Больше года длится полемика, в которой онкологи, работающие в специализированных учреждениях, и врачи из общелечебной сети горячо спорят, какой именно Порядок оказания онкопомощи нам нужен. Конкретно – следует ли допускать к лечению больных раком, помимо монопрофильных онкологических учреждений, многопрофильные стационары, больницы скорой помощи, НМИЦы, работающие в регионах, ведомственные и негосударственные клиники. Авторы нового Порядка убеждены, что не надо размывать оказание онкологической помощи по всей лечебной сети, число участников процесса нужно максимально сузить. Их оппоненты резонно замечают: лечение онкобольных в многопрофильных, федеральных и частных клиниках – сложившаяся практика, вытеснить эти учреждения из схемы маршрутизации онкологического пациента – значит, заведомо создать проблемы с обеспечением доступности онкопомощи.
Вот уж воистину «история не припомнит»: за весь постсоветский период это, пожалуй, первый ведомственный нормативный акт в здравоохранении, который не просто вызвал бурную дискуссию в профессиональном сообществе, но и умудрился расколоть его пополам. Напомним, что на XXVI Российском онкологическом конгрессе в конце 2022 года одну из сессий специально посвятили обсуждению, по какому пути должна развиваться онкологическая служба – оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной. Там же провели голосование среди самих онкологов. Ответы поделились 50 на 50.
Президент фонда «Вместе против рака» хирург-онкоуролог кандидат медицинских наук Баходур Камолов в разговоре с корреспондентом «МГ» поделился своей точкой зрения и на причины появления нового Порядка оказания онкопомощи, и на те причины, по которым документ подвергается серьезной критике.
Странное время, странные идеи
– Никто не спорит: порядок в системе оказания онкологической помощи должен быть. Нужны клинические рекомендации с протоколами диагностики и лечения, нужны экономические стандарты, должно быть обеспечено строгое следование всех врачей единым подходам в онкологии, необходима ясность в движении пациентов, очень важно собирать полную статистику числа больных, поскольку это предопределяет финансовые параметры онкологической помощи. Повторю: все это очень и очень важно. Но документ, который вышел из Минздрава России, оказался не соответствующим ожиданиям профессионального сообщества врачей-онкологов, в первую очередь онкологов-хирургов. Мнение главных специалистов не в счет, их профессиональная позиция давно свелась к исполнению задач регулятора. Не зря же принятие Порядка оказания онкопомощи проходило с боем: он многократно возвращался на доработку, а во время общественного обсуждения собрал множество замечаний экспертов и более тысячи голосов «против». Но ни одно из замечаний, по существу, так и не было устранено, включая даже те замечания, которые были спущены Минздраву из аппарата зампреда правительства Татьяны Голиковой. Таким образом, формально «Порядок» есть, а фактического порядка нет, – говорит Баходур Камолов.
Эксперт напомнил, как вообще оказалось, что многопрофильные стационары в России начали заниматься хирургическим лечением онкологических пациентов. В начале 2000-х годов онкослужба перестала справляться с растущим потоком больных, который увеличился после модернизации здравоохранения. Как только в диагностических учреждениях появились томографы и УЗ-аппараты, выявляемость злокачественных новообразований сразу заметно выросла. В том числе выявляемость опухолей на ранних стадиях, когда пациенту можно выполнить радикальное хирургическое лечение. Тогда-то и было принято решение, что онкологическую помощь могут оказывать не только собственно онкодиспансеры, но и другие лечебные учреждения, которые имеют соответствующую лицензию.
– Так многопрофильные стационары и негосударственные клиники стали полноправными участниками системы оказания онкопомощи. Это не просто разгружало специализированные онкологические учреждения, но и, что немаловажно, закрывало потребности в тех видах онкохирургии, которых в монопрофильных больницах не было и, кстати, местами нет до сих пор: опухоли головы-шеи, онкоурология, нейроонкология и т. д. Наконец, очевидным преимуществом многопрофильных стационаров является возможность браться за лечение онкобольных с тяжелой сопутствующей патологией. Работающие здесь врачи накопили большой успешный опыт онкохирургии, в отдельных регионах и по отдельным направлениям до 60% объема всех операций, которые выполняются в многопрофильных стационарах, составляют именно онкологические, – продолжает Баходур Камолов.
И вдруг онкологическая служба спохватилась: у нее «уводят» пациентов. Двадцать лет до этого «уводили», и никто почему-то не удивлялся. По какой причине желание перекроить давно сложившуюся систему оказания онкологической помощи возникло именно сейчас, не раньше и не позже?
Авторы нового Порядка оказания онкологической помощи выдвигают в числе одного из главных аргументов в пользу отсечения от системы лишних участников то, что при такой размытости невозможно сформировать максимально достоверный канцер-регистр: не все лечебные учреждения подают туда сведения о больных. Между тем от точности сведений зависит определение показателей заболеваемости и смертности от онкологии, формирование объемов госзакупок лекарств, расчет потребности в разных видах онкологической помощи.
– Безусловно, это важная задача, однако, по моему убеждению, формированием канцер-регистра не должны заниматься онкологи. Поручите сбор информации и ее анализ статистам или эпидемиологам. Статистика должна быть независимой от тех сфер, работа которых по этой статистике затем оценивается, – убежден собеседник издания.
Следующий довод главных онкологов Минздрава России такой – карту маршрутизации онкобольных надо было перекроить радикально в целях повышения качества лечения, а достичь такого качества можно, лишь работая в рамках единой методологии. Учреждения, которые допущены к системе оказания онкологической помощи, – «правильные», они методологию соблюдают, остальные – нет, их ошибки потом приходится исправлять в специализированных учреждениях онкологического профиля.
