Настойчивая рекомендация: специальные соцвыплаты медработникам в регионах
Рекомендовано: обеспечить ежемесячные специальные соцвыплаты медработникам первичного звена в райцентрах, малых городах и селах в размерах, указанных в поручении.
Средства от выравнивания тарифов рекомендовано приоритетно направлять на выплату заработной платы медицинским работникам обозначенных выше категорий медорганизаций, предусмотрев при этом проведение мониторинга их кадрового обеспечения.
Реализуют: правительство России, исполнительные органы власти субъектов РФ.
Ответственные за исполнение: правительство России, высшие должностные лица субъектов РФ.
Срок: с 1 марта 2024 года. Поручение: Пр-755, пп. «б» п. 1; пп. «а» и «б» п. 8.
Специальные социальные выплаты (ССВ) медработникам малых населенных пунктов установлены и осуществляются в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2022 № 2568. После поручения президента в постановление внесены изменения (постановление Правительства РФ от 20.03.2024 № 343), которые применяются с 1 марта 2024 года. Увеличен размер выплат, изменился подход к распределению по категориям получателей. «Бонусы» не носят профильный характер — наряду с коллегами других специальностей реципиентами ССВ являются врачи и средний медперсонал онкодиспансеров и центров амбулаторной онкологической помощи.
ССВ в обязательном порядке назначаются, как и прежде, медработникам, которые исполняют свой долг в государственных и муниципальных медорганизациях, участвующих в базовых либо территориальных программах ОМС. Исключение составляют руководители медучреждений и их замы. Также выплаты не положены при внутреннем или внешнем совместительстве. Напомним, что ССВ, которые выплачиваются в обязательном порядке, перечисляет Фонд пенсионного и социального страхования РФ (СФР) на основе сведений, предоставленных медорганизациями. Источник финансирования — нормированный страховой запас ФОМС, средства поступают в СФР в рамках межбюджетного трансферта.
В постановлении Правительства РФ от 31.12.2022 № 2568 прописана изначально и осталась ныне еще одна, уже рекомендательная норма: регионы могут за счет своих бюджетов выплачивать ССВ отдельным категориям медиков.
Это касается медработников, которые оказывают не входящую в базовую программу ОМС скорую медицинскую помощь, первичную медико-санитарную помощь, включая диспансерное наблюдение по основному заболеванию, а также работают в отделениях выездной патронажной паллиативной медпомощи взрослым или детям.
Поручение президента, таким образом, побудило правительство России обновить указанное постановление Правительства РФ от 31.12.2022 № 2568, повысить максимальные суммы ССВ в нем, а регионы — изыскивать средства в своих бюджетах для мотивации врачей в новых размерах. Напомним еще раз: для регионов это рекомендация.
С 1 марта 2024 года максимальный размер ССВ зависит от численности населения в городе или поселке, где работает врач. Этот критерий применяется как для обязательных ССВ (за счет средств СФР, полученных от ФОМС), так и для случаев, когда регион сам установил ССВ из своего бюджета.
В населенных пунктах, где проживают от 50 тыс. до 100 тыс. человек, врачам может быть назначена выплата в размере до 29 тыс. руб., среднему медперсоналу — до 13 тыс. руб. В населенных пунктах с численностью менее 50 тыс. человек до 50 тыс. руб. полагается врачам, до 30 тыс. руб. — среднему звену.
Редакции журнала удалось найти упоминания о назначении ССВ на интернет-ресурсах исполнительной власти некоторых субъектов, в частности Алтайского края, ХМАО, Волгоградской, Калужской, Ленинградской, Ростовской и Свердловской областей. К моменту, когда поручение было отдано, бюджеты субъектов на 2024 год уже были сверстаны. Полагаем, что регионам каким-то образом удалось предусмотреть финансирование этих обязательств и сбалансировать дефициты. Конкретные цифры об объеме выплат регионы не публикуют.
