Что говорят цифры?
На глобальном уровне рак легкого представляет собой второе по распространенности злокачественное новообразование. Подсчитано, что в 2020 году во всем мире был диагностирован 2 206 771 случай рака легкого, т. е. 11,4% от всех выявленных онкозаболеваний. При этом немелкоклеточный рак легкого (НМКРЛ) составляет около 85% всех случаев рака легкого.
Согласно статистическому обзору онкозаболеваемости в 2021 году в РФ рак легкого, бронхов и трахеи (совокупно) находился на третьем месте для обоих полов (9,7%: после рака молочной железы и кожи, кроме меланомы). При этом у мужчин он занимал первое место (16,4%), а у женщин – последнее, десятое, место (4,1%). Таким образом, доля опухолей органов дыхания у женщин существенно ниже, чем у мужчин. Каждый год в России раком легкого заболевает более 60 тыс. человек, и риск заболеть для мужчин составляет около 6%, тогда как для женщин – 1%.
Что касается смертности, то в общемировом масштабе рак легкого стоит на первом месте для мужчин и на втором – для женщин. Ежегодно по всему миру от данной онкопатологии умирает около 1,8 млн человек, что составляет 18% смертей от злокачественных новообразований. В РФ от рака легкого в 2020 году погибло около 50 тыс. человек: 16,9% смертей от рака для обоих полов. Причем для мужчин показатель выше и составляет 25,2%. У женщин смертность от рака легкого стоит на пятом месте. Высокие показатели смертности могут быть обусловлены тем, что рак легкого часто (43,1%) выявляется на поздних стадиях, уже при наличии метастазов, и лишь в 14% случаев – на первой стадии, когда лечение максимально эффективно.
Хирургическое вмешательство является основным и наиболее эффективным способом борьбы с НМКРЛ, однако имеет ряд ограничений, которые определяются распространенностью опухолевого процесса, гистологическим типом новообразования и функциональным состоянием пациента. Потенциально улучшить результаты хирургических операций при НМКРЛ возможно путем комбинирования хирургии с другими методами лечения, в том числе с иммунотерапией.
Новые грани дурвалумаба
В ноябре 2023 года в журнале NEJM опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового международного исследования III фазы AEGEAN, где изучалось добавление дурвалумаба в периоперационном периоде у пациентов с резектабельным НМКРЛ, которые до операции также получали неоадъювантную химиотерапию на основе платины.
В исследование вошли 802 пациента с резектабельным НМКРЛ, ранее не получавших лечение. Запланированные хирургические операции включали лобэктомию, циркулярную резекцию легкого и билобэктомию. В качестве первичных конечных точек рассматривали полный патоморфологический ответ и бессобытийную выживаемость.
Также отмечается, что среди прооперированных пациентов, получавших дурвалумаб в периоперационный период, доля достижения полной резекции R0 оказалась выше, чем в группе плацебо.
Полученные результаты прокомментировал ведущий исследователь, профессор отделения торакальной хирургии медицинского факультета Университета Киндай (Осака, Япония) Тетсуя Митсудоми (Tetsuya Mitsudomi).
Эксперт отметил: «Периоперационное назначение дурвалумаба в дополнение к неоадъювантной химиотерапии продемонстрировало клинически значимое улучшение бессобытийной выживаемости наряду с существенным улучшением ответа опухоли на лечение. Это может стать ценным инструментом для пациентов и врачей».
А как ситуация в нашей стране?
В РФ дурвалумаб зарегистрирован под торговым наименованием «Имфинзи». Согласно инструкции среди показаний к применению значится:
- нерезектабельный местно-распространенный НМКРЛ у взрослых, у которых не выявлено прогрессирование после химиолучевой терапии;
- 1-я линия терапии распространенного мелкоклеточного рака легкого в сочетании с этопозидом и препаратами платины.
В российских клинических рекомендациях по лечению злокачественных новообразований бронхов и легкого есть большой раздел, посвященный применению иммунопрепаратов, в частности ингибиторов иммунных контрольных точек, которые являются новым направлением в лечении диссеминированного НМКРЛ. Иммунотерапия в монорежиме и в сочетании с химиотерапией возможна в качестве первой линии лечения (возможно применение и во второй и третьей линии, если ранее иммунопрепараты не назначались).
Однако дурвалумаб среди предпочитаемых препаратов для лечения НМКРЛ не упоминается. Согласно рекомендациям его применение возможно при мелкоклеточном раке легкого в сочетании с этопозидом и карбоплатином или цисплатином (описания схем применения дурвалумаба согласно группировщику КСГ – см. таблицу). Что, собственно, подтверждается показаниями в инструкции.
В новых клинических рекомендациях, которые вступают в силу с 2024 года, информации о дурвалумабе уже побольше, однако о возможности его применения при НМКРЛ в периоперационном периоде опять-таки не упоминается.
Рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом после завершения химиолучевой терапии пациентам с IIIA, IIIВ и IIIС стадией заболевания, без признаков прогрессирования. Лечение назначается для улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.
Применение дурвалумаба (средняя суточная доза 240 мг, средняя курсовая доза 3600 мг, усредненный показатель частоты предоставления 0,064), а также ряда других иммунопрепаратов, прописывается в стандартах оказания медицинской помощи при злокачественном новообразовании бронхов и легкого. Также дурвалумаб включен в список ЖНВЛП.
Таким образом, в ситуации с дурвалумабом при раке легкого мы имеем дело с тем редким случаем, когда клинические рекомендации, стандарты, список ЖНВЛП и инструкция к применению единодушны в показаниях. К сожалению, они расходятся с проведенным исследованием, поскольку не предполагают периоперационного применения дурвалумаба с целью улучшения результатов хирургического вмешательства. Но это, возможно, изменится, когда появится больше информации об эффективности препарата.
Дурвалумаб представляет собой человеческое высокоаффинное моноклональное антитело из группы ингибиторов иммунных контрольных точек, которое блокирует взаимодействие белка лиганда рецептора запрограммированной клеточной смерти PD-L1 с рецепторами PD-1 или CD80. В результате усиливается противоопухолевый иммунный ответ, который способствует элиминации злокачественно измененных клеток.
Стадия опухоли классифицирована как II–IIIB, N2, согласно 8-му изданию руководства по стадированию злокачественных новообразований AJCC.
94,7 против 91,3% соответственно.
Также среди показаний терапия местно-распространенного или метастатического рака желчевыводящей системы в сочетании с химиотерапией.
Код схемы | МНН лекарственных препаратов | МНН лекарственных препаратов | КСГ |
Дневной стационар | |||
sh0872 | Дурвалумаб | 10 мг/кг в 1-й день; | ds19.109 |
sh1134 | Дурвалумаб | Дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 28 дней | ds19.112 |
sh1099 | Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид | Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день | ds19.112 |
sh1139 | Дурвалумаб + цисплатин + этопозид | Этопозид 80–100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; | ds19.112 |
Круглосуточный стационар | |||
sh0872 | Дурвалумаб | 10 мг/кг в 1-й день; | st19.137 |
sh1099 | Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид | Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день | st19.140 |
sh1134 | Дурвалумаб | Дурвалумаб 1500 мг | st19.140 |
sh1139 | Дурвалумаб + цисплатин + этопозид | Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; | st19.140 |
Дурвалумаб назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 недели, либо в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в течение не менее 12 месяцев, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.
