Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
16 ноября 2023
257

Как увеличить эффективность лечения резектабельного рака легкого?

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Как увеличить эффективность лечения резектабельного рака легкого?
Рак легкого сохраняет лидирующие позиции по заболеваемости и смертности во всем мире и остается насущной медико-социальной проблемой. Хирургические вмешательства как наиболее эффективный метод лечения этого онкозаболевания имеют ряд ограничений, которые определяются особенностями самой опухоли и состоянием пациента. Поэтому идет непрестанный поиск опций, способных увеличить эффективность резекции. Одним из таких вариантов может стать иммунопрепарат дурвалумаб, который показал хорошие результаты в рамках исследования AEGEAN. В России дурвалумаб внесен в клинические рекомендации и стандарты по лечению рака легкого, а также входит в список ЖНВЛП. Однако есть и свои особенности его применения в РФ. Какие, читайте в материале ниже.

Что говорят цифры?

На глобальном уровне рак легкого представляет собой второе по распространенности злокачественное новообразование. Подсчитано, что в 2020 году во всем мире был диагностирован 2 206 771 случай рака легкого, т. е. 11,4% от всех выявленных онкозаболеваний. При этом немелкоклеточный рак легкого (НМКРЛ) составляет около 85% всех случаев рака легкого.

Согласно статистическому обзору онкозаболеваемости в 2021 году в РФ рак легкого, бронхов и трахеи (совокупно) находился на третьем месте для обоих полов (9,7%: после рака молочной железы и кожи, кроме меланомы). При этом у мужчин он занимал первое место (16,4%), а у женщин – последнее, десятое, место (4,1%). Таким образом, доля опухолей органов дыхания у женщин существенно ниже, чем у мужчин. Каждый год в России раком легкого заболевает более 60 тыс. человек, и риск заболеть для мужчин составляет около 6%, тогда как для женщин – 1%.

Что касается смертности, то в общемировом масштабе рак легкого стоит на первом месте для мужчин и на втором – для женщин. Ежегодно по всему миру от данной онкопатологии умирает около 1,8 млн человек, что составляет 18% смертей от злокачественных новообразований. В РФ от рака легкого в 2020 году погибло около 50 тыс. человек: 16,9% смертей от рака для обоих полов. Причем для мужчин показатель выше и составляет 25,2%. У женщин смертность от рака легкого стоит на пятом месте. Высокие показатели смертности могут быть обусловлены тем, что рак легкого часто (43,1%) выявляется на поздних стадиях, уже при наличии метастазов, и лишь в 14% случаев – на первой стадии, когда лечение максимально эффективно.

Хирургическое вмешательство является основным и наиболее эффективным способом борьбы с НМКРЛ, однако имеет ряд ограничений, которые определяются распространенностью опухолевого процесса, гистологическим типом новообразования и функциональным состоянием пациента. Потенциально улучшить результаты хирургических операций при НМКРЛ возможно путем комбинирования хирургии с другими методами лечения, в том числе с иммунотерапией.

Новые грани дурвалумаба

В ноябре 2023 года в журнале NEJM опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового международного исследования III фазы AEGEAN, где изучалось добавление дурвалумаба в периоперационном периоде у пациентов с резектабельным НМКРЛ, которые до операции также получали неоадъювантную химиотерапию на основе платины.

В исследование вошли 802 пациента с резектабельным НМКРЛ, ранее не получавших лечение. Запланированные хирургические операции включали лобэктомию, циркулярную резекцию легкого и билобэктомию. В качестве первичных конечных точек рассматривали полный патоморфологический ответ и бессобытийную выживаемость.

Результаты исследования показали, что добавление дурвалумаба периоперационно к неоадъювантной химиотерапии не оказывало неблагоприятного влияния на возможность проведения, тип, объем или сроки хирургического вмешательства у пациентов с резектабельным НМКРЛ и было связано с приемлемым профилем хирургической безопасности.

Также отмечается, что среди прооперированных пациентов, получавших дурвалумаб в периоперационный период, доля достижения полной резекции R0 оказалась выше, чем в группе плацебо.

Полученные результаты прокомментировал ведущий исследователь, профессор отделения торакальной хирургии медицинского факультета Университета Киндай (Осака, Япония) Тетсуя Митсудоми (Tetsuya Mitsudomi).

Эксперт отметил: «Периоперационное назначение дурвалумаба в дополнение к неоадъювантной химиотерапии продемонстрировало клинически значимое улучшение бессобытийной выживаемости наряду с существенным улучшением ответа опухоли на лечение. Это может стать ценным инструментом для пациентов и врачей».

