Найти источник
Сегодня в России онкостатистические данные собирают два ведомства — Минздрав и Росстат. Первый отвечает за сведения об онкозаболеваемости и состоянии медицинской помощи, второй — за сведения о смертности.
Источником сведений о количестве смертей служит Федеральный реестр медицинских документов о смерти.
Первичные сведения поступают в реестр от медорганизаций, зафиксировавших факт смерти и оформивших медицинское свидетельство. Далее эти сведения дополняются органами ЗАГС, а затем в обезличенном виде передаются в Росстат. Методология сбора и качество этих данных — интересный предмет исследования, однако эта статья посвящена не смерти, а жизни.
Официальным государственным источником «минздравовских» данных являются ежегодные справочники Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена). Он анализирует информацию об онкозаболеваемости и предоставляет материалы в Минздрав (приказ Минздрава России от 23.12.1996 № 420). К слову, нормативно-правового статуса приказ не имеет.
Справочники формируются на основании статистической отчетности медорганизаций по форме № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» — это статформа на бумажных носителях.
Так, согласно справочнику «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году» количество пациентов, взятых на учет в 2021 году с впервые в жизни установленным диагнозом «Злокачественное новообразование», составило 490 588 человек.
Некоторые онкостатистические данные также могут быть получены от ТФОМС. Они аккумулируют сведения об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС. Источником сведений служат данные счетов на оплату медицинской помощи, предоставляемые медицинскими организациями. И здесь мы видим совершенно другую картину.
В оперативном докладе Счетной палаты РФ об исполнении бюджета ФФОМС за 2021 год названо число пациентов по профилю «онкология» с впервые установленным диагнозом ЗНО: 1 014 630 человек.
Двукратная разница с данными Минздрава.
Сбились со счета
Так сколько человек в России в 2021 и 2022 годах узнали о своем онкологическом диагнозе — полмиллиона или миллион? Как ключевые для планирования онкопомощи цифры могут настолько различаться?
Вчитываясь в доклады Счетной палаты, мы увидим, что федеральные аудиторы, хоть и приводят сакраментальные цифры в миллион впервые диагностированных случаев ЗНО, критически относятся к сведениям ФФОМС.
«По данным ФФОМС, — сказано в докладе за 2021 год, — без стадии ЗНО выявлены у 390 151 пациента, или 38,4 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО».
И далее: «Отмечаем, что по результатам анализа формы федерального статистического наблюдения № 7 “Сведения о злокачественных новообразованиях” в целом по Российской Федерации за 2020 год число пациентов с впервые выявленным ЗНО без стадии составляют менее 5 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО».
Согласно докладу Счетной палаты за 2022 год, в этот период ЗНО без стадии были выявлены у 374 183 пациентов, что составило 37,0 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО. При этом отмечено, что «анализ о выявляемости онкологических заболеваний в разрезе стадий не формирует точного представления о стадийности заболеваний, так как основан на данных Федерального фонда ОМС, не являющихся полными и достоверными». В реестрах счетов на оплату медицинской помощи, которые служат источником данных для ФФОМС, указание стадии ЗНО не является обязательным к заполнению.
Отвечая на запрос издания «ЭХО онкологии», председатель ФФОМС Илья Баланин не стал комментировать проблему двукратного расхождения в цифрах и рекомендовал «анализировать показатели о выявляемости онкологических заболеваний на основании данных официальной статистики, содержащихся в системе мониторинга медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Форме № 7».
Он также пояснил, что все данные о выявляемости ЗНО подвергаются верификации как по субъектам РФ, так и по России в целом. Затем они ежемесячно размещаются в Единой межведомственной информационно-статистической системе (ЕМИСС), откуда далее передаются в том числе в ГАС «Управление». С 2023 года в Счетную палату РФ для анализа направляется официальная информация, размещенная в ЕМИСС.
Однако специалисты «на местах» считают, что сведения ТФОМС заслуживают доверия.
«Данные ТФОМС более точные, так как это случаи оказания медицинской помощи, которые подвергаются регулярным экспертизам. Безусловно, доля счетов отклоняется от оплаты, однако причины далеко не всегда указывают на необоснованность случая», — сказал нашему изданию главврач Нижегородского онкодиспансера Сергей Гамаюнов.
Главврач онкодиспансера Республики Башкортостан Адель Измайлов так объясняет причину расхождений: «Различия могут провоцироваться и тем, что в раковом регистре учет пациентов ведется по месту регистрации пациента, а в ТФОМС — по месту прикрепления пациента к медицинской организации. Стоит также отметить, что в статформе № 7 отражается диапазон онкологических диагнозов С00–С96 в соответствии с МКБ-10, а ТФОМС аккумулируют отчетность по более широкому спектру — С00–D09. В связи с этим цифры ТФОМС могут превышать цифры официальной статистики».
