Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Событие
18 ноября 2021
795

Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год
Прошедший 15 ноября круглый стол по раку мочевого пузыря открывает целую серию аналогичных мероприятий фонда. В рамках каждого проводится экспертный разбор актуальных клинических рекомендаций и их проектов до подачи на обновление. В ходе обсуждения затрагиваются все аспекты – медицинский, юридический, экономический. Фонд планирует преодолеть рассогласованность стандартов медпомощи, перечня КСГ и действующих клинических рекомендаций и будет курировать внесение необходимых изменений.

Собравшиеся 15 ноября в конференц-зале ЦВК «Экспоцентр» эксперты и слушатели школы, а также присоединившиеся к онлайн-трансляции специалисты обсудили современные клинические, правовые и финансовые аспекты ведения больных раком мочевого пузыря (РМП).

Модераторами встречи стали Алексей Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, и Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права». Приглашенными экспертами были Борис Алексеев, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии, ученый секретарь Российского общества онкоурологов; Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов; Олег Гладков, д.м.н., заслуженный врач РФ, директор ООО «Эвимед» (Челябинск); Дмитрий Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова; Михаил Пирогов, д.э.н., профессор кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России. Клинические случаи представили Максим Головащенко, к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена; Ирина Шевчук, к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина; Лариса Королева, онколог клиники «Эвимед».

Следующее мероприятие в рамках серии – круглый стол «Рак почки», который пройдет через несколько недель. В нем также будут затронуты медицинские, юридические и финансовые вопросы.

С обзорным докладом выступил перед собравшимися Борис Алексеев. Он широко осветил современные подходы к классификации рака мочевого пузыря и подчеркнул, что объединение I и II стадий, которое мы видим в канцер-регистре, не годится для РМП. Он также подчеркнул, что современная гистологическая система оценки злокачественности РМП (2004) не лучше в прогностическом плане, чем старая классификация (1973). Были рассмотрены достоинства и недостатки цитологического исследования мочи как мало применяемого, но перспективного метода, а также освещены возможности фотодинамической диагностики и других современных методов (NBI, SPIES, оптическая когерентная томография), позволяющих оптимизировать проведение трансуретральной резекции (ТУР). Докладчик коснулся проблем проведения БЦЖ-терапии (низкая комплаентность пациентов, высокая частота осложнений), вопроса об органосохраняющих операциях при мышечно-инвазивном РМП, преимуществ расширенной тазовой лимфодиссекции, описал методы деривации мочи и схемы лекарственной терапии, в том числе неоадъювантной и адъювантной иммунотерапии. Были рассмотрены вопросы стратификации риска рецидивов после различных вариантов терапии и особенности ведения пациентов по тримодальной схеме (лекарственная терапия + облучение + хирургия).

Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год

Б.Я. Алексеев, д.м.н., заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии

Тему современных подходов к лечению продолжил Олег Гладков. Его доклад был посвящен вопросам лекарственной терапии распространенных и метастатических форм рака. В нем были подробно рассмотрены способы подбора терапии исходя из соматического состояния пациентов и потенциального отклика на лечение современными иммунотерапевтическими препаратами, приведены результаты современных клинических исследований, на основании которых во врачебную практику внедряются новые лекарства. Важно, что все пациенты до назначения терапии должны быть разделены на группы: подходящие для лечения цисплатином, подходящие для лечения другими платиносодержащими препаратами (кроме цисплатина), имеющие противопоказания к назначению терапии на основе платины. В сообщении были представлены альтернативные препараты для 1-й и 2-й линий терапии, а также затронуты вопросы регистрации новых препаратов 3-й линии. Докладчик уточнил, что в России препараты 3-й линии должны скоро появиться, но пока их нет.

Затем слово было передано Дмитрию Михайленко. Он рассказал о возможностях и перспективах проведения молекулярно-генетических исследований при лечении пациентов с РМП и провел анализ проекта новых клинических рекомендаций в части медико-генетического консультирования. В частности, были рассмотрены вопросы неинвазивной диагностики рака путем выявления точковых мутаций в клетках из осадка мочи методом ПЦР; показания к тестированию на наличие семейных синдромов (например, синдрома Линча). Отдельно затронут вопрос о возможности внесения в клинические рекомендации FGFR-тестирования для назначения эрдафитиниба пациентам с FGFR-ассоциированным раком, прогрессирующим на фоне терапии препаратами платины. Докладчик коснулся вопроса о необходимости оценки мутационной нагрузки с целью определения эффективности терапии, о возможности персонифицированной терапии рака в России и в мире; подходах к ведению пациентов с исчерпанными возможностями терапии.

