Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
27 октября 2023
379

Комбинация нирапариба и абиратерона ацетата – перспективы для пациентов с раком простаты

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Комбинация нирапариба и абиратерона ацетата – перспективы для пациентов с раком простаты
Рак предстательной железы (РПЖ) остается актуальным онкологическим заболеванием и одной из ведущих причин смертности от рака среди мужчин во всем мире. В связи с этим проводится постоянный поиск оптимальной терапии для улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. Летом 2023 года FDA одобрило использование комбинации нирапариба и абиратерона ацетата в сочетании с преднизолоном для пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ. В России в настоящий момент нирапариб зарегистрирован только для пациентов с раком яичников, фаллопиевых труб и первичным раком брюшины, однако его исследования при раке простаты проводятся. Абиратерона ацетат в РФ рекомендован для лечения метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы в качестве как 1-й, так и 2-й линии терапии.

Актуальность проблемы кастрационно-резистентного рака простаты

РПЖ является вторым наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин во всем мире: на его долю приходится 15% случаев рака, диагностированных у лиц мужского пола. Глобально каждый год выявляется 1,6 млн случаев РПЖ, при этом 366 тыс. мужчин ежегодно погибают от данной патологии. Российская статистика примерно соответствует общемировой: в нашей стране заболеваемость РПЖ также стоит на втором месте, что в 2021 году соответствовало 15,1% от всех диагностированных новообразований у мужчин. При этом за последние годы, несмотря на совершенствование методов диагностики РПЖ и внедрение мониторинга уровня простат-специфического антигена (ПСА), заболеваемость запущенными формами РПЖ в РФ остается высокой, а смертность растет.

У пациентов с локализованной и местно-распространенной формой РПЖ метастазы развиваются в течение 5 лет в 20 и 40% случаев соответственно. При этом отмечается постепенное прогрессирование от гормоночувствительного к кастрационно-резистентному раку предстательной железы (КРРПЖ), который уже не отвечает на андроген-депривационную терапию и требует специального лечения (такого как таргетные препараты, нацеленные на андрогенные рецепторы, например абиратерона ацетат или энзалутамид, или химиопрепараты, чаще всего в сочетании с преднизоном или преднизолоном).

У многих пациентов с метастатическим КРРПЖ обнаруживаются нарушения в генах, связанных с репарацией посредством гомологичной рекомбинации (HRR), в том числе в генах BRCA1 и BRCA2, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и резистентностью с существующей терапией.

В августе 2023 года FDA одобрило использование комбинации нирапариба и абиратерона ацетата (в форме комбинированного препарата Akeega) в сочетании с преднизолоном для пациентов с метастатическим КРРПЖ с вредными или предположительно вредными мутациями гена BRCA. Ранее, в апреле 2023 года, препарат Akeega получил разрешение Европейского агентства лекарственных средств (EMA) для использования по аналогичному показанию.

Как это работает?

Нирапариб представляет собой пероральный высокоактивный селективный ингибитор поли(АДФ-рибозы)-полимеразы (PARP), проявляющий действие в отношении PARP1 и PARP2. Данные полимеразы играют важную роль в репарации ДНК, распознавая и восстанавливая ее одно- и двухнитевые разрывы. Препарат оказывает цитотоксическое действие на злокачественно измененные клетки путем блокирования ферментов PARP.

При этом наличие мутаций генов репарации ДНК, например BRCA1/2, усиливает чувствительность клеток РПЖ к нирапарибу (известно как механизм синтетической летальности). Однако цитотоксичность нирапариба наблюдается также в линиях опухолевых клеток и без мутаций BRCA1/2.

В Канаде, США, Европе и Китае нирапариб одобрен в виде комбинированного препарата с абиратероном, который показан в сочетании с преднизолоном для лечения взрослых с метастатическим КРРПЖ с мутациями BRCA.

Абиратерона ацетат – мощный, необратимый селективный ингибитор фермента CYP17, который экспрессируется в тканях опухолей яичек, надпочечников и предстательной железы и регулирует биосинтез андрогенов. Обеспечивает снижение уровня тестостерона и других андрогенов в сыворотке ниже показателей, которых удается достичь при использовании агонистов люлиберина или после орхиэктомии. Используется для лечения метастатического КРРПЖ и гормоночувствительного метастатического РПЖ высокого риска.