Цифры «с полей»
Возможно, чтобы разгадать тайну, понадобится поточнее настроить оптику. Поэтому мы решили собрать данные ТФОМС по нескольким регионам о количестве онкопациентов, принятых на учет в 2021 году, и количестве зарегистрированных случаев ЗНО и сравнить их с официальной статистикой.
С данными можно ознакомиться в таблице «Количество взятых на учет пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в 2021 году».
Субъект РФ | Данные ТФОМС | Данные справочника «Состояние онкологической помощи населению России |
Иркутская область | 11 763 | 9194 |
Новосибирская область | 15 783 | 8984 |
Калужская область | 3916 | 3916 |
Самарская область | 12 390 | 12 390 |
Камчатский край | 1427 | 1114 |
Ямало-Ненецкий АО | 1183 | 1027 |
Ульяновская область | 4 230 | 4230 |
Омская область | 7205 | 7200 |
Республика Татарстан | 11 899 | 14 532 |
Итого | 69 796 | 62 587 |
Как видно из таблицы, полученные от ТФОМС данные в 5 из 9 опрошенных регионов выше, чем по официальной статистике. Причем в Иркутской и Новосибирской областях цифры отличаются существенно. В Республике Татарстан противоположная ситуация — пациентов, согласно официальной статистике, намного больше, чем по подсчету ТФОМС.
Что касается сведений о числе зарегистрированных случаев ЗНО (без учтенных посмертно), то в 2 из 6 опрошенных регионов данные ТФОМС оказались несколько выше официальной статистики.
При этом Сергей Гамаюнов сообщил изданию «ЭХО онкологии», что, например, в Нижегородской области заметных отличий уже нет, но несколько лет назад цифры существенно разнились. «Проблема была решена после проведения пофамильной сверки данных ракового регистра и данных ТФОМС», — объяснил он. В Башкортостане, по словам Аделя Измайлова, примерно такая же картина — расхождения постепенно нивелируются при помощи сверки данных ТФОМС и регионального канцер-регистра.
То есть получается, что данные в двух системах разные. Но что из этого правда? Как в таких условиях приблизиться к реальности и получать более-менее адекватные статистические данные из регионов? Адель Измайлов считает, что нужно разработать и утвердить законом единые принципы учета пациентов с ЗНО во всех используемых медицинских автоматизированных информационных системах: ГИС ОМС, ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ, раковом регистре.
«Лучшим вариантом будет уход от разнообразия учетных форм с пересекающимся набором данных, — полагает Сергей Гамаюнов. — Они заполняются различными ведомствами.
Идет дублирование ресурсов для сбора информации и заполнения форм, страдает качество сведений, так как методологии разные, люди разные, источники разные и на выходе цифры тоже получаем разные».
Арифметика с географией
Качество статистических данных напрямую должно влиять на эффективность распределения финансовых ресурсов. При формировании ежегодных федеральных и региональных нормативов объема онкопомощи населению и нормативов ее финансирования необходимо основываться на онкостатистических показателях. Нормативы устанавливаются Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) на соответствующий период.
В дальнейшем эти нормативы служат отправной точкой для территориальных ПГГ (ТПГГ). В ТПГГ должны устанавливаться дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, которые могут быть обоснованно выше или ниже средних, утвержденных ПГГ (письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287). Необходимость дифференциации вызвана региональными особенностями, в том числе уровнем и структурой заболеваемости, долями пациентов с ЗНО, выявленными на ранних и поздних стадиях, — т. е. показателями медицинской статистики. Кроме этого, субъекты РФ устанавливают территориальные нормативы в связи с проведением отдельных диагностических исследований.
Однако, проанализировав несколько ТПГГ, мы убедились: регионы этого не делают. Обычно субъекты РФ утверждают в своих ТПГГ те же нормативы, что и в ПГГ.
Исключения единичны. Например, норматив «Объем медицинской помощи по профилю “онкология” на одно застрахованное лицо (случаев лечения в дневном стационаре)» в ПГГ на 2023 год равен 0,010507. Мы обнаружили только одно «отклонение»: в терпрограмме Башкортостана этот норматив слегка повышен до 0,010600.
Норматив по количеству патолого-анатомических исследований биопсийного материала для диагностики и подбора терапии, согласно ПГГ на 2023 год, — 0,01321 исследования на одно застрахованное лицо. В Иркутской области вдруг — 0,14146, в остальных — без изменений.
Нормативы по количеству молекулярно-генетических исследований, по объему специализированной медпомощи во всех изученных нами регионах строго соответствуют средним. То есть они одинаковы что для Калужской области, что для Камчатского края.
Почему регионы не используют свои возможности? Почему, несмотря на разные показатели заболеваемости, кардинальные различия по числу принимаемых на учет пациентов, нормативы онкопомощи в большинстве регионов одинаковые?
Представляется, что по двум причинам.
Во-первых, увеличение нормативов требует от регионов предоставления дополнительных обоснований и расчетов, а это вызывает сложности.
