Земцы vs государственники. Исторический контекст
Вплоть до 1918 года роль государства в деле здравоохранения была второстепенной. При Министерстве внутренних дел с 1819 года существовали Медицинский департамент (в 1904 году разделен на Управление главного врачебного инспектора и Управление местного хозяйства) и Медицинский совет. Собственные медицинские службы имели Военное и Морское министерства, Министерство путей сообщения, Императорский двор и другие учреждения. Эти ведомства курировали учебные медицинские заведения и казенные больницы, им подчинялись врачи, находящиеся на государственной службе, — например, судебные и военные медики. При этом обычные «гражданские» больные были предоставлены сами себе: состоятельные платили частным врачам, а все остальные — главным образом, 50 млн крестьянского населения — довольствовались услугами всяческих знахарей и «бабок».
В ходе Земской реформы 1864 года в большинстве губерний были созданы органы местного самоуправления, в чью компетенцию среди прочего вошло народное здравоохранение. Россия стала первой в мире страной, где появились врачебные участки и цепочка оказания медпомощи: участок — уездная больница — губернская больница. Всё крестьянское население получило доступ к дешевой, а впоследствии бесплатной медицинской помощи. В результате за 50 лет существования земской системы смертность (исключая военные потери) сократилась на 27 %.
Однако ведомственная разобщенность и нескоординированность не могли не сказываться на санитарно-эпидемиологической ситуации — даже в начале XX века преждевременная смертность в России почти вдвое превышала европейский показатель. Главная причина — эпидемии — плохо поддавалась земским инструментам. И хотя земства специально создавали центры санитарной помощи для борьбы с эпидемиями, переломить ситуацию не удавалось. Особенно остро недостатки системы здравоохранения продемонстрировала масштабная эпидемия холеры в 1892–1893 годах, унесшая жизни около 350 тыс. человек.
Для изучения ситуации правительство одну за другой создавало комиссии во главе с крупными сановниками и известными докторами. Комиссии приходили к схожим выводам: медицинская помощь должна быть общедоступной и бесплатной, а для борьбы с эпидемиями нужно единое ведомство, которое будет координировать работу государственных и земских организаций.
Идея централизации, возможно, верная сама по себе, стала политическим катализатором, гальванизировав противостояние «государственников» и земцев. При Александре II земство было практически независимым — до такой степени, что Александр III даже заговорил о двоевластии и в 1890 году изменил законодательство, ограничив права земств и введя над ними чиновничий контроль. С этого времени покушения на остатки земских вольностей революционизированная общественность воспринимала крайне болезненно.
Врач и царь
В 1908 году председателем Медицинского совета МВД стал почетный лейб-хирург Императорского двора академик Георгий Ермолаевич Рейн. Он родился в 1854 году, с золотой медалью окончил Императорскую медико-хирургическую академию, получил степень доктора медицины и в 1876 году в качестве хирурга отправился на Балканский фронт Русско-турецкой войны. Затем после нескольких лет обучения и работы в Западной Европе стал профессором Киевского университета Святого Владимира, где в течение 17 лет руководил кафедрой акушерства и гинекологии, сформировав вокруг себя научную школу акушеров-гинекологов. В 1896-м Рейн возглавил кафедру акушерства и женских болезней Императорской военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, в 1901 году получил звание академика и вошел в состав Медицинского совета МВД.
Помимо преподавательской деятельности Георгий Рейн активно занимался врачебной практикой, ставшей основой для его научных изысканий: он одним из первых в мире начал использовать септики и асептики при родах, модифицировал технику кесарева сечения.
Звездный час во врачебной карьере Рейна наступил в 1908 году, когда профессор успешно прооперировал великую княгиню Елизавету Федоровну. Георгий Ермолаевич лично руководил ее послеоперационной реабилитацией, чем заслужил особое расположение императрицы Александры Федоровны. В том же году он стал почетным лейб-хирургом Императорского двора и действительным тайным советником.
Георгий Рейн придерживался промонархистских взглядов, избирался депутатом II и IV Государственных дум (входил во фракцию октябристов) от Волынской губернии, был членом Всероссийского национального клуба и Киевского клуба русских националистов.
Новый руководитель Медицинского совета МВД так охарактеризовал современное ему положение: «Медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план».
Летом 1910 года Николай II направил Георгия Рейна на Донбасс, где вспыхнула эпидемия холеры. Вернувшись в Петербург, врач представил царю доклад, в котором призвал к безотлагательным реформам и озвучил идею создания органа управления здравоохранением. «Да, Россия — одна шестая часть света — может иметь особое Министерство народного здравия», — ответил Николай II.