А как ситуация в нашей стране?

В РФ дурвалумаб зарегистрирован под торговым наименованием «Имфинзи». Согласно инструкции среди показаний к применению значится:

  • нерезектабельный местно-распространенный НМКРЛ у взрослых, у которых не выявлено прогрессирование после химиолучевой терапии;
  • 1-я линия терапии распространенного мелкоклеточного рака легкого в сочетании с этопозидом и препаратами платины.

В российских клинических рекомендациях по лечению злокачественных новообразований бронхов и легкого есть большой раздел, посвященный применению иммунопрепаратов, в частности ингибиторов иммунных контрольных точек, которые являются новым направлением в лечении диссеминированного НМКРЛ. Иммунотерапия в монорежиме и в сочетании с химиотерапией возможна в качестве первой линии лечения (возможно применение и во второй и третьей линии, если ранее иммунопрепараты не назначались).

Однако дурвалумаб среди предпочитаемых препаратов для лечения НМКРЛ не упоминается. Согласно рекомендациям его применение возможно при мелкоклеточном раке легкого в сочетании с этопозидом и карбоплатином или цисплатином (описания схем применения дурвалумаба согласно группировщику КСГ – см. таблицу). Что, собственно, подтверждается показаниями в инструкции.

В новых клинических рекомендациях, которые вступают в силу с 2024 года, информации о дурвалумабе уже побольше, однако о возможности его применения при НМКРЛ в периоперационном периоде опять-таки не упоминается.

Рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом после завершения химиолучевой терапии пациентам с IIIA, IIIВ и IIIС стадией заболевания, без признаков прогрессирования. Лечение назначается для улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.

Применение дурвалумаба (средняя суточная доза 240 мг, средняя курсовая доза 3600 мг, усредненный показатель частоты предоставления 0,064), а также ряда других иммунопрепаратов, прописывается в стандартах оказания медицинской помощи при злокачественном новообразовании бронхов и легкого. Также дурвалумаб включен в список ЖНВЛП.

Таким образом, в ситуации с дурвалумабом при раке легкого мы имеем дело с тем редким случаем, когда клинические рекомендации, стандарты, список ЖНВЛП и инструкция к применению единодушны в показаниях. К сожалению, они расходятся с проведенным исследованием, поскольку не предполагают периоперационного применения дурвалумаба с целью улучшения результатов хирургического вмешательства. Но это, возможно, изменится, когда появится больше информации об эффективности препарата.

telegram protivrakaru

Дурвалумаб представляет собой человеческое высокоаффинное моноклональное антитело из группы ингибиторов иммунных контрольных точек, которое блокирует взаимодействие белка лиганда рецептора запрограммированной клеточной смерти PD-L1 с рецепторами PD-1 или CD80. В результате усиливается противоопухолевый иммунный ответ, который способствует элиминации злокачественно измененных клеток.

Стадия опухоли классифицирована как II–IIIB, N2, согласно 8-му изданию руководства по стадированию злокачественных новообразований AJCC.

94,7 против 91,3% соответственно.

Также среди показаний терапия местно-распространенного или метастатического рака желчевыводящей системы в сочетании с химиотерапией.

Код схемы

МНН лекарственных препаратов

МНН лекарственных препаратов
Наименование и описание схемы

КСГ

Дневной стационар

sh0872

Дурвалумаб

10 мг/кг в 1-й день;
цикл – 14 дней

ds19.109

sh1134

Дурвалумаб

Дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 28 дней

ds19.112

sh1099

Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день

ds19.112

sh1139

Дурвалумаб + цисплатин + этопозид

Этопозид 80–100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день;
цикл – 21 день

ds19.112

Круглосуточный стационар

sh0872

Дурвалумаб

10 мг/кг в 1-й день;
цикл – 14 дней

st19.137

sh1099

Дурвалумаб + карбоплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день; цикл – 21 день

st19.140

sh1134

Дурвалумаб

Дурвалумаб 1500 мг
в 1-й день; цикл – 28 дней

st19.140

sh1139

Дурвалумаб + цисплатин + этопозид

Этопозид 80-100 мг/м² в 1–3-й дни + цисплатин 75–80 мг/м² в 1-й день + дурвалумаб 1500 мг в 1-й день;
цикл – 21 день

st19.140

Дурвалумаб назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 недели, либо в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в течение не менее 12 месяцев, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все