Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
24 октября 2023
284

Меланома на фоне лейкоза: возможности ингибиторов иммунных контрольных точек

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Меланома на фоне лейкоза: возможности ингибиторов иммунных контрольных точек
В журнале Annals of Oncology опубликованы данные об эффективности ингибиторов иммунных контрольных точек при лечении прогрессирующей меланомы у пациентов с сопутствующим хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ). Важность исследования определяется тем, что сопутствующая онкопатология (в том числе меланома), которая нередко встречается при данной форме лейкоза, склонна к более агрессивному течению, а рекомендации по ее лечению до сих пор четко не установлены.

ХЛЛ представляет собой самый распространенный вид лейкоза у взрослых. В европейских странах заболеваемость составляет 4,2 случая на 100 тыс. человек в год, причем в возрасте после 80 лет показатель резко увеличивается: до более чем 30 случаев на 100 тыс. человек в год. Средний возраст постановки диагноза – 72 года. В России ХЛЛ встречается реже: в 2017 году заболеваемость составила 2,95 случая на 100 тыс. человек, а медиана возраста при постановке диагноза – 68 лет.

Пациенты с ХЛЛ подвержены повышенному риску развития вторичных злокачественных опухолей, в том числе молочной железы, толстого кишечника, почек, легкого, а также меланомы, что обусловлено нарушениями иммунного ответа. Так, риск развития меланомы повышается в 3,8 раза. К тому же меланома на фоне ХЛЛ имеет более агрессивное течение: увеличивается риск рецидивов, образования метастазов, ухудшается общий прогноз.

За последние годы удалось достичь определенного успеха в лечении метастатической меланомы (ММ) благодаря активному исследованию и применению препаратов из группы ингибиторов иммунных контрольных точек (ИИКТ). Однако в подавляющем большинстве клинических испытаний ИИКТ добровольцы не имели сопутствующих злокачественных новообразований, что затрудняло определение эффективности препаратов у пациентов, страдающих меланомой на фоне ХЛЛ.

К тому же известно, что ХЛЛ изменяет системный иммунитет, индуцируя истощение Т-клеток, что может ограничить эффективность ИИКТ при такой сочетанной патологии. В настоящий момент отсутствуют официальные рекомендации по лечению ММ на фоне ХЛЛ.

Новые данные

Недавно в журнале Annals of Oncology были опубликованы результаты исследования эффективности ИИКТ у пациентов с меланомой, протекающей на фоне ХЛЛ. В рамках этого международного многоцентрового исследования проводился ретроспективный анализ клинических баз данных пациентов с диагнозами ММ на фоне ХЛЛ и изолированной МM, получавших ИИКТ. За период с 1997 по 2020 год выявлено 58 пациентов с ММ на фоне ХЛЛ и 148 пациентов, страдающих только меланомой. И та и другая группа получали терапию ИИКТ, включающую ингибитор PD-L1, анти-CTLA-4 препарат или комбинацию этих препаратов.

В ходе исследования оценивались частота объективного ответа и показатели выживаемости: общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования в группах пациентов с сочетанием ХЛЛ/ММ и только ММ.

Частота объективного ответа оказалась схожей между когортами ХЛЛ/ММ и ММ (53 и 48%). После начала терапии ИИКТ общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования также были сопоставимы между этими двумя когортами.

Большинство пациентов с ММ, протекающей на фоне ХЛЛ, на момент начала терапии ИИКТ не получали лечение по поводу ХЛЛ (64%). Однако было установлено, что у пациентов, ранее получавших или получающих в настоящее время иммунохимиотерапию по поводу ХЛЛ (19% пациентов в исследовании), показатели частоты объективного ответа, выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости на фоне применения ИИКТ оказались значительно ниже в сравнении с теми субъектами, которые иммунохимиотерапию не получали (выживаемость без прогрессирования 21 и 51% соответственно, p = 0,044). Исследователи связывают данный