Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкостатистика
23 января 2024
1641

Как формируется статистика онкологической заболеваемости и на что она влияет

Автор: Экспертно-аналитический вестник «ЭХО онкологии»
Как формируется статистика онкологической заболеваемости и на что она влияет
Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) необходима для оценки состояния онкологической помощи и результатов реализации государственных программ. Эти данные должны быть основой для определения мер государственной поддержки. Как формируется онкостатистика в России, отражает ли она реальность и насколько адекватно учитывается при планировании онкопомощи населению?

Найти источник

Сегодня в России онкостатистические данные собирают два ведомства — Минздрав и Росстат. Первый отвечает за сведения об онкозаболеваемости и состоянии медицинской помощи, второй — за сведения о смертности.

Источником сведений о количестве смертей служит Федеральный реестр медицинских документов о смерти.

Первичные сведения поступают в реестр от медорганизаций, зафиксировавших факт смерти и оформивших медицинское свидетельство. Далее эти сведения дополняются органами ЗАГС, а затем в обезличенном виде передаются в Росстат. Методология сбора и качество этих данных — интересный предмет исследования, однако эта статья посвящена не смерти, а жизни.

Официальным государственным источником «минздравовских» данных являются ежегодные справочники Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена). Он анализирует информацию об онкозаболеваемости и предоставляет материалы в Минздрав (приказ Минздрава России от 23.12.1996 № 420). К слову, нормативно-правового статуса приказ не имеет.

Справочники формируются на основании статистической отчетности медорганизаций по форме № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» — это статформа на бумажных носителях.

Так, согласно справочнику «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году» количество пациентов, взятых на учет в 2021 году с впервые в жизни установленным диагнозом «Злокачественное новообразование», составило 490 588 человек.

Некоторые онкостатистические данные также могут быть получены от ТФОМС. Они аккумулируют сведения об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС. Источником сведений служат данные счетов на оплату медицинской помощи, предоставляемые медицинскими организациями. И здесь мы видим совершенно другую картину.

В оперативном докладе Счетной палаты РФ об исполнении бюджета ФФОМС за 2021 год названо число пациентов по профилю «онкология» с впервые установленным диагнозом ЗНО: 1 014 630 человек.

Та же картина по 2022 году. В справочнике количество пациентов, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО, — 523 697 человек. В докладе Счетной палаты РФ об исполнении бюджета ФФОМС — 1 011 455 человек.

Двукратная разница с данными Минздрава.

Сбились со счета

Так сколько человек в России в 2021 и 2022 годах узнали о своем онкологическом диагнозе — полмиллиона или миллион? Как ключевые для планирования онкопомощи цифры могут настолько различаться?

Вчитываясь в доклады Счетной палаты, мы увидим, что федеральные аудиторы, хоть и приводят сакраментальные цифры в миллион впервые диагностированных случаев ЗНО, критически относятся к сведениям ФФОМС.

«По данным ФФОМС, — сказано в докладе за 2021 год, — без стадии ЗНО выявлены у 390 151 пациента, или 38,4 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО».

И далее: «Отмечаем, что по результатам анализа формы федерального статистического наблюдения № 7 “Сведения о злокачественных новообразованиях” в целом по Российской Федерации за 2020 год число пациентов с впервые выявленным ЗНО без стадии составляют менее 5 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО».

Согласно докладу Счетной палаты за 2022 год, в этот период ЗНО без стадии были выявлены у 374 183 пациентов, что составило 37,0 % от общего количества пациентов с впервые выявленным ЗНО. При этом отмечено, что «анализ о выявляемости онкологических заболеваний в разрезе стадий не формирует точного представления о стадийности заболеваний, так как основан на данных Федерального фонда ОМС, не являющихся полными и достоверными». В реестрах счетов на оплату медицинской помощи, которые служат источником данных для ФФОМС, указание стадии ЗНО не является обязательным к заполнению.

Отвечая на запрос издания «ЭХО онкологии», председатель ФФОМС Илья Баланин не стал комментировать проблему двукратного расхождения в цифрах и рекомендовал «анализировать показатели о выявляемости онкологических заболеваний на основании данных официальной статистики, содержащихся в системе мониторинга медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Форме № 7».