Во-вторых, при утверждении ТПГГ распределяется объем денежных средств, выделенный исходя из количества застрахованных в регионе лиц. Так, средства ОМС выделяются регионам согласно методике расчета субвенции из ФФОМС каждому ТФОМС (утверждена постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462). Анализ структуры расчета показывает, что такие переменные, как заболеваемость и смертность населения, в формулах не участвуют. То есть размер выделяемых субвенций никак не связан, например, ни с количеством заболевших, ни с потребностями заболевших по видам и профилям медпомощи. Получается, что не средства выделяются под нужды больных, а нужды больных формируются исходя из имеющихся средств.
Регионы открыто говорят о проблеме. На круглом столе «Персонализированная медицина в онкологии: медицина, финансы, право», проходившем в июне 2023 года в Нижнем Новгороде, экс-министр здравоохранения Нижегородской области Давид Мелик-Гусейнов отметил, что уровень заболеваемости в области почти в 1,5 раза превышает средний по России, но в объемах финансирования это не учитывается — средства выделяются исходя из численности населения. Поскольку онкологическая помощь «съедает» половину всего бюджета здравоохранения, для региона это крайне чувствительная тема.
Директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин в интервью изданию «66.RU» в июне 2023 года упоминал, что в регионе существует разрыв между планируемыми и фактическими затратами на оказание помощи больным ЗНО. Так, на 2023 год в ТПГГ выделено 8,2 млрд руб. При этом по факту на оплату такой помощи до конца 2023 года будет потрачено 10,6 млрд. Валерий Шелякин связывает это с тем, что и заболеваемость ЗНО, и стоимость соответствующего лечения в области выше среднероссийских. Очевидно, что объем средств ОМС, выделяемый регионам, едва ли учитывает региональную специфику помощи по онкологическому профилю.
БОЗ знает
Коль скоро в стране действует федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ), наверняка его планирование, актуализация и реализация не обходятся без онкостатистики. Но и здесь все оказалось непросто.
Пункт 1.3 паспорта проекта устанавливает, что из федерального бюджета в бюджет ФФОМС ежегодно направляются дополнительные финансы. Размер трансферта определяется согласно Методике расчета базовых бюджетных ассигнований по государственным программам Российской Федерации и непрограммным направлениям деятельности на соответствующий период.
Впрочем, есть сегмент, где онкостатистические данные учитываются в обязательном порядке, — это целевые показатели БОЗ. Ежегодный расчет основного показателя «Доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях, %», а также дополнительных показателей проекта осуществляется на основании данных формы № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях».
В опубликованном отчете Минздрава России по итогам работы за 2022 год сказано, что достигнуты все 4 целевых показателя федерального проекта. Например, по одному из основных показателей — доля ЗНО, выявленных на I–II стадиях, — достигнуто значение в 59,3 % при целевом значении 57,9 %. 102,4 % от плана, на 2,4 % выше 2021 года.
Похвально, если целевые показатели, проще говоря, эффективность вложения денег, измеряется по статистическим данным. Но можно ли верить этим измерениям и радоваться «перевыполнению плана», когда стартовые данные неясны и противоречивы?
Как исправить ситуацию
Данные государственной статистики на сегодняшний день не позволяют в полной мере оценить реальное состояние онкопомощи населению. Информацию из разрозненных источников приходится сверять для выявления реальных цифр. На сегодняшний день учет онкостатистических сведений требует детального нормативного регулирования. Должны быть установлены:
- единый порядок сбора и регистрации первичных онкостатистических данных;
- единый порядок функционирования территориальных и федерального раковых регистров;
- ответственное ведомство, обеспечивающее функционирование и контроль системы сбора онкостатистических данных.
Онкостатистика должна стать основой для определения государственной политики, оценки состояния онкопомощи и работы онкослужбы. Нормативно этот постулат закреплен в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подзаконных актах. Однако сперва онкостатистика должна стать достоверным инструментом получения данных, что требует системной интеграции целого ряда баз данных (фондов ОМС, медицинских информационных систем, раковых регистров и др). Также необходимо разработать методики расчетов, которые напрямую свяжут онкостатистику с «деньгами», что позволит здраво оценить не только реальные потребности пациентов и онкослужбы, но и эффективность вкладываемых бюджетных средств.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).
Показатель смертности населения от ЗНО (коды по МКБ-10 C00–C97) представляет собой отношение числа умерших в течение календарного года к среднегодовой численности населения. Исчисляется на 100 тыс. человек (приказ Росстата от 05.03.2021 № 119 «Об утверждении методик расчета закрепленных за Росстатом показателей национального проекта “Здравоохранение”»).
Основные показатели БОЗ
- «Доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году из числа состоящих под диспансерным наблюдением, %».
- «Доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях, %».
Дополнительные показатели БОЗ
- «Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более из общего числа больных со злокачественными образованиями, состоящих под диспансерным наблюдением, %».
- «Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями (умерли в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году), %».