Завершил клиническую часть мероприятия доклад Бориса Алексеева об изменениях в проекте новых клинических рекомендаций Минздрава по лечению РМП. Он коротко представил результаты научных исследований CheckMate 274, IMvigor130 и Javelin Bladder 100, на основании которых эти изменения будут внесены. Это касается новых иммунотерапевтических препаратов – ниволумаба, атезолизумаба и авелумаба, преимущество которых продемонстрировано перед имеющимися схемами терапии определенных форм РМП. Во-первых, предлагается включить в клинические рекомендации нового пересмотра следующую формулировку: «рекомендуется проведение адъювантной терапии #ниволумабом пациентам со стадией pT2-4N0/+M0R0 независимо от статуса PD-L1 и проведения НХТ (уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)». Во-вторых, представлены альтернативные схемы лечения РМП, в которые предлагается включить атезолизумаб. Он рекомендован и пациентам, которым препараты платины, в частности цисплатин, не противопоказаны, и тем, у кого их использование ограничено. В-третьих, предложено проведение поддерживающей терапии авелумабом у пациентов с метастатическим процессом после 4–6 курсов химиотерапии препаратами платины при достижении контроля над опухолью.

Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год

А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;
Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»

Юридическая часть мероприятия началась с доклада Полины Габай о правовых особенностях оказания онкопомощи в 2022 году. Она проанализировала действующий правовой статус документов различного уровня, применяемых при оказании медицинской помощи: клинических рекомендаций, стандартов, порядков оказания медицинской помощи – и рекомендовала руководствоваться клиническими рекомендациями как фактически обязательным к исполнению документом. Хотя они не являются нормативно-правовыми актами,  они основа для формирования стандартов медпомощи и содержат критерии оценки ее качества. Она подчеркнула, что хотя недавно федеральное законодательство было изменено, чтобы ввести поэтапный (до 2024 года) переход к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, но связано это во многом с неготовностью самих клинических рекомендаций. Далее в докладе были подробно рассмотрены расхождения между текстом клинических рекомендаций, стандартов медпомощи и схем лекарственной терапии, имеющихся в группировщике КСГ: они касаются перечня медицинских услуг, списков препаратов, режимов, схем, доз и др. Особо был поставлен вопрос об унификации терминологии (генерализованный, метастатический, распространенный РМП), поскольку ее отсутствие привело к выпадению ряда препаратов при переносе схем лечения из клинических рекомендаций в стандарты. Также докладчик выразил недоумение по поводу отсутствия в клинических рекомендациях положений, обязывающих врача выбирать рекомендации с максимально возможным уровнем убедительности рекомендаций и достоверности доказательств.

Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год

Слева направо: Д.С. Михайленко, к.м.н., заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова; О.А. Гладков, д.м.н., директор ООО «Эвимед» (Челябинск); А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Б.Я. Алексеев, д.м.н., заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии; М.В. Пирогов, д.э.н., профессор Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России

Полина Габай подчеркнула, что должно быть как можно скорее устранено несоответствие критериев оценки качества медицинской помощи, описанных в клинических рекомендациях и приказе от 10.05.2017 № 203н. Далее она обратила внимание участников круглого стола на непрозрачность формул расчета частоты оказания тех или иных медицинских услуг в стандарте медицинской помощи. В частности, количество консультаций онколога оказалось меньше единицы, следовательно, в стандарте подразумевается, что прием врача-онколога проводится не в 100 % случаев. Также были подняты вопросы включения молекулярно-генетических исследований в клинические рекомендации, стандарт и номенклатуру. Во многом это связано с отсутствием достаточного количества зарегистрированных тест-систем и реагентов для проведения подобных исследований на территории России. Были проанализированы и изменения законодательства, касающиеся применения LDT-тестов. Также остро стоит проблема применения лекарственных препаратов офф-лейбл. Она требует незамедлительного решения, поскольку тормозит принятие целого ряда стандартов медпомощи.

Обсуждая доклад, эксперты коснулись проблемных организационных вопросов разработки рекомендаций и стандартов.

