Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Событие
5 апреля 2023
606

Такой Порядок нам не нужен, или По ком плачет гильотина?

Автор: «Медицинская газета»
Такой Порядок нам не нужен, или По ком плачет гильотина?
Продолжаем публиковать мнения специалистов о новом приказе Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее – Порядок).

Больше года длится полемика, в которой онкологи, работающие в специализированных учреждениях, и врачи из общелечебной сети горячо спорят, какой именно Порядок оказания онкопомощи нам нужен. Конкретно – следует ли допускать к лечению больных раком, помимо монопрофильных онкологических учреждений, многопрофильные стационары, больницы скорой помощи, НМИЦы, работающие в регионах, ведомственные и негосударственные клиники. Авторы нового Порядка убеждены, что не надо размывать оказание онкологической помощи по всей лечебной сети, число участников процесса нужно максимально сузить. Их оппоненты резонно замечают: лечение онкобольных в многопрофильных, федеральных и частных клиниках – сложившаяся практика, вытеснить эти учреждения из схемы маршрутизации онкологического пациента – значит, заведомо создать проблемы с обеспечением доступности онкопомощи.

Вот уж воистину «история не припомнит»: за весь постсоветский период это, пожалуй, первый ведомственный нормативный акт в здравоохранении, который не просто вызвал бурную дискуссию в профессиональном сообществе, но и умудрился расколоть его пополам. Напомним, что на XXVI Российском онкологическом конгрессе в конце 2022 года одну из сессий специально посвятили обсуждению, по какому пути должна развиваться онкологическая служба – оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной. Там же провели голосование среди самих онкологов. Ответы поделились 50 на 50.

Президент фонда «Вместе против рака» хирург-онкоуролог кандидат медицинских наук Баходур Камолов в разговоре с корреспондентом «МГ» поделился своей точкой зрения и на причины появления нового Порядка оказания онкопомощи, и на те причины, по которым документ подвергается серьезной критике.

Странное время, странные идеи

– Никто не спорит: порядок в системе оказания онкологической помощи должен быть. Нужны клинические рекомендации с протоколами диагностики и лечения, нужны экономические стандарты, должно быть обеспечено строгое следование всех врачей единым подходам в онкологии, необходима ясность в движении пациентов, очень важно собирать полную статистику числа больных, поскольку это предопределяет финансовые параметры онкологической помощи. Повторю: все это очень и очень важно. Но документ, который вышел из Минздрава России, оказался не соответствующим ожиданиям профессионального сообщества врачей-онкологов, в первую очередь онкологов-хирургов. Мнение главных специалистов не в счет, их профессиональная позиция давно свелась к исполнению задач регулятора. Не зря же принятие Порядка оказания онкопомощи проходило с боем: он многократно возвращался на доработку, а во время общественного обсуждения собрал множество замечаний экспертов и более тысячи голосов «против». Но ни одно из замечаний, по существу, так и не было устранено, включая даже те замечания, которые были спущены Минздраву из аппарата зампреда правительства Татьяны Голиковой. Таким образом, формально «Порядок» есть, а фактического порядка нет, – говорит Баходур Камолов.

Эксперт напомнил, как вообще оказалось, что многопрофильные стационары в России начали заниматься хирургическим лечением онкологических пациентов. В начале 2000-х годов онкослужба перестала справляться с растущим потоком больных, который увеличился после модернизации здравоохранения. Как только в диагностических учреждениях появились томографы и УЗ-аппараты, выявляемость злокачественных новообразований сразу заметно выросла. В том числе выявляемость опухолей на ранних стадиях, когда пациенту можно выполнить радикальное хирургическое лечение. Тогда-то и было принято решение, что онкологическую помощь могут оказывать не только собственно онкодиспансеры, но и другие лечебные учреждения, которые имеют соответствующую лицензию.

– Так многопрофильные стационары и негосударственные клиники стали полноправными участниками системы оказания онкопомощи. Это не просто разгружало специализированные онкологические учреждения, но и, что немаловажно, закрывало потребности в тех видах онкохирургии, которых в монопрофильных больницах не было и, кстати, местами нет до сих пор: опухоли головы-шеи, онкоурология, нейроонкология и т. д. Наконец, очевидным преимуществом многопрофильных стационаров является возможность браться за лечение онкобольных с тяжелой сопутствующей патологией. Работающие здесь врачи накопили большой успешный опыт онкохирургии, в отдельных регионах и по отдельным направлениям до 60% объема всех операций, которые выполняются в многопрофильных стационарах, составляют именно онкологические, – продолжает Баходур Камолов.

И вдруг онкологическая служба спохватилась: у нее «уводят» пациентов. Двадцать лет до этого «уводили», и никто почему-то не удивлялся. По какой причине желание перекроить давно сложившуюся систему оказания онкологической помощи возникло именно сейчас, не раньше и не позже?

Авторы нового Порядка оказания онкологической помощи выдвигают в числе одного из главных аргументов в пользу отсечения от системы лишних участников то, что при такой размытости невозможно сформировать максимально достоверный канцер-регистр: не все лечебные учреждения подают туда сведения о больных. Между тем от точности сведений зависит определение показателей заболеваемости и смертности от онкологии, формирование объемов госзакупок лекарств, расчет потребности в разных видах онкологической помощи.

– Безусловно, это важная задача, однако, по моему убеждению, формированием канцер-регистра не должны заниматься онкологи. Поручите сбор информации и ее анализ статистам или эпидемиологам. Статистика должна быть независимой от тех сфер, работа которых по этой статистике затем оценивается, – убежден собеседник издания.