Мы направили запросы в ряд регионов. Все ответившие (в частности, Волгоградская, Калужская, Ростовская и Свердловская области, Алтайский край) докладывают об исполнении поручения главы государства об увеличении размера ССВ с 1 марта 2024 года: с 1 января 2023 года они установили ССВ за счет регионального бюджета. Региональные минздравы собирают данные о сумме начисленных выплат и регулярно отчитываются Минздраву России. Об исполнении апрельского поручения руководство каждого региона отчиталось напрямую президенту России, некоторые из них готовят еще один доклад в ноябре. Несмотря на то что нагрузка на региональные бюджеты возросла, субъекты Федерации ответственно относятся к исполнению поручений президента.
СФР предоставил нам сведения о фактическом объеме выплат ССВ, обеспеченных средствами фонда, которые получены от ФОМС в рамках межбюджетных трансфертов. Такие выплаты осуществлялись во всех субъектах. В 2023 году получателями стали 1 068 244 медицинских работника на сумму 160,127 млрд руб. В 2024 году по состоянию на 21 августа (т. е. с учетом августовских выплат) получателями стали 951 387 работников на сумму 85,747 млрд руб. Таким образом, средний размер выплаты увеличился с 9983 до 14 251 руб.
ССВ — мера скорее профильная, локальная. Но были планы в целом изменить систему оплаты труда медиков — с 2021 года правительство готовит внедрение единой отраслевой системы. Однако в некоторых субъектах РФ старт пилотных программ был отложен на январь 2025 года. Теперь принято решение о внедрении единой отраслевой системы в 2027 году.
Росстат в Федеральном статистическом наблюдении в сфере оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы сообщает о росте средней зарплаты врачей в организациях государственной и муниципальной форм собственности за январь — июнь 2024 года. В сравнении с аналогичным периодом 2023 года в 61 регионе зарплаты врачей в среднем выросли на 13–19 %, в 8 регионах — на 4–10 %, в 15 — на 22–28 %, в одном регионе — более чем на 30 %. Лидерами стали Ярославская и Тверская области, Забайкальский и Приморский края.
Одновременно отмечается тренд на сокращение или перевод в фиксированные суммы надбавок за квалификационную категорию, стаж, ученые звания, а также компенсационных выплат за вредность, ночные дежурства, условия труда. Об этом поступают сообщения из Москвы, Брянской, Свердловской, Тверской и Тульской областей, Башкортостана, Дагестана и Северной Осетии, из Алтайского и Красноярского краев, Ямало-Ненецкой и Еврейской АО.
Можно констатировать, что в условиях забуксовавшей реформы оплаты труда медицинских работников государство предпринимает усилия по поддержанию социального баланса, мерами социальной поддержки оказывая помощь конкретным стратам медицинских работников.
Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профессионального союза работников здравоохранения «Действие»
«Разработанный в 2021 году пилотный проект отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении, будучи реализованным, привел бы к серьезному повышению зарплат большинства категорий медицинских работников в большинстве регионов страны.
Были бы существенно сокращены и неоправданные разрывы в оплате труда между различными категориями медицинского персонала и сотрудниками различных учреждений внутри субъектов РФ. В итоге уже сегодня мы наблюдали бы заметное преодоление проблемы кадрового дефицита в отрасли. Правда, другая декларированная цель реформы — устранение разрывов между медицинскими работниками разных регионов — вряд ли была бы достигнута. Проект предполагал унификацию зарплат в группе из 12 регионов с самой низкой медианной зарплатой, для которых устанавливался минимальный коэффициент региональной дифференциации размера оклада — 1. Но для всех остальных субъектов РФ вводился коэффициент, привязанный к медианной зарплате соответствующего региона.
В итоге разница в окладах между, например, Курганской областью и Москвой была бы трехкратной. Мы критиковали данный подход, предлагали взять за основу региональной дифференциации хотя бы такой критерий, как стоимость жизни (на основе данных Росстата), что позволило бы снизить дифференциацию. Впрочем, даже в таком виде проект привел бы к очень существенному улучшению ситуации.