Ингибирование сигналов андрогенных рецепторов также способствует снижению экспрессии генов репарации ДНК, что дополнительно сенсибилизирует клетки РПЖ к ингибиторам PARP. Таким образом, комбинация нирапариба и абиратерона ацетата обеспечивает комплексное воздействие на два онкогенных пути, что помогает улучшить клинические исходы у пациентов с КРРПЖ.

Перспективные результаты исследования MAGNITUDE

Основанием для одобрения FDA послужили результаты исследования MAGNITUDE: рандомизированного двойного слепого исследования III фазы, в котором оценивали комбинацию нирапариба и абиратерона ацетата в сочетании с преднизолоном у 670 пациентов с метастатическим КРРПЖ и наличием мутации в генах репарации путем гомологичной рекомбинации (HRR+, n = 423) и без нее (HRR–, n = 247).

Пациентов рандомизировали (1:1) для приема нирапариба 200 мг и абиратерона ацетата 1000 мг в сочетании с преднизолоном 10 мг ежедневно (1-я группа) или плацебо и абиратерона ацетата с преднизолоном ежедневно (2-я группа). Участники должны были предварительно пройти орхиэктомию или получать аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. В исследование включили пациентов с метастатическим КРРПЖ без системной терапии по поводу него в анамнезе, за исключением короткого периода предшествующего приема абиратерона ацетата в сочетании с преднизолоном (до 4 месяцев), и продолжающейся андроген-депривационной терапией. Из 423 пациентов с HRR+ у 225 (53%) были проспективно выявлены мутации гена BRCA.

Первичную конечную точку (выживаемость без признаков рентгенологического прогрессирования) оценивали сначала в подгруппе наличия мутаций BRCA1/2, а затем в полной когорте HRR+. При этом вторичные конечные точки анализировали для полной когорты HRR+, если значение первичной конечной точки было статистически значимым.

Статистически значимое улучшение выживаемости без рентгенологического прогрессирования в группе применения комбинации нирапариба и абиратерона ацетата в сочетании с преднизолоном, по сравнению с плацебо и абиратероном ацетатом при совместном приеме с преднизолоном, наблюдалось у пациентов с мутацией BRCA со средним значением 16,6 месяца против 10,9 месяца.

В общей когорте HRR-положительная выживаемость без рентгенологического прогрессирования оказалась значительно больше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (16,5 против 13,7 месяца; ОР 0,73; 95% ДИ 0,56–0,96; p = 0,022).

Наиболее частыми побочными реакциями (≥ 20%), включая отклонения лабораторных показателей, стали анемия, лимфопения, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня щелочной фосфатазы, креатинина, АСТ, гипо- или гиперкалиемия, скелетно-мышечная боль, утомляемость, запор, артериальная гипертензия, тошнота. 27% пациентов с HRR-положительным метастатическим КРРПЖ понадобилось переливание крови.

Таким образом, комбинированное лечение нирапарибом и абиратерона ацетатом в сочетании с преднизолоном значительно удлиняло выживаемость без рентгенологического прогрессирования у пациентов с HRR-положительным метастатическим КРРПЖ по сравнению со стандартным лечением.

Актуальные подходы к лекарственному лечению РПЖ в России

В лечении метастатического КРРПЖ рекомендован мультидисциплинарный подход с привлечением врачей различных специальностей (урологов, онкологов, химиотерапевтов, психологов и др.) для улучшения качества жизни пациентов.

В актуальных отечественных клинических рекомендациях прописано, что всем пациентам с местно-распространенным РПЖ и метастазами в регионарные лимфатические узлы показано генетическое тестирование для определения герминальных мутаций генов HRR: BRCA1/2, ATM и др., поскольку их изменения могут быть связаны с плохим прогнозом и устойчивостью к лечению. Всем пациентам с метастатическим РПЖ рекомендуется тестирование также на наличие соматических мутаций в генах HRR.