– Упрек серьезный, однако он безоснователен. На самом деле качество оказания онкологической помощи в неспециализированных медицинских организациях никто не оценивал, равно как и в самих онкологических учреждениях. Во всяком случае, когда фонд «Вместе против рака» попросил разработчиков нового Порядка показать такую аналитику, нам ответили, что исследование в нашей стране проводилось, но в закрытом режиме, что абсурдно, ведь только конкретные цифры и факты являются аргументом, – добавляет эксперт.
Чего не учли, о ком забыли?
– Хочу также обратить внимание на следующий пробел в новом Порядке оказания онкологической помощи. Его разработчики упустили из виду группу онкологических пациентов, которые не подлежат радикальному хирургическому лечению вследствие распространенности процесса. При этом им необходима паллиативная хирургическая помощь, она обеспечивает более высокое качество дожития. Например, при кишечной непроходимости, кровотечениях при распространенном процессе, нарушении оттока мочи, скоплении жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях паллиативная хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных, – поясняет Баходур Камолов.
Такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, придумывая обоснования для госпитализации.
Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но там нет хирургии. Таким образом, существует целая когорта онкобольных, на которых действие нового Порядка не распространяется. Регулятор может исправить ситуацию, опираясь на точные данные о количестве таких пациентов. Вопрос, как именно собрать эти данные, если больные теперь находятся вне зоны внимания онкослужбы?
«Это другое»
Принципиальной ошибкой, по мнению Баходура Камолова, было разрабатывать Порядок оказания онкологической помощи без учета различий в мощности, структуре и возможностях лечебной сети в разных субъектах РФ. В результате руководители региональных минздравов и главные онкологи территорий вынуждены были срочно искать решения, как адаптировать местные отраслевые ресурсы к требованиям федерального Порядка оказания онкопомощи. Проще всего в такой суматохе было пойти по простому пути: отсечь «частников», «федералов» и ведомственные учреждения, а также многопрофильные стационары, которые формально не подходили под установленные критерии количества онкологических коек. А в тех, которые подходили, просто меняли названия отделений, добавляя в них слово «онкологическое». Можно ли назвать такой подход принципиальным?
Кстати, в самих онкодиспансерах количество коек тоже не всегда соответствует требуемому и нет части необходимых отделений, но, как принято говорить в подобных случаях, «это другое». В то же время лечебные учреждения, расположенные, условно, через дорогу и годами принимавшие таких пациентов, больше на это права не имеют. Больные должны идти строго по маршруту через единый онкоконсилиум.
В чем все-таки причина? В деньгах
– Выигрывает ли кто-то от нового Порядка? Удовлетворяет ли эта реформа принципу win-win? – задается справедливыми вопросами эксперт. – Не думаю, ведь часть учреждений и врачебных коллективов прекратили работу, пациенты теряют доступность помощи, а онкодиспансеры захлебнутся в потоке больных. Надо не забывать, что, согласно новому порядку, к онкологам также отошли пациенты с доброкачественными образованиями. Теоретически от этого выигрывают федеральные центры, которые в последние годы теряли пациентов и объемы, а также распорядители бюджетных средств, так как новые требования дают механизм контроля финансовых потоков. Онкология как бездонная бочка: если лечить всех за счет государства, то ни один бюджет мира этого не выдержит. Вот только в цивилизованных странах действует многоуровневая система страхования, государство не берет на себя такие социальные гарантии. Поэтому, возможно, все проще: не знаешь в чем причина – причина в деньгах.
По словам Баходура Камолова, многих недоработок нового Порядка оказания онкопомощи, которые сегодня вызывают недовольство, можно было избежать, если бы он прошел процедуру оценки регулирующего воздействия через механизм «Регуляторной гильотины» (РГ) при Правительстве РФ, как это происходит со всеми правительственными и ведомственными нормативными актами. Перед тем как получить путевку в жизнь, документы подвергаются экспертной оценке представителей некоммерческих врачебных организаций, юристов и экономистов с точки зрения целесообразности, эффективности, исполнимости того или иного документа и его влияния на среду.
– Между тем новый Порядок онкопомощи намеренно вывели из-под действия регуляторной гильотины. Важно подчеркнуть, что это произошло после того, как он был возвращен рабочей группой комиссии РГ в связи с экономической необоснованностью. В итоге по инициативе Минздрава России в федеральное законодательство были внесены изменения, согласно которым из-под гильотины вывели все порядки и стандарты оказания медицинской помощи, – разъясняет Баходур Камолов.
По идее, теперь необходимо пройти обратный путь: внести поправки в соответствующий закон и отменить «неприкасаемость» стандартов, порядков оказания медицинской помощи и, соответственно, приказа №116н, вернуть его на этап регуляторной гильотины. Но, как подчеркивает эксперт, чтобы появилась подобная законодательная инициатива, должен быть проведен беспристрастный анализ и оценка того, как работает новый Порядок оказания онкопомощи в каждом из регионов и как изменилась ситуация с доступностью и качеством оказания онкологической помощи начиная с 1 января 2022 года. Также немаловажно оценить эффективность расходования бюджетных средств, реальную потребность в онкологической помощи и дефицитность бюджета.
При этом принципиально важно, чтобы занималось сбором и оценкой данных не само ведомство, а внешние аналитические центры, которые не аффилированы с заказчиком, только в этом случае результаты будут достоверными. Но тут мы вновь задаемся вопросом: заинтересован ли в этом регулятор?
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