Но, к сожалению, правительство взяло многолетний тайм-аут, и теперь пилотные проекты отраслевых систем оплаты труда бюджетников должны быть запущены лишь в 2025 году, а внедрение в масштабах страны произойдет только с 2027 года.
При этом проблема кадрового дефицита и неадекватной оплаты труда медицинских работников никуда не делась, и правительство вынуждено осуществлять интервенции в эту сферу.
Одна из мер — введение с 1 января 2023 года специальных социальных выплат (ССВ) медицинским работникам первичного звена, стационаров районных больниц и скорой помощи, финансируемых напрямую федеральным центром. Формально это не часть зарплаты, а мера социальной поддержки, что делает систему еще более запутанной и противоречивой. Выплаты не полагаются за совместительство, вне круга получателей остались больше половины работников здравоохранения. Медицинский персонал тех направлений, которые финансируются не по ОМС (психиатрия, фтизиатрия и др.), может получить эти выплаты, только если региональные власти профинансируют их за счет собственных средств, в результате часть регионов это сделала, а часть нет. Хаоса добавило постановление правительства № 343, изданное в марте этого года, которое существенно повысило ССВ для медработников первичного звена и районных стационаров в населенных пунктах численностью менее 100 тыс. жителей. При этом почему-то обойдены сотрудники скорой помощи, у которых выплаты и без того были существенно меньше».
Право на отдых: смогут ли медики частного звена досрочно выйти на пенсию
Рекомендовано: рассмотреть вопрос о досрочном пенсионном обеспечении медицинских работников организаций частной системы здравоохранения с учетом участия этих организаций в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Реализует: правительство России.
Срок: доклад до 1 апреля 2024 года.
Поручение: Пр-293, п. 1–19.
Вопрос уравнивания в правах медицинских работников частной и государственной медицины регулярно становится предметом обращения граждан в Конституционный суд. В последнее время он все чаще звучит и на экспертном уровне, и в средствах массовой информации.
24 января 2024 года в Госдуму был внесен законопроект, который предполагал изменения в п. 20 ч. 1 ст. 30 ФЗ № 400 «О страховых пенсиях». Изменения были призваны уравнять в праве на досрочный выход на пенсию медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и медорганизаций других организационно-правовых форм при условии оказания такими медицинскими работниками помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Однако Правительство Российской Федерации выдало отрицательный отзыв на данный законопроект по основаниям ст. 83 Бюджетного кодекса РФ. А именно: Бюджетный кодекс требует, чтобы при принятии нормативного акта, предусматривающего увеличение расходных обязательств, акт должен содержать нормы, определяющие источники и порядок исполнения увеличенных обязательств. Инициаторы проекта не выполнили это условие.
Но даже если бы законопроект дошел до чтений в Госдуме, он вряд ли дал бы искомый результат. Авторы поделили медицинских работников на категории по неточному критерию — по принципу оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и в поручении президента. Однако собрать по всей стране пофамильную информацию о том, в каком объеме конкретный врач в частной клинике оказывал медпомощь в рамках системы ОМС, а в каком делал это на платной (коммерческой) основе, крайне сложно. На наш взгляд, более реальным критерием стал бы факт участия организации-работодателя в программе госгарантий. Сбор и интерпретация таких сведений — посильная и менее затратная задача.
Кроме того, даже если бы проект приняли, остался бы открытым вопрос назначения пенсий за периоды, предшествующие таким изменениям.
В итоге приходится констатировать, что данное поручение президента было исполнено только по форме: правительство «рассмотрело вопрос» и отправило законопроект «на полку».