Андроген-депривационная терапия исторически составляла фундамент лечения многих пациентов на разных стадиях заболевания. Изначальный ответ на терапию достигается практически у всех пациентов, однако продемонстрировано, что прогрессирование резистентности к кастрации или появление метастазов в течение 5 лет является маркером более агрессивного течения заболевания.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям к препаратам 1-й линии терапии для пациентов с метастатическим КРРПЖ (до применения доцетаксела) относят абиратерон и энзалутамид.

Однако в итоге у всех пациентов отмечается прогрессирование из-за развивающейся резистентности к терапии. В связи с этим рекомендовано использование препаратов с альтернативным механизмом действия. К таким препаратам относят кабазитаксел и радия хлорид. Абиратерон также может применяться в качестве 2-й линии терапии после доцетаксела у лиц без висцеральных метастазов и с минимальным болевым синдромом.

О применении нирапариба в клинических рекомендациях не упоминается, однако в них значится возможность использования другого препарата из группы селективных ингибиторов PARP: олапариба, который рекомендован при прогрессировании заболевания и наличии мутаций в генах HRR. Абиратерон и олапариб входят в стандарты оказания медицинской помощи взрослым при РПЖ.

В РФ нирапариб для лечения КРРПЖ пока не одобрен. Однако на базе российских клиник в настоящий момент проводятся клинические исследования возможностей его применения в комбинации с абиратерона ацетатом при гормоночувствительном метастатическом РПЖ.

В мае 2023 года Минздрав одобрил нирапариб в качестве поддерживающей терапии у взрослых при раке яичников, фаллопиевых труб и первичном раке брюшины в случае положительного эффекта (полного или частичного ответа) после первого или повторных курсов химиотерапии препаратами платины и при возникновении рецидива заболевания.

Интересно, что при этом в 2022 году FDA потребовало ограничить показания к приему нирапариба в качестве 2-й линии терапии у пациентов с герминальными мутациями BRCA при раке яичников.

telegram protivrakaru

КРРПЖ диагностируют при уровне тестостерона в крови < 50 нг/дл (1,7 нмоль/л) в сочетании с биохимическим прогрессированием: три последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50% в двух измерениях от надира, при уровне ПСА > 2,0 нг/мл, либо в случае рентгенологического прогрессирования, определяемого как появление новых поражений в костях или мягких тканях согласно критериям RECIST.

Используется также для поддерживающего лечения взрослых пациентов с распространенным или рецидивирующим эпителиальным раком яичников, фаллопиевых труб или первичным раком брюшины, у которых наблюдается полный или частичный ответ на химиотерапию 1-й линии на основе платины.

Абиратерон был впервые одобрен FDA и EMA в 2011 году. Сам по себе имеет низкую биодоступность при пероральном приеме и подвержен гидролизу, в связи с чем применяется абиратерона ацетат – биодоступное пролекарство для перорального применения с повышенной стабильностью и абсорбцией.

Рандомизация была стратифицирована по предшествующему приему доцетаксела, таргетной терапии, направленной на андрогенные рецепторы, приему абиратерона ацетата с преднизолоном и наличию мутации BRCA.

В качестве вторичных конечных точек использовалась общая выживаемость, время до прогрессирования симптомов, время до начала цитотоксической химиотерапии, концентрации нирапариба и абиратерона в плазме, число участников, у которых появились нежелательные явления, связанные с проводимым лечением (TEAE), в том числе с учетом степени их выраженности, а также количество участников с выявленными отклонениями лабораторных показателей.

ОР 0,53, 95% ДИ 0,36, 0,79; р = 0,0014.

Результаты подтверждались улучшением вторичных конечных точек: времени до прогрессирования симптомов и времени до начала цитотоксической химиотерапии.

Доцетаксел рекомендован при выраженном болевом синдроме, наличии висцеральных метастазов, а также при коротком периоде эффективности инициальной андроген-депривационной терапии.

Такое решение было принято по результатам исследования NOVA, поскольку по окончательным данным об общей выживаемости отношение рисков составило 1,06 (95% ДИ 0,81–1,37) в популяции без мутации BRCA.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все