Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
16 ноября 2023
360

Как увеличить эффективность лечения резектабельного рака легкого?

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Как увеличить эффективность лечения резектабельного рака легкого?
Рак легкого сохраняет лидирующие позиции по заболеваемости и смертности во всем мире и остается насущной медико-социальной проблемой. Хирургические вмешательства как наиболее эффективный метод лечения этого онкозаболевания имеют ряд ограничений, которые определяются особенностями самой опухоли и состоянием пациента. Поэтому идет непрестанный поиск опций, способных увеличить эффективность резекции. Одним из таких вариантов может стать иммунопрепарат дурвалумаб, который показал хорошие результаты в рамках исследования AEGEAN. В России дурвалумаб внесен в клинические рекомендации и стандарты по лечению рака легкого, а также входит в список ЖНВЛП. Однако есть и свои особенности его применения в РФ. Какие, читайте в материале ниже.

Что говорят цифры?

На глобальном уровне рак легкого представляет собой второе по распространенности злокачественное новообразование. Подсчитано, что в 2020 году во всем мире был диагностирован 2 206 771 случай рака легкого, т. е. 11,4% от всех выявленных онкозаболеваний. При этом немелкоклеточный рак легкого (НМКРЛ) составляет около 85% всех случаев рака легкого.

Согласно статистическому обзору онкозаболеваемости в 2021 году в РФ рак легкого, бронхов и трахеи (совокупно) находился на третьем месте для обоих полов (9,7%: после рака молочной железы и кожи, кроме меланомы). При этом у мужчин он занимал первое место (16,4%), а у женщин – последнее, десятое, место (4,1%). Таким образом, доля опухолей органов дыхания у женщин существенно ниже, чем у мужчин. Каждый год в России раком легкого заболевает более 60 тыс. человек, и риск заболеть для мужчин составляет около 6%, тогда как для женщин – 1%.

Что касается смертности, то в общемировом масштабе рак легкого стоит на первом месте для мужчин и на втором – для женщин. Ежегодно по всему миру от данной онкопатологии умирает около 1,8 млн человек, что составляет 18% смертей от злокачественных новообразований. В РФ от рака легкого в 2020 году погибло около 50 тыс. человек: 16,9% смертей от рака для обоих полов. Причем для мужчин показатель выше и составляет 25,2%. У женщин смертность от рака легкого стоит на пятом месте. Высокие показатели смертности могут быть обусловлены тем, что рак легкого часто (43,1%) выявляется на поздних стадиях, уже при наличии метастазов, и лишь в 14% случаев – на первой стадии, когда лечение максимально эффективно.

Хирургическое вмешательство является основным и наиболее эффективным способом борьбы с НМКРЛ, однако имеет ряд ограничений, которые определяются распространенностью опухолевого процесса, гистологическим типом новообразования и функциональным состоянием пациента. Потенциально улучшить результаты хирургических операций при НМКРЛ возможно путем комбинирования хирургии с другими методами лечения, в том числе с иммунотерапией.

Новые грани дурвалумаба

В ноябре 2023 года в журнале NEJM опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового международного исследования III фазы AEGEAN, где изучалось добавление дурвалумаба в периоперационном периоде у пациентов с резектабельным НМКРЛ, которые до операции также получали неоадъювантную химиотерапию на основе платины.

В исследование вошли 802 пациента с резектабельным НМКРЛ, ранее не получавших лечение. Запланированные хирургические операции включали лобэктомию, циркулярную резекцию легкого и билобэктомию. В качестве первичных конечных точек рассматривали полный патоморфологический ответ и бессобытийную выживаемость.

Результаты исследования показали, что добавление дурвалумаба периоперационно к неоадъювантной химиотерапии не оказывало неблагоприятного влияния на возможность проведения, тип, объем или сроки хирургического вмешательства у пациентов с резектабельным НМКРЛ и было связано с приемлемым профилем хирургической безопасности.

Также отмечается, что среди прооперированных пациентов, получавших дурвалумаб в периоперационный период, доля достижения полной резекции R0 оказалась выше, чем в группе плацебо.

Полученные результаты прокомментировал ведущий исследователь, профессор отделения торакальной хирургии медицинского факультета Университета Киндай (Осака, Япония) Тетсуя Митсудоми (Tetsuya Mitsudomi).