Ревизия in vivo
В конце 1910 года Рейн представил свои соображения Петру Столыпину, который в одном лице совмещал должности министра внутренних дел и премьер-министра. Тот указал, что в первую очередь необходима ревизия всего медицинского законодательства, а создание нового ведомства он счел вторичным.
1 сентября 1911 года в городском театре Киева на жизнь Столыпина было совершено покушение — как минимум десятое и в этот раз удачное для террористов. Рейн находился рядом и оказывал министру первую помощь. Усилий медиков оказалось недостаточно, и спустя несколько дней Столыпин скончался.
Новый министр внутренних дел Александр Макаров идее создания единого ведомства, напротив, симпатизировал, но также предложил начать работу с ревизии законов. 12 марта 1912 года Совет министров постановил создать Междуведомственную комиссию по пересмотру врачебно-санитарного законодательства, которую возглавил Георгий Рейн. Комиссия работала 4 года и объединила около сотни человек, однако земскую медицину представляли всего 3 врача.
Комиссия Рейна проделала огромную работу — ее материалы были опубликованы в 1916 году в 10 томах. Помимо систематизации зарубежного опыта и результатов деятельности предыдущих комиссий, она разработала серию законопроектов. Так, были подготовлены законы о предупреждении эпидемий (особый акцент делался на санитарное просвещение населения), разработаны уставы лечебных заведений, проведена ревизия обязанностей медицинского персонала. Был предложен ряд прогрессивных положений об охране материнства и борьбе с детской смертностью, в частности законопроекты об ограничении труда беременных и подростков; представлены предложения по улучшению питания, качества воды, воздуха и почвы, по санитарной охране жилищ и благоустройству кладбищ, созданию в городах медико-санитарной инфраструктуры.
Комиссия Рейна, использовав земскую статистику и собственные полевые изыскания, провела приблизительные расчеты для определения минимальных норм обеспечения населения Европейской России медицинской помощью. Отталкиваясь от опыта земского здравоохранения, основной территориальной единицей медицинского обслуживания предложили считать врачебный участок с радиусом не более 10 верст и населением, не превышающим 11 тыс. человек. Ежедневно врач в сельской местности должен был принимать не более 39 пациентов. Число гражданских врачей предполагалось увеличить с 21 тыс. до 26,2 тыс. человек. Впервые был рассчитан экономический ущерб от избыточной смертности населения: свыше 650 млн руб. ежегодно.
Итогом работы комиссии Рейна стали несколько законопроектов, в том числе проект об учреждении Главного управления государственного здравоохранения с трехуровневой системой территориальных органов: в уездах, губерниях и планируемых врачебно-санитарных округах. Речь шла о создании полноценного министерства, наделенного исключительными полномочиями разрабатывать врачебно-санитарное законодательство и следить за его исполнением.
Судя по всему, ключевой функцией Главного управления Рейн считал не директивную, а координирующую — управление должно было объединить усилия общественных и государственных акторов, прежде разрозненных. Создание нового органа исполнительной власти предполагало известную централизацию. Однако ни в материалах работы комиссии, ни в положениях законопроекта ничто не свидетельствовало о желании авторов уничтожить земскую медицину и забрать «под себя» все здравоохранение в империи. Наоборот, реформа предусматривала широкое присутствие земцев и представителей городского самоуправления в руководстве здравоохранением в общегосударственном масштабе, чего прежде, кстати говоря, они не имели.
В трех соснах власти
Ознакомившись с отчетом о работе комиссии, Николай II поручил внести законопроект об учреждении Главного управления в Совет министров. Министры отвергли инициативу о создании нового ведомства, но поддержали большинство других проектов комиссии. Дума успела утвердить только закон об обязательном оспопрививании — обсуждение прочих проектов было отложено на неопределенный срок: началась Первая мировая война.
Идею нового министерства, по большому счету, не поддерживал никто, кроме императора, на глазах теряющего авторитет, и дальнейшую борьбу Рейн вел практически в одиночку. С начала работы комиссии у Рейна сменилось 7 руководителей — министров МВД. Каждый из них имел свое мнение о предмете, и сформировать в таких условиях последовательную тактику продвижения законопроекта было невозможно. IV Дума, расколотая на правых и левых, не имевшая центра, который мог представлять интересы правительства, в штыки приняла бы проект нового министерства.
В конце 1915 года при поддержке царя Рейн попытался добиться от Совета министров разрешения на создание нового ведомства в обход Думы — в порядке ст. 87 Основных государственных законов Российской империи. Это противоречило духу статьи, поскольку она применялась только для экстренных решений чрезвычайной важности, а здесь шла речь о создании министерства с учреждениями на местах и расходами в 9,2 млн руб.
Рейновская инициатива предсказуемо вызвала бурю критики со стороны депутатов. Резко негативно отзывался принц Ольденбургский, член госсовета и один из главных благотворителей империи. С осуждением выступила и общественность, в авангарде которой стояло Пироговское общество — самая авторитетная организация врачей. Несколько земских управ (Уфимская, Киевская и др.) направили в Думу ходатайства с требованием приостановить создание нового учреждения. Пресса кричала о наступлении царизма на земство. В конце концов Совет министров законопроект отклонил.
Без помещения, без портфеля
Летом 1916-го Рейну в очередной раз удалось убедить Николая II в необходимости реформы. Совет министров на этот раз уступил и на основании все той же 87-й статьи 3 сентября 1916 года утвердил — на правах министерства — Главное управление государственного здравоохранения, а Главным управляющим (соответственно, на правах министра, т. е. с правом участия в заседаниях Совета министров и представления докладов царю) назначил Георгия Рейна.
Поскольку закон прошел без одобрения Думой (согласно законодательству, она должна была рассмотреть его в будущем), новое учреждение юридически не могло иметь статус министерства, хотя фактически им являлось.
В итоговом варианте законопроекта компетенции Главного управления не распространялись на медицинские ведомства армии и флота, Императорского двора и Министерства путей сообщения. В подвешенном состоянии находился вопрос финансирования: на содержание структуры было выделено около 100 тыс. руб. из средств МВД, перспектива и источники будущих ассигнований оставались туманными. Штат был катастрофически недоукомплектован, и даже собственное помещение у «министерства» отсутствовало.
Рассчитывать на поддержку парламентариями инициативы человека, за которым они видели фигуру царя, не приходилось, и 16 февраля 1917 года думская Комиссия о народном здравии отклонила законопроект Рейна. 22 февраля министр, с согласия царя, сам снял закон с рассмотрения, будучи уверенным в отрицательном вотуме Думы. В тот же день царь отбыл в ставку верховного главнокомандующего в Могилеве и в столицу уже не вернулся.
Таким образом, с юридической точки зрения Управление перестало существовать, хотя и об упразднении объявлено не было.
Однако за 4 месяца немногочисленные сотрудники Главного управления успели подготовить законопроекты об организации государственного санатория для раненых солдат и военных инвалидов, о мерах против распространения сифилиса, о финансовой поддержке врачей, утративших на войне трудоспособность, и т. д. Но в условиях политического кризиса надежды на ратификацию этих проектов не было.
Последовавшие события привели к стремительному изменению внутриполитической ситуации и в итоге — к смене власти. Практически сразу после Февральской революции Временное правительство вернуло управление врачебно-санитарной ситуацией в лоно МВД. Конец «Министерства народного здравия» совпал с концом монархии в России.
Георгию Рейну, оставшемуся в одиночестве со своим детищем, по сути, мертворожденным, не оставалось ничего другого, кроме как покинуть политическую сцену. В 1918 году Георгий Ермолаевич уехал в Германию, но вскоре вернулся в Россию, вступив в Добровольческую армию в должности врача. В 1919-м он вновь покинул родину, уже навсегда, обосновавшись с 1921 года в Болгарии. Там Георгий Рейн возглавил кафедру акушерства и гинекологии Софийского университета, написал учебник по оперативному акушерству и гинекологии и получил от болгарского правительства орден за гражданские заслуги. В конце 1920-х годов он уехал во Францию, где написал мемуары «Из пережитого» — они изданы в Берлине в 1936 году. Умер Георгий Ермолаевич в 1942 году в оккупированной итальянскими войсками Ницце.
Царское наследие в стране Советов
Несмотря на печальную судьбу царского «минздрава», труд возглавляемой Рейном комиссии не пропал даром. 16–19 июня 1918 года в Москве прошел Всероссийский съезд медико-санитарных отделов Советов. Выступая на Съезде, будущий первый нарком здравоохранения РСФСР Николай Семашко озвучил тезисы, которые концептуально повторяли наработки комиссии Рейна. Один из соратников Георгия Рейна — Николай Фрейберг, отвечавший за делопроизводство в комиссии, — стал консультантом юридического отдела Наркомздрава РСФСР.
Земскую медицину ликвидировали в январе 1918 года декретом советского правительства. Тем не менее в основу оказания медицинской помощи в СССР был положен земский участковый принцип. А система всеобщего бесплатного здравоохранения под единым координирующим руководством, за которую так упорно сражался царский сановник и врач Георгий Рейн, все-таки состоялась — уже в новом, советском государстве.
Источники:
Падение царского режима / ред. П. Е. Щеголев. — Л.: Государственное издательство, 1926. — Т. 5. «Допрос Г.Е. Рейна. 29 мая 1917 года».
Рейн Г. Е. Из пережитого. 1907–1918. — Берлин: Парабола, 1935–1936. — Т. 1–2.