Следующий довод главных онкологов Минздрава России такой – карту маршрутизации онкобольных надо было перекроить радикально в целях повышения качества лечения, а достичь такого качества можно, лишь работая в рамках единой методологии. Учреждения, которые допущены к системе оказания онкологической помощи, – «правильные», они методологию соблюдают, остальные – нет, их ошибки потом приходится исправлять в специализированных учреждениях онкологического профиля.

– Упрек серьезный, однако он безоснователен. На самом деле качество оказания онкологической помощи в неспециализированных медицинских организациях никто не оценивал, равно как и в самих онкологических учреждениях. Во всяком случае, когда фонд «Вместе против рака» попросил разработчиков нового Порядка показать такую аналитику, нам ответили, что исследование в нашей стране проводилось, но в закрытом режиме, что абсурдно, ведь только конкретные цифры и факты являются аргументом, – добавляет эксперт.

 Чего не учли, о ком забыли?

– Хочу также обратить внимание на следующий пробел в новом Порядке оказания онкологической помощи. Его разработчики упустили из виду группу онкологических пациентов, которые не подлежат радикальному хирургическому лечению вследствие распространенности процесса. При этом им необходима паллиативная хирургическая помощь, она обеспечивает более высокое качество дожития. Например, при кишечной непроходимости, кровотечениях при распространенном процессе, нарушении оттока мочи, скоплении жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях паллиативная хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных, – поясняет Баходур Камолов.

Такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, придумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но там нет хирургии. Таким образом, существует целая когорта онкобольных, на которых действие нового Порядка не распространяется. Регулятор может исправить ситуацию, опираясь на точные данные о количестве таких пациентов. Вопрос, как именно собрать эти данные, если больные теперь находятся вне зоны внимания онкослужбы?

 «Это другое»

Принципиальной ошибкой, по мнению Баходура Камолова, было разрабатывать Порядок оказания онкологической помощи без учета различий в мощности, структуре и возможностях лечебной сети в разных субъектах РФ. В результате руководители региональных минздравов и главные онкологи территорий вынуждены были срочно искать решения, как адаптировать местные отраслевые ресурсы к требованиям федерального Порядка оказания онкопомощи. Проще всего в такой суматохе было пойти по простому пути: отсечь «частников», «федералов» и ведомственные учреждения, а также многопрофильные стационары, которые формально не подходили под установленные критерии количества онкологических коек. А в тех, которые подходили, просто меняли названия отделений, добавляя в них слово «онкологическое». Можно ли назвать такой подход принципиальным?

Кстати, в самих онкодиспансерах количество коек тоже не всегда соответствует требуемому и нет части необходимых отделений, но, как принято говорить в подобных случаях, «это другое». В то же время лечебные учреждения, расположенные, условно, через дорогу и годами принимавшие таких пациентов, больше на это права не имеют. Больные должны идти строго по маршруту через единый онкоконсилиум.

 В чем все-таки причина? В деньгах

– Выигрывает ли кто-то от нового Порядка? Удовлетворяет ли эта реформа принципу win-win? – задается справедливыми вопросами эксперт. – Не думаю, ведь часть учреждений и врачебных коллективов прекратили работу, пациенты теряют доступность помощи, а онкодиспансеры захлебнутся в потоке больных. Надо не забывать, что, согласно новому порядку, к онкологам также отошли пациенты с доброкачественными образованиями. Теоретически от этого выигрывают федеральные центры, которые в последние годы теряли пациентов и объемы, а также распорядители бюджетных средств, так как новые требования дают механизм контроля финансовых потоков. Онкология как бездонная бочка: если лечить всех за счет государства, то ни один бюджет мира этого не выдержит. Вот только в цивилизованных странах действует многоуровневая система страхования, государство не берет на себя такие социальные гарантии. Поэтому, возможно, все проще: не знаешь в чем причина – причина в деньгах.

По словам Баходура Камолова, многих недоработок нового Порядка оказания онкопомощи, которые сегодня вызывают недовольство, можно было избежать, если бы он прошел процедуру оценки регулирующего воздействия через механизм «Регуляторной гильотины» (РГ) при Правительстве РФ, как это происходит со всеми правительственными и ведомственными нормативными актами. Перед тем как получить путевку в жизнь, документы подвергаются экспертной оценке представителей некоммерческих врачебных организаций, юристов и экономистов с точки зрения целесообразности, эффективности, исполнимости того или иного документа и его влияния на среду.

– Между тем новый Порядок онкопомощи намеренно вывели из-под действия регуляторной гильотины. Важно подчеркнуть, что это произошло после того, как он был возвращен рабочей группой комиссии РГ в связи с экономической необоснованностью. В итоге по инициативе Минздрава России в федеральное законодательство были внесены изменения, согласно которым из-под гильотины вывели все порядки и стандарты оказания медицинской помощи, – разъясняет Баходур Камолов.

По идее, теперь необходимо пройти обратный путь: внести поправки в соответствующий закон и отменить «неприкасаемость» стандартов, порядков оказания медицинской помощи и, соответственно, приказа №116н, вернуть его на этап регуляторной гильотины. Но, как подчеркивает эксперт, чтобы появилась подобная законодательная инициатива, должен быть проведен беспристрастный анализ и оценка того, как работает новый Порядок оказания онкопомощи в каждом из регионов и как изменилась ситуация с доступностью и качеством оказания онкологической помощи начиная с 1 января 2022 года. Также немаловажно оценить эффективность расходования бюджетных средств, реальную потребность в онкологической помощи и дефицитность бюджета.

При этом принципиально важно, чтобы занималось сбором и оценкой данных не само ведомство, а внешние аналитические центры, которые не аффилированы с заказчиком, только в этом случае результаты будут достоверными. Но тут мы вновь задаемся вопросом: заинтересован ли в этом регулятор?

telegram protivrakaru
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все