Илья Шилькрот, президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций, экс-помощник министра здравоохранения РФ
«Назначение такой пенсии, на мой взгляд, не должно зависеть от организационной формы. В одном из своих актов, комментируя требование врача — индивидуального предпринимателя получать досрочную пенсию, Конституционный суд сказал, что раз он работал не в «учреждении здравоохранения», значит, ему не положена досрочная пенсия. Потому что организация труда в учреждениях здравоохранения, в отличие от медицинских организаций, якобы предполагает соблюдение специальных условий, режима работы и выполнение определенной нагрузки (определение Конституционного Суда РФ от 18.04.2006 № 84-О).
Хотя известно, что в частных клиниках работают не менее эффективно, например при проведении исследований лучевой и лабораторной диагностики.
При этом интересно следующее: понятие «учреждение здравоохранения» в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отсутствует, там упоминаются «медицинские организации» безотносительно к их правовой форме.
Говорят, что персонал уходит в частные медицинские организации. А это хорошо или плохо? Во-первых, по статистике у нас частных клиник больше, чем государственных. Во-вторых, пусть лучше пациенты уходят в частные медорганизации, чем медики уходят из профессии. В-третьих, почему мы не относим к «частникам» медицинских работников, которые оказывают платные услуги в государственных организациях — в тех же помещениях, на том же оборудовании, параллельно с «бесплатной» помощью?».
Сберечь здоровье: о новом нацпроекте по развитию технологий
Рекомендовано: обеспечить разработку и начало реализации национального проекта по развитию современных технологий сбережения здоровья, определив источники и объем необходимых средств. В частности, предусмотреть мероприятия по разработке и применению биотехнологических, высокотехнологичных и радиофармацевтических лекарственных препаратов, а также по применению лекарственных препаратов, специально изготовленных для конкретного пациента.
Реализует: правительство России.
Срок: до конца 2024 года.
Поручение: Пр-755, п. 1 е)-4.
В 2023 году был принят закон № 466-ФЗ «О внесении изменений в статью 4 Федерального закона “Об обращении лекарственных средств” и Федеральный закон “О биомедицинских клеточных продуктах“» (изменения начали действовать с 1 апреля 2024 года).
В частности, исключены требования об аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований биомедицинского клеточного продукта (БМКП), о необходимости госрегистрации БМКП, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, где этот продукт применяется. Для таких случаев устанавливается специальное регулирование, осуществление которого передается правительству РФ.
Российские медорганизации рассматривали институт «академического исключения» в качестве регуляторной основы для академического изготовления CAR-T-препаратов. Федеральное медико-биологическое агентство разработало проект постановления правительства, которое утверждает порядок выдачи разрешения на применение БМКП и порядок обращения БМКП.
Равиль Ниязов, специалист по разработке и регулированию лекарств Центра научного консультирования, к. м. н.
«В настоящее время законодательство о БМКП избыточно. Разработку, изучение, производство, выведение на рынок и в пострегистрационный жизненный цикл лекарственных препаратов на основе живых клеток человека достаточно подробно регулируют несколько документов. В частности, Правила регистрации и экспертизы лекарственных средств в Евразийском экономическом союзе (ЕАЭС) (утв. решением Совета Евразийской экономической комиссии (ЕЭК) от 03.11.2016 № 78), Правила проведения исследований биологических лекарственных средств в ЕАЭС (утв. Решением Совета ЕЭК от 03.11.2016. № 89).
Так, Правила регистрации предусматривают госпитальное исключение высокотехнологичных лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты на основе живых клеток человека, которые изготавливаются индивидуально для конкретного пациента. В ЕАЭС сложилась относительно стройная система, регламентирующая различные аспекты жизненного цикла клеточных лекарственных препаратов, которая позволяет обеспечивать их высокое качество. Внесение изменений в законодательство о БМКП лишь копирует норму ЕАЭС в отношении высокотехнологичных лекарственных препаратов, изготовляемых на нерутинной основе.
Это делается с целью облегчения и без того скромных требований, которые регламентируют качество, безопасность и эффективность БМКП.
