Участники системы ОМС в России

Функции

ФОМС

Самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение

— реализация государственной политики в области ОМС;

— участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— аккумулирование средств ОМС и управление ими;

— контроль за соблюдением законодательства в сфере ОМС и за использованием средств ОМС;

— оплата медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, и оказываемой федеральными медицинскими организациями в пределах распределенных объемов, а также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления указанной медицинской помощи

ТФОМС

Некоммерческая организация.
Создается субъектом РФ

— управление средствами ОМС непосредственно на территории субъекта РФ;

— участие в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта;

— контроль за использованием средств ОМС СМО и МО;

— администрирование доходов бюджета ФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения;

— медико-экономический контроль предъявленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи

СМО

Коммерческая организация.
Требуется специальная лицензия, которая оформляется с указанием субъектов РФ, на территориях которых СМО вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС

— оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

— оплата МО медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по результатам проведенного ТФОМС медико-экономического контроля;

— информирование застрахованных лиц, работа с обращениями и жалобами;

— проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

МО

Государственные/муниципальные учреждения, коммерческие организации, индивидуальные предприниматели.

Требуется лицензия на осуществление медицинской деятельности и установленный

решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС

— своевременное оказание медицинской помощи надлежащего качества;

— расходование средств ОМС по целевому назначению в соответствии с программами ОМС;

— предоставление счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь