встречается устаревшее оборудование, работая на котором врачи могут просто не заметить остаточную ткань».
Впрочем, по словам Ольги Малиховой, следует ждать заметного улучшения ситуации: в рамках 5-летнего федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» правительство РФ намерено кардинально повысить качество оказываемой помощи в региональных эндоскопических отделениях. В частности, в задачи проекта входит реорганизация клиник и, прежде всего, обеспечение специалистов современной аппаратурой. В целом к 2024 году будет организовано не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи и переоснащены как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах. Кроме того, в оставшиеся 3 года предполагается полностью дооснастить эндоскопические кабинеты новыми аппаратами.
Высокая заболеваемость колоректальным раком у пациентов с полипами обусловлена не только неполной резекцией и рецидивами. Сергей Гордеев отмечает, что в клинику попадают и те пациенты, которым ранее по каким-то причинам выявленные полипы не удаляли. Это при том, что удаление полипов обязательно – как подчеркнули оба эксперта, это один из основных методов профилактики колоректального рака. «В нашей стране эндоскописты, бывает, оставляют полип и отправляют пациента домой с условием повторной колоноскопии через три-четыре года, – рассказывает Сергей Гордеев. – Спустя оговоренный срок больной, как правило, возвращается с колоректальным раком, и эту опухоль приходится удалять уже путем серьезной операции, что, безусловно, сопровождается немалыми проблемами как для пациента, так и для лечащего врача».
Проблема теряет актуальность?
В целом, отмечают эксперты, существующих на сегодняшний день методик и качества аппаратуры вполне достаточно чтобы выполнять качественное удаление полипов толстой кишки.
По словам Ольги Малиховой, более частое выявление новых полипов в местах их удаления хорошо известно и российским врачам, эта закономерность очевидна. Однако, добавил Сергей Гордеев, вопрос о роли неполного удаления в настоящее время не является столь же острым, как несколько лет назад (а исследование CARE проводилось в 2009–2012 гг.). Прежде всего, ситуация постоянно меняется благодаря разработке и внедрению эффективных методик удаления полипов.
«Удалять небольшие полипы холодной петлей грамотному специалисту несложно, – отметил Сергей Гордеев, – и я не думаю, что в настоящее время проблема неполного удаления малых образований может быть актуальной. Конечно, более крупные полипы на плоском широком основании удалить сложнее, и в этом случае, действительно, операция может быть нерадикальной. Однако 90 % всех полипов являются мелкими образованиями (1 см и меньше), а в этом случае, повторюсь, вопрос неполного удаления у эндоскопистов не возникает, полип легко удаляется без последствий».
Если еще в 2009–2012 гг. исследования прооперированных участков показывали, что после визуально полного удаления полипов положительный край резекции обнаруживается в 10 % случаев, то в настоящее время, как указывает Ольга Малихова, в гистологическом исследовании тканей со всех мест резекции нет необходимости: новейшие эндоскопы увеличивают в 500 раз, что позволяет исследовать края среза с высокой точностью прямо в ходе резекции.
Тем не менее западные специалисты продолжают изучать этот вопрос. Так, проспективное когортное исследование (2016–2020) с участием 1049 пациентов, проведенное австралийскими учеными, показало, что термическая абляция края дефекта после эндоскопической резекции слизистой оболочки снижает частоту неполных резекций до 1,4 %.
Активно продолжаются поиски новых методик, которые смогут увеличить эффективность эндоскопического удаления. Оценена эффективность хромоэндоскопии с индигокармином. Этот метод позволил в реальном времени определить 13 из 17 нерадикальных удалений (подтвержденных позже гистологически) в ходе проведения 86 операций, и только в 4 (4,6 %) случаях дал неверный результат. Возможности разных методов, в частности «холодной» петлевой полипэктомии и петлевой электроэксцизии, Heiko Pohl анализирует в своем обзоре.
В любом случае, как подчеркивает Heiko Pohl, врачи должны делать все возможное, чтобы полностью удалять полипы кишечника, даже если у них нет возможности подтвердить полную резекцию прямо в ходе операции, как это нередко случается в настоящее время.
Термин «сидячее зубчатое образование» появился только в 2019 году в связи с продолжающимися спорами о том, являются ли зубчатые образования полипами по происхождению (вместо термина sessile serrated polyp/adenoma). Новый термин исключает дальнейшие рассуждения относительно истинности их опухолевой природы.