В частности, на БМКП не распространяются требования о надлежащей производственной (GMP), лабораторной (GLP) и клинической (GCP) практике что не позволяет обеспечить столь же высокий уровень качества производства и достоверности результатов исследований, а также защиты интересов субъектов исследований и животных. Отсутствуют детальные требования к описанию производства, разработки и контроля качества БМКП, подобные тем, что есть в документах Международного совета по гармонизации технических требований к лекарствам для медицинского применения, Всемирной организации здравоохранения, Европейского агентства по лекарствам и других регуляторных органов, документы которых переведены и интегрированы в законодательство ЕАЭС.
В отношении госпитального исключения основное различие между регулированием клеточных продуктов в качестве лекарственных препаратов и БМКП состоит в соблюдении правил GMP. Если клеточные продукты регулируются как лекарственные препараты, то следует ожидать более высокий уровень безопасности и качества за счет необходимости соблюдения правил GMP. В отношении БМКП аналогичные требования отсутствуют, поэтому выше риски небезопасности, низкого качества и неэффективности продукта».
Саморегулирование: кто лучше управляет здравоохранением — врачи или чиновники?
Рекомендовано: рассмотреть и представить предложения о развитии института саморегулирования в сфере медицинской и фармацевтической деятельности.
Реализует: правительство России.
Срок: 15 августа 2024 года.
Поручение: Пр-1241, п. 1 г).
Саморегулируемая организация (СРО) — это некоммерческое объединение участников рынка, которое берет на себя контрольные и надзорные функции в определенной сфере бизнеса. Такая организация позволяет снять излишнюю нагрузку с государства, переключив его внимание с контроля процесса на контроль результатов коммерческой деятельности.
Такой подход обеспечивает эффективную работу малых и средних предприятий в соответствии с процедурами, легко подстраиваемыми под изменяющиеся обстоятельства.
Это также позволяет оперативно заполнять пробелы в законодательстве. СРО могут оказать значительное влияние на развитие рынка, усиливая голос каждого участника и выявляя общие запросы и интересы.
Для функционирования саморегулируемых организаций в России необходима обширная законодательная база, включающая 134 федеральных закона, 184 постановления правительства, 121 распоряжение правительства, а также 449 приказов различных министерств и ведомств, включая Минфин, Минюст, Минэкономразвития, Ростехнадзор, Росреестр, Минэнерго, Минсельхоз, Банк России, и ФСФР. В отраслях фармацевтики и медицины саморегулирование является добровольным, в отличие от строительной сферы, где оно обязательно.
О саморегулировании в медицинской сфере говорят не впервые.
Одним участникам дискуссии видится, что саморегулирование профессиональным сообществом эффективнее государственного, в том числе в части контроля. Другие, напротив, считают, что жизненно значимые направления, такие как здравоохранение, нельзя отдавать на откуп профсообществу.
Идея обсуждалась в Госдуме еще в 2013 и 2015 годах. Но принципиальных решений принято не было.
О ходе выполнения поручения президента на данный момент также ничего не известно.
Илья Шилькрот, президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций, экс-помощник министра здравоохранения РФ
«У нас есть два хороших примера — банковская сфера и строительная.
И там, и там все получилось, но только после того, как участники рынка договорились с регуляторами и членство в СРО стало частью лицензионных требований. Тогда можно выдвигать требования к СРО и передавать им какие-то полномочия. Если же членство в СРО оставлять добровольным, это не даст результата. Или в саморегулировании участвуют все, вне зависимости от формы собственности, или это бессмысленно.
Помимо СРО у нас много профессиональных ассоциаций, каждая из которых может стать автором клинических рекомендаций. Для таких ассоциаций также должны быть сформулированы определенные требования.
Когда медики станут персонально лицензироваться, можно будет страховать и личную профессиональную ответственность. Сам собой отпадет вопрос выполнения клинических рекомендаций. Есть иностранный опыт, когда от врачей добиваются выполнения клинических рекомендаций через повышение стоимости страховки.
