За последние годы количество случаев рака молочной железы (РМЖ), выявленного на ранних стадиях, выросло. Ранняя диагностика повышает шансы на органосохраняющее оперативное вмешательство, а своевременное и адекватное лечение данной патологии позволяет добиться полного излечения или многолетней ремиссии. Недавно проведенное исследование специалистов из Канады показало, что в случае люминального РМЖ типа А на ранних стадиях у женщин в возрасте 55 лет и старше изолированная гормонотерапия, назначенная адъювантно после органосохраняющей операции, обладает высокой эффективностью при отсутствии побочных эффектов, сопровождающих комбинированные виды адъювантной терапии.
Важность вопроса
РМЖ является наиболее часто фиксируемым злокачественным новообразованием у женщин. Распространенность РМЖ в РФ в 2021 году составила 22,1% (средний возраст пациенток с впервые выявленным диагнозом – 61,3 года). Прирост заболеваемости с 2011 по 2021 год составил 18,98%. В структуре смертности среди женщин от злокачественных новообразований РМЖ также лидирует: удельный вес составляет 15,8%, причем в возрастных группах 30–39 лет и 40–49 лет этот показатель выше: 19,8 и 21,8% соответственно.
К основным методам лечения РМЖ относится хирургическое лечение (органосохраняющие операции или мастэктомия), лучевая терапия и лекарственное лечение: химиотерапия, гормонотерапия (ГТ) и таргетная терапия.
Для большинства женщин, у которых РМЖ выявлен на ранних стадиях, предпочтительным методом лечения являются органосохраняющие операции. Лучевая терапия часто назначается после операции адъювантно с целью уничтожения микрометастазов, что позволяет снизить риск местного рецидива и избежать в дальнейшем мастэктомии. Однако лучевая терапия часто тяжело переносится, поскольку обладает краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами и неудобна для пациентов (требует 3–6 недель ежедневных сеансов).
Адъювантная терапия: лучевая или гормональная?
За последние годы количество местных рецидивов после органосохраняющих операций постепенно сокращалось. С развитием хирургических техник и появлением эффективных способов адъювантной системной терапии связано улучшение диагностики РМЖ, что позволяет обнаруживать рак на самых ранних стадиях. Соответственно, перед онкологами встал вопрос: а можно ли избежать лучевой терапии у пациенток из групп очень низкого риска?
В проспективное мультицентровое когортное несравнительное исследование LUMINA под руководством канадских ученых было включено 500 женщин в возрасте 55 лет и более, которым проводилось органосохраняющее оперативное лечение по поводу люминального РМЖ типа А, T1N0 (размер опухоли менее 2 см, регионарные лимфатические узлы не поражены) 1 или 2 степени (grade 1–2). После операции пациентки получали гормональную адъювантную терапию без лучевой терапии.
Пациенткам, соответствующим данным критериям, централизованно проводился иммуногистохимический анализ, необходимый для определения экспрессии гормональных рецепторов, после чего в исследование включались пациентки с индексом Ki 13,25% или менее, которые получали только изолированную гормональную терапию, без лучевой терапии.
Результаты исследования показали, что частота рецидивов у таких пациенток была низкой: спустя 5 лет рецидив зарегистрирован у 2,3% пациенток, рак противоположной молочной железы – у 1,9% пациенток, а рецидив любого типа наблюдался в 2,7% случаев. Таким образом, исследователи сделали вывод о том, что в случаях РМЖ низкого риска, которые отвечают вышеописанным критериям, от адъювантной лучевой терапии можно отказаться в пользу ГТ.
А можно ли отказаться от химиотерапии?
В другом исследовании TAILORx (рандомизированное проспективное исследование III фазы) проводилось сравнение результатов комбинированного лечения (адъювантная химиотерапия и ГТ) и изолированной ГТ у прооперированных пациенток (n = 10 273) с гормонозависимым HER2-отрицательным РМЖ при отсутствии метастазов в лимфоузлы (N0). Из них было отобрано 6711 пациенток со средними показателями оценки риска рецидива (recurrence-score) от 11 до 25 по данным анализа 21 гена (тест OncoTypeDx), которые рандомизировали на две группы (ГТ и комбинированная химиогормональная терапия).
Так, в течение 9 лет в обеих группах наблюдались схожие показатели:
- выживаемость без признаков инвазивного заболевания: 83,3% у пациенток, получавших изолированную ГТ, и 84,3% в группе пациенток, получавших комбинированную терапию;
- общая выживаемость – 93,9 и 93,8% соответственно;
- отсутствие регионарных рецидивов – 92,2 и 92,9% соответственно;
- отсутствие отдаленных рецидивов – 94,5 и 95,0% соответственно.
Российский подход к лечению люминального РМЖ на ранних стадиях
Согласно российским клиническим рекомендациям пациенткам с люминальным РМЖ типа А с T1N0М0 показано органосохраняющее оперативное вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия), а в качестве адъювантной системной терапии применяется только ГТ в большинстве случаев. Химиотерапия, как правило, не проводится, поскольку злокачественные клетки обладают низкой чувствительностью к химиопрепаратам. К лучевой терапии не прибегают, поскольку отсутствуют метастазы.
При T1a (размер опухоли менее 5 мм) и N0 в случаях люминального РМЖ типа В (HER2-отрицательный и HER2-положительный) также показана адъювантная изолированная ГТ. Кроме того, адъювантная ГТ показана всем пациенткам с гормонозависимым РМЖ, независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2-статуса. В остальных случаях изолированная ГТ не является оптимальным методом лечения.
Таким образом, изолированная ГТ после операционного лечения люминального РМЖ типа А на ранних стадиях представляет собой эффективный метод вмешательства и имеет меньше побочных эффектов и больше преимуществ по сравнению с комбинированными видами терапии, включающими (помимо ГТ) химиотерапию или лучевую терапию.
Среди краткосрочных побочных эффектов можно выделить утомляемость, раздражение кожи и отек молочной железы. К долгосрочным побочным эффектам относится появление телеангиэктазий, боли, плотный отек и ретракция молочной железы, что отрицательно влияет на внешний вид и качество жизни. В редких случаях возможно развитие вторичных злокачественных новообразований и ишемической болезни сердца.
Люминальный подтип А встречается чаще всего и характеризуется наличием рецепторов эстрогена и прогестерона, отсутствием HER2-рецепторов и низким индексом Ki67 (менее 20%). Клинически опухоли данного подтипа отличаются более медленным ростом и более хорошим прогнозом, реже дают рецидивы и обладают высокими показателями выживаемости. Как правило, хорошо отвечают на гормональную терапию и менее чувствительны к химиопрепаратам.
Индекс Ki67 – это маркер клеточной пролиферации, который характеризует скорость клеточного деления и позволяет отличить РМЖ люминального подтипа А от эстроген-положительного РМЖ люминального типа В высокого риска.
Гормонозависимыми считаются опухоли, в которых экспрессия рецепторов эстрогена определяется в ≥ 1% клеток РМЖ. Выбор режима ГТ при этом зависит от функции яичников.