Он также пояснил, что все данные о выявляемости ЗНО подвергаются верификации как по субъектам РФ, так и по России в целом. Затем они ежемесячно размещаются в Единой межведомственной информационно-статистической системе (ЕМИСС), откуда далее передаются в том числе в ГАС «Управление». С 2023 года в Счетную палату РФ для анализа направляется официальная информация, размещенная в ЕМИСС.

Однако специалисты «на местах» считают, что сведения ТФОМС заслуживают доверия.

«Данные ТФОМС более точные, так как это случаи оказания медицинской помощи, которые подвергаются регулярным экспертизам.  Безусловно, доля счетов отклоняется от оплаты, однако причины далеко не всегда указывают на необоснованность случая», — сказал нашему изданию главврач Нижегородского онкодиспансера Сергей Гамаюнов.

Главврач онкодиспансера Республики Башкортостан Адель Измайлов так объясняет причину расхождений: «Различия могут провоцироваться и тем, что в раковом регистре учет пациентов ведется по месту регистрации пациента, а в ТФОМС — по месту прикрепления пациента к медицинской организации. Стоит также отметить, что в статформе № 7 отражается диапазон онкологических диагнозов С00–С96 в соответствии с МКБ-10, а ТФОМС аккумулируют отчетность по более широкому спектру — С00–D09. В связи с этим цифры ТФОМС могут превышать цифры официальной статистики».

Цифры «с полей»

Возможно, чтобы разгадать тайну, понадобится поточнее настроить оптику. Поэтому мы решили собрать данные ТФОМС по нескольким регионам о количестве онкопациентов, принятых на учет в 2021 году, и количестве зарегистрированных случаев ЗНО и сравнить их с официальной статистикой.

С данными можно ознакомиться в таблице «Количество взятых на учет пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в 2021 году».

Субъект РФ

Данные ТФОМС

Данные справочника «Состояние онкологической помощи населению России
в 2021 году»

Иркутская область

11 763

9194

Новосибирская область

15 783

8984

Калужская область

3916

3916

Самарская область

12 390

12 390

Камчатский край

1427

1114

Ямало-Ненецкий АО

1183

1027

Ульяновская область

4 230

4230

Омская область

7205

7200

Республика Татарстан

11 899

14 532

Итого

69 796

62 587

Как видно из таблицы, полученные от ТФОМС данные в 5 из 9 опрошенных регионов выше, чем по официальной статистике. Причем в Иркутской и Новосибирской областях цифры отличаются существенно. В Республике Татарстан противоположная ситуация — пациентов, согласно официальной статистике, намного больше, чем по подсчету ТФОМС.

Что касается сведений о числе зарегистрированных случаев ЗНО (без учтенных посмертно), то в 2 из 6 опрошенных регионов данные ТФОМС оказались несколько выше официальной статистики.

При этом Сергей Гамаюнов сообщил изданию «ЭХО онкологии», что, например, в Нижегородской области заметных отличий уже нет, но несколько лет назад цифры существенно разнились. «Проблема была решена после проведения пофамильной сверки данных ракового регистра и данных ТФОМС», — объяснил он. В Башкортостане, по словам Аделя Измайлова, примерно такая же картина — расхождения постепенно нивелируются при помощи сверки данных ТФОМС и регионального канцер-регистра.

То есть получается, что данные в двух системах разные. Но что из этого правда? Как в таких условиях приблизиться к реальности и получать более-менее адекватные статистические данные из регионов? Адель Измайлов считает, что нужно разработать и утвердить законом единые принципы учета пациентов с ЗНО во всех используемых медицинских автоматизированных информационных системах: ГИС ОМС, ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ, раковом регистре.

«Лучшим вариантом будет уход от разнообразия учетных форм с пересекающимся набором данных, — полагает Сергей Гамаюнов. — Они заполняются различными ведомствами.

Идет дублирование ресурсов для сбора информации и заполнения форм, страдает качество сведений, так как методологии разные, люди разные, источники разные и на выходе цифры тоже получаем разные».