Эксперт отметил: «Периоперационное назначение дурвалумаба в дополнение к неоадъювантной химиотерапии продемонстрировало клинически значимое улучшение бессобытийной выживаемости наряду с существенным улучшением ответа опухоли на лечение. Это может стать ценным инструментом для пациентов и врачей».

А как ситуация в нашей стране?

В РФ дурвалумаб зарегистрирован под торговым наименованием «Имфинзи». Согласно инструкции среди показаний к применению значится:

  • нерезектабельный местно-распространенный НМКРЛ у взрослых, у которых не выявлено прогрессирование после химиолучевой терапии;
  • 1-я линия терапии распространенного мелкоклеточного рака легкого в сочетании с этопозидом и препаратами платины.

В российских клинических рекомендациях по лечению злокачественных новообразований бронхов и легкого есть большой раздел, посвященный применению иммунопрепаратов, в частности ингибиторов иммунных контрольных точек, которые являются новым направлением в лечении диссеминированного НМКРЛ. Иммунотерапия в монорежиме и в сочетании с химиотерапией возможна в качестве первой линии лечения (возможно применение и во второй и третьей линии, если ранее иммунопрепараты не назначались).

Однако дурвалумаб среди предпочитаемых препаратов для лечения НМКРЛ не упоминается. Согласно рекомендациям его применение возможно при мелкоклеточном раке легкого в сочетании с этопозидом и карбоплатином или цисплатином (описания схем применения дурвалумаба согласно группировщику КСГ – см. таблицу). Что, собственно, подтверждается показаниями в инструкции.

В новых клинических рекомендациях, которые вступают в силу с 2024 года, информации о дурвалумабе уже побольше, однако о возможности его применения при НМКРЛ в периоперационном периоде опять-таки не упоминается.

Рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом после завершения химиолучевой терапии пациентам с IIIA, IIIВ и IIIС стадией заболевания, без признаков прогрессирования. Лечение назначается для улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.

Применение дурвалумаба (средняя суточная доза 240 мг, средняя курсовая доза 3600 мг, усредненный показатель частоты предоставления 0,064), а также ряда других иммунопрепаратов, прописывается в стандартах оказания медицинской помощи при злокачественном новообразовании бронхов и легкого. Также дурвалумаб включен в список ЖНВЛП.

Таким образом, в ситуации с дурвалумабом при раке легкого мы имеем дело с тем редким случаем, когда клинические рекомендации, стандарты, список ЖНВЛП и инструкция к применению единодушны в показаниях. К сожалению, они расходятся с проведенным исследованием, поскольку не предполагают периоперационного применения дурвалумаба с целью улучшения результатов хирургического вмешательства. Но это, возможно, изменится, когда появится больше информации об эффективности препарата.

telegram protivrakaru

Дурвалумаб представляет собой человеческое высокоаффинное моноклональное антитело из группы ингибиторов иммунных контрольных точек, которое блокирует взаимодействие белка лиганда рецептора запрограммированной клеточной смерти PD-L1 с рецепторами PD-1 или CD80. В результате усиливается противоопухолевый иммунный ответ, который способствует элиминации злокачественно измененных клеток.

Стадия опухоли классифицирована как II–IIIB, N2, согласно 8-му изданию руководства по стадированию злокачественных новообразований AJCC.

94,7 против 91,3% соответственно.

Также среди показаний терапия местно-распространенного или метастатического рака желчевыводящей системы в сочетании с химиотерапией.

Код схемы

МНН лекарственных препаратов

МНН лекарственных препаратов
Наименование и описание схемы

КСГ

Дневной стационар

sh0872

Дурвалумаб

10 мг/кг в 1-й день;
цикл – 14 дней

ds19.109

sh1134

Дурвалумаб

Дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 28 дней

ds19.112

sh1099

Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день

ds19.112

sh1139

Дурвалумаб + цисплатин + этопозид

Этопозид 80–100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день;
цикл – 21 день

ds19.112

Круглосуточный стационар

sh0872

Дурвалумаб

10 мг/кг в 1-й день;
цикл – 14 дней

st19.137

sh1099

Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день

st19.140

sh1134

Дурвалумаб

Дурвалумаб 1500 мг
в 1-й день; цикл – 28 дней

st19.140

sh1139

Дурвалумаб + цисплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день;
цикл – 21 день

st19.140

Дурвалумаб назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 недели, либо в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в течение не менее 12 месяцев, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все