Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Пост-релиз
26 января 2022
325

В журнальном клубе обсудили причины лекарственной резистентности опухолей

Автор: Фонд «Вместе против рака»
В журнальном клубе обсудили причины лекарственной резистентности опухолей
Очередное заседание журнального клуба прошло в МНИОИ им. П.А. Герцена 20 января 2022 года. Участники обсудили причины формирования лекарственной резистентности опухолей: мутации при немелкоклеточном раке легкого и микроокружение опухоли при раке молочной железы.

Формат встречи снова был смешанный: собрались 10 очных участников, и 20 человек присоединились к ним онлайн. Специальным гостем был Федор Моисеенко, заведующий отделением биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического).

Журнальный клуб – регулярные собрания для обсуждения научной литературы на английском языке. Темами докладов становятся доказательства эффективности и безопасности разных методов диагностики и лечения в онкологии, а также фундаментальные вопросы биологии опухолей. Больше о журнальном клубе в МНИОИ им. П.А. Герцена можно узнать из нашего материала.

Первый доклад был посвящен основным механизмам лекарственной устойчивости при немелкоклеточном раке легкого. Елизавета Козлова, врач-патологоанатом ЛОКОД им. Л.Д. Романа, рассказала о наиболее частой причине приобретенной резистентности у никогда не куривших пациентов – мутациях в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), которые обусловливают ослабление ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы (ИТК). Она описала основные типы этих мутаций. К ним относят:

  • делеции в рамке считывания в экзоне 19 (до 45% всех мутаций EGFR);
  • мутации L858R в экзоне 21 (до 40%);
  • инсерции в рамке считывания в экзоне 20 (5–10%).

Другие мутации также вносят свой вклад. Так, в небольшом исследовании амплификацию гена рецептора фактора роста гепатоцитов (MET) обнаружили примерно в 20% случаев устойчивости к гефитинибу и эрлотинибу (как минимум в половине случаев она была приобретенной). Эта резистентность обусловлена активацией альтернативного сигнального пути ERBB3/PI3K/AKT. Помимо резистентности, эта мутация связана с усилением пролиферации опухоли и метастазированием.

Мутации гена киназы анапластической лимфомы (ALK), наиболее частые из которых L1196M и G1269A, отвечают примерно за 30–40% случаев резистентности к ИТК кризотинибу. Мутации в киназном домене HER2 связаны с резистентностью к терапии ИТК, но являются маркером чувствительности к HER2-таргетной терапии.

В конце докладчик подчеркнула, насколько важно для клиницистов и лаборантов понимать механизмы развития лекарственной резистентности: эти знания позволят правильно выбрать терапию немелкоклеточного рака легкого.

Федор Моисеенко обратил внимание на то, что многие вопросы в этой области до сих пор остаются открытыми: данные мутации присутствуют в опухоли изначально или появляются в ответ на проводимую терапию? Запускаются ли в опухоли механизмы, которые используются нормальными клетками, например, в борьбе с какой-либо инфекцией? Как выявить клетки, устойчивые к лечению, и как уничтожить их до того, как опухоль снова начнет расти?

Второй доклад представила Екатерина Проскурякова, врач-ординатор МНИОИ им. П.А. Герцена. Она рассказала о роли микроокружения в формировании лекарственной резистентности рака молочной железы (РМЖ). Докладчик сосредоточилась на значении опухолеассоциированных фибробластов (CAF).

Опухолеассоциированные фибробласты CD10(+) GPR77(+) способствуют образованию опухоли и обеспечивают ее лекарственную резистентность, помогая выжить раковым стволовым клеткам. Фибробласты способны изменять сигнальные пути злокачественных клеток при трижды негативном, HER2-положительном, люминальном РМЖ.

Секреция фибробластами фактора роста гепатоцитов при трижды негативном раке активирует рецептор MET, приводит к перекрестным помехам EGFR/MET и устойчивости к ИТК. Таргетная терапия, воздействующая на EGFR и MET, в этом случае может привести к положительным результатам.

Примерно у 15% пациенток с ранним HER2-положительным РМЖ и у более 70% пациенток с метастатическим РМЖ с гиперэкспрессией HER2 развивается устойчивость к трастузумабу. Фибробласты играют в этом двойную роль: секретируют интерлейкин-6 и активируют пути PI3K/AKT/mTOR и NF-kB. Первое приводит к увеличению популяции раковых стволовых клеток через активацию пути JAK/STAT3 и снижению экспрессии PTEN, что способствует канцерогенезу, второе – к снижению апоптоза раковых клеток и развитию устойчивости к трастузумабу.

Предыдущее собрание журнального клуба в МНИОИ им. П.А. Герцена было посвящено диагностике и лечению рака поджелудочной железы. С тезисами докладов его участников – Станислава Быкасова, Владимира Пантелеева и Андрея Качмазова – можно ознакомиться на нашем сайте.

Один из перспективных методов лечения пациенток с резистентностью к трастузумабу и трастузумабу эмтанзину – использование фам-трастузумаба дерукстекана. В декабре 2019 года FDA дало в ускоренном режиме разрешение на его использование при нерезектабельном или метастатическом HER2-положительном РМЖ у пациенток, прошедших как минимум два других курса лечения. В исследовании II фазы у 60,9% пациенток, которых лечили этим препаратом, был получен ответ на терапию. Медиана продолжительности ответа составила 14,8 мес. Все участницы лечения ранее прошли курс терапии трастузумабом эмтанзином, который не дал желаемого эффекта.

В окончании доклада спикер подчеркнула, что для преодоления лекарственной резистентности необходима элиминация CAF или прямое воздействие на них. Это возможно путем воздействия на фибробласт-активирующий белок альфа с помощью антител. В настоящее время проводится I фаза клинических испытаний, в которой оценивается безопасность и эффективность комбинации генетически измененного интерлейкина-2 с моноклональными антителами при метастатическом РМЖ. Экспериментальный препарат был разработан с целью усиления иммунного ответа в микроокружении.

Журнальный клуб на базе МНИОИ им П.А. Герцена проводится ежемесячно и приглашает студентов, ординаторов и врачей, желающих потренировать свои навыки публичных выступлений на английском языке.

Моисеенко Федор Владимирович
Моисеенко Федор Владимирович
заведующий отделением биотерапии ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)»
  • доктор медицинских наук
  • доцент кафедры онкологии ФГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
  • старший научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Моисеенко Федор Владимирович
Моисеенко Федор Владимирович
заведующий отделением биотерапии ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)»
  • доктор медицинских наук
  • доцент кафедры онкологии ФГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
  • старший научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все