Арифметика с географией

Качество статистических данных напрямую должно влиять на эффективность распределения финансовых ресурсов. При формировании ежегодных федеральных и региональных нормативов объема онкопомощи населению и нормативов ее финансирования необходимо основываться на онкостатистических показателях. Нормативы устанавливаются Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) на соответствующий период.

В дальнейшем эти нормативы служат отправной точкой для территориальных ПГГ (ТПГГ). В ТПГГ должны устанавливаться дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, которые могут быть обоснованно выше или ниже средних, утвержденных ПГГ (письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287). Необходимость дифференциации вызвана региональными особенностями, в том числе уровнем и структурой заболеваемости, долями пациентов с ЗНО, выявленными на ранних и поздних стадиях, — т. е. показателями медицинской статистики. Кроме этого, субъекты РФ устанавливают территориальные нормативы в связи с проведением отдельных диагностических исследований.

Таким образом, регионы не только имеют право, но и должны корректировать средние нормативы, базируясь на статистических данных.

Однако, проанализировав несколько ТПГГ, мы убедились: регионы этого не делают. Обычно субъекты РФ утверждают в своих ТПГГ те же нормативы, что и в ПГГ.

Исключения единичны. Например, норматив «Объем медицинской помощи по профилю “онкология” на одно застрахованное лицо (случаев лечения в дневном стационаре)» в ПГГ на 2023 год равен 0,010507. Мы обнаружили только одно «отклонение»: в терпрограмме Башкортостана этот норматив слегка повышен до 0,010600.

Норматив по количеству патолого-анатомических исследований биопсийного материала для диагностики и подбора терапии, согласно ПГГ на 2023 год, — 0,01321 исследования на одно застрахованное лицо. В Иркутской области вдруг — 0,14146, в остальных — без изменений.

Нормативы по количеству молекулярно-генетических исследований, по объему специализированной медпомощи во всех изученных нами регионах строго соответствуют средним. То есть они одинаковы что для Калужской области, что для Камчатского края.

Почему регионы не используют свои возможности? Почему, несмотря на разные показатели заболеваемости, кардинальные различия по числу принимаемых на учет пациентов, нормативы онкопомощи в большинстве регионов одинаковые?

Представляется, что по двум причинам.

Во-первых, увеличение нормативов требует от регионов предоставления дополнительных обоснований и расчетов, а это вызывает сложности.

Во-вторых, при утверждении ТПГГ распределяется объем денежных средств, выделенный исходя из количества застрахованных в регионе лиц. Так, средства ОМС выделяются регионам согласно методике расчета субвенции из ФФОМС каждому ТФОМС (утверждена постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462). Анализ структуры расчета показывает, что такие переменные, как заболеваемость и смертность населения, в формулах не участвуют. То есть размер выделяемых субвенций никак не связан, например, ни с количеством заболевших, ни с потребностями заболевших по видам и профилям медпомощи. Получается, что не средства выделяются под нужды больных, а нужды больных формируются исходя из имеющихся средств.

Поэтому регионы и не стремятся увеличивать свои нормативы, руководствуясь статданными о заболеваемости. Дополнительное финансирование на эти цели из федерального бюджета не выделяют. Следовательно, региону придется самому оплачивать разрыв между «дано» и «надо».

Регионы открыто говорят о проблеме. На круглом столе «Персонализированная медицина в онкологии: медицина, финансы, право», проходившем в июне 2023 года в Нижнем Новгороде, экс-министр здравоохранения Нижегородской области Давид Мелик-Гусейнов отметил, что уровень заболеваемости в области почти в 1,5 раза превышает средний по России, но в объемах финансирования это не учитывается — средства выделяются исходя из численности населения. Поскольку онкологическая помощь «съедает» половину всего бюджета здравоохранения, для региона это крайне чувствительная тема.

Директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин в интервью изданию «66.RU» в июне 2023 года упоминал, что в регионе существует разрыв между планируемыми и фактическими затратами на оказание помощи больным ЗНО. Так, на 2023 год в ТПГГ выделено 8,2 млрд руб. При этом по факту на оплату такой помощи до конца 2023 года будет потрачено 10,6 млрд. Валерий Шелякин связывает это с тем, что и заболеваемость ЗНО, и стоимость соответствующего лечения в области выше среднероссийских. Очевидно, что объем средств ОМС, выделяемый регионам, едва ли учитывает региональную специфику помощи по онкологическому профилю.

БОЗ знает

Коль скоро в стране действует федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ), наверняка его планирование, актуализация и реализация не обходятся без онкостатистики. Но и здесь все оказалось непросто.

Пункт 1.3 паспорта проекта устанавливает, что из федерального бюджета в бюджет ФФОМС ежегодно направляются дополнительные финансы. Размер трансферта определяется согласно Методике расчета базовых бюджетных ассигнований по государственным программам Российской Федерации и непрограммным направлениям деятельности на соответствующий период.

В 2023 году сумма межбюджетного трансферта ФФОМС на оказание медицинской помощи онкологическим больным составила 140 млрд руб. Однако, почему именно 140 млрд, неясно. Ни сама методика, ни соответствующее приложение к ней не содержат конкретных показателей, используемых при расчете суммы трансферта по онкологии. Оценить, в какой мере объем финансирования этого направления соответствует реальным потребностям населения, невозможно.

Впрочем, есть сегмент, где онкостатистические данные учитываются в обязательном порядке, — это целевые показатели БОЗ. Ежегодный расчет основного показателя «Доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях, %», а также дополнительных показателей проекта осуществляется на основании данных формы № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях».

В опубликованном отчете Минздрава России по итогам работы за 2022 год сказано, что достигнуты все 4 целевых показателя федерального проекта. Например, по одному из основных показателей — доля ЗНО, выявленных на I–II стадиях, — достигнуто значение в 59,3 % при целевом значении 57,9 %. 102,4 % от плана, на 2,4 % выше 2021 года.

Похвально, если целевые показатели, проще говоря, эффективность вложения денег, измеряется по статистическим данным. Но можно ли верить этим измерениям и радоваться «перевыполнению плана», когда стартовые данные неясны и противоречивы?

Как исправить ситуацию

Данные государственной статистики на сегодняшний день не позволяют в полной мере оценить реальное состояние онкопомощи населению. Информацию из разрозненных источников приходится сверять для выявления реальных цифр. На сегодняшний день учет онкостатистических сведений требует детального нормативного регулирования. Должны быть установлены:

  • единый порядок сбора и регистрации первичных онкостатистических данных;
  • единый порядок функционирования территориальных и федерального раковых регистров;
  • ответственное ведомство, обеспечивающее функционирование и контроль системы сбора онкостатистических данных.

Онкостатистика должна стать основой для определения государственной политики, оценки состояния онкопомощи и работы онкослужбы. Нормативно этот постулат закреплен в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подзаконных актах. Однако сперва онкостатистика должна стать достоверным инструментом получения данных, что требует системной интеграции целого ряда баз данных (фондов ОМС, медицинских информационных систем, раковых регистров и др). Также необходимо разработать методики расчетов, которые напрямую свяжут онкостатистику с «деньгами», что позволит здраво оценить не только реальные потребности пациентов и онкослужбы, но и эффективность вкладываемых бюджетных средств.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).

telegram protivrakaru

Показатель смертности населения от ЗНО (коды по МКБ-10 C00–C97) представляет собой отношение числа умерших в течение календарного года к среднегодовой численности населения. Исчисляется на 100 тыс. человек (приказ Росстата от 05.03.2021 № 119 «Об утверждении методик расчета закрепленных за Росстатом показателей национального проекта “Здравоохранение”»).

Основные показатели БОЗ

  • «Доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году из числа состоящих под диспансерным наблюдением, %».
  • «Доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях, %».

Дополнительные показатели БОЗ

  • «Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более из общего числа больных со злокачественными образованиями, состоящих под диспансерным наблюдением, %».
  • «Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями (умерли в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году), %».
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все