Это смена парадигмы, политические решения, потому что ведомствам придется делиться властью, переходить к другим способам контроля».
Новые пятилетки: кризисное управление или долгосрочная стратегия?
Рекомендовано: разработать национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», предусматривающий мероприятия, обеспечивающие в том числе продолжение реализации и финансирования федеральных проектов по борьбе с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми, онкологическими и инфекционными заболеваниями, включая гепатит С, исходя из необходимости снижения его распространенности до минимума к 2030 году.
Реализует: правительство России.
Срок: до конца 2024 года.
Поручение: Пр-755, п. 1 е)-4.
Президент Российской Федерации 7 мая 2024 года издал указ № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года».
В этой связи установлен целевой показатель «увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году и до 81 года к 2036 году, в том числе опережающий рост показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни».
В июне 2024 года председатель правительства РФ Михаил Мишустин провел стратегическую сессию по национальным проектам «Продолжительная и активная жизнь» и «Технологическое обеспечение продовольственной безопасности». На ней премьер сообщил, что в рамках нацпроектов будут созданы 10 технологий для снижения нагрузки старения клеток. В состав национального проекта войдут 11 федеральных проектов, один из них — «Борьба с онкологическими заболеваниями». В июле того же года Михаил Мишустин провел стратегическую сессию по нацпроекту «Новые технологии сбережения здоровья». Благодаря реализации нацпроекта к 2030 году планируется сохранить 175 тыс. жизней. За период действия этого нацпроекта (к 2030 году) предполагается до 90 % увеличить долю отечественного производства в сфере жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов и до 40 % — долю отечественного производства медицинских изделий. Это будет способствовать формированию технологического суверенитета в области фармакологии и медицинской промышленности.
Среди целевых индикаторов нацпроекта «Новые технологии сбережения здоровья» доля случаев оказания медицинской помощи, в которых использованы новые медицинские технологии и инновационные медицинские продукты, к 2030 году должна будет составлять 10 %.
Виктория Преснякова, директор СРО «Ассоциация независимых аптек», глава Альянса фармацевтических ассоциаций, председатель комитета по фармацевтической деятельности Московского отделения «Деловой России», к. фарм. н.
«На рынке аптек действуют две саморегулируемые организации: Ассоциация независимых аптек и «СоюзФарма», которые объединяют малые и средние региональные предприятия по добровольному принципу. Эти организации осуществляют проверки аптечных учреждений и взаимодействуют с регулирующим органом.
В фармацевтической сфере России СРО «Ассоциация независимых аптек» стала первой в реестре саморегулируемых организаций. Наличие таких организаций является значительным преимуществом для рынка и бизнеса, однако возникают определенные проблемы. Большинство из них связаны с недостаточной проработкой законодательства, которое не учитывает мнение профессионального и предпринимательского сообщества. Критическим аспектом является отсутствие обратной связи государства с отраслевыми СРО.
Внедрение регулирования сверху неэффективно: отраслевые вопросы должны решаться самими участниками рынка, которые обладают более глубоким пониманием практических аспектов, чем даже высококвалифицированные государственные чиновники.
В секторе лекарственного обеспечения действуют высокие стандарты, бизнесу предъявляются строгие требования по обеспечению качества продукции и услуг, а также по социальной ответственности. В рамках саморегулирования аптечный сегмент также подвергается проверкам со стороны аптечных инспекторов, что способствует защите населения от недобросовестных практик в этой области.
Мировой опыт свидетельствует о множестве успешных примеров саморегулирования в фармацевтической и медицинской сферах. Так, Великобритания в 1858 году стала первой страной, где была создана организация для практикующих врачей — Генеральный медицинский совет (General Medical Council), который существует до сих пор. Он послужил примером для многих других стран Европы и Америки.
Даже в дореволюционной России существовали «цеховые» объединения в медицинской сфере».