С финальным докладом на мероприятии выступил Михаил Пирогов. Он осветил вопросы мирового опыта расчета стоимости медицинских услуг, рассказал об особенностях российской реализации схемы финансирования здравоохранения и предложил методику расчета, использующуюся в компьютерной программе собственной разработки.

Эксперты обсудили текущие клинические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря и проект на 2022 год

Слева направо: Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Б.Я. Алексеев, д.м.н., заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии

Подвел итоги работы научно-практической школы «Рак мочевого пузыря: медицина, финансы, право» Баходур Камолов. Он обсудил с экспертами ряд профессиональных вопросов, возникших по ходу работы школы, и выразил слова благодарности собравшимся.

На школе были также представлены и обсуждены несколько клинических примеров ведения пациентов с локализованным и метастатическим РМП. Максим Головащенко привел из своей практики пример лечения пациента с локализованным раком, который относился к группе высочайшего риска и у которого  после отказа от цистэктомии произошло бурное прогрессирование и отдаленное метастазирование в течение нескольких месяцев. Эксперты подчеркнули, что рак in situ характеризуется неблагоприятным прогнозом, цистэктомия пациенту была абсолютно показана, а ее альтернатива – внутрипузырное введение гемцитабина – было лечением офф-лейбл на тот момент.

Ирина Шевчук представила клинический случай РМП, который оказался случайной интраоперационной находкой во время вмешательства по поводу злокачественного новообразования простаты. После резекции трижды выявлялись рецидивы опухоли, проводилась ТУР, назначались митомицин С и БЦЖ-терапия. В итоге продолжительность жизни после постановки диагноза составила 77 мес., и пациент скончался от не связанных с РМП причин. Эксперты указали, что из-за низкой доступности вакцины БЦЖ-пациенты не всегда могут получить оптимальную терапию, а также отметили сложность ведения больных с синхронным раком органов мочеполовой системы, а именно ограниченные возможности лучевой терапии.

Лариса Королева описала опыт лечения распространенного РМП. До обращения в клинику пациент имел в анамнезе мышечно-инвазивный РМП, по поводу которого подвергался неоднократным ТУР с последующим введением митомицина С. Заболевание постепенно прогрессировало и завершилось летальным исходом спустя несколько лет после дебюта. При анализе случая эксперты отметили ошибки в тактике ведения пациента на начальных этапах болезни, когда при мышечно-инвазивном процессе применялись нерадикальные методы хирургического лечения, и обсудили тонкости назначения современных иммунотерапевтических препаратов, в частности авелумаба, в качестве поддерживающей терапии, а также возможность более быстрой деэскалации дозы золедроновой кислоты после окончания циклов химиотерапии для снижения риска побочных эффектов.

Между докладами эксперты школы обсудили некоторые вопросы, в том числе поступившие от зрителей:

  • о методе дифдиагностики локализованного РМП категорий Т1 и Т2 в рутинной практике;
  • о системах для пролонгированного высвобождения лекарств;
  • о длительности инстилляций после ТУР;
  • о том, не следует ли запретить проведение радикальной цистэктомии центрам и специалистам, не имеющим достаточного опыта;
  • о включении в клинические рекомендации терапии пембролизумабом у пациентов с раком in situ;
  • об отборе пациентов для тестирования на наличие микросателлитной нестабильности и генных мутаций;
  • о возможности комбинации химиотерапии и атезолизумаба.
Мы предлагаем участникам следующих мероприятий подготовить и задать свои вопросы экспертам заранее. Такая возможность будет предоставлена после регистрации.

Вниманию участников встречи также были представлены специально подготовленные видеоролики, в первом из них освещались вопросы эпидемиологии РМП в России и в мире, а также меры по оптимизации ведения национального канцер-регистра. Второй видеоролик содержал результаты анализа государственных закупок в сфере лекарственного обеспечения терапии РМП за 9 месяцев 2021 года.

telegram protivrakaru
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Гладков Олег Александрович
Гладков Олег Александрович
директор медицинского центра ООО «ЭВИМЕД»
  • доктор медицинских наук
  • заслуженный врач Российской Федерации
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Гладков Олег Александрович
Гладков Олег Александрович
директор медицинского центра ООО «ЭВИМЕД»
  • доктор медицинских наук
  • заслуженный врач Российской Федерации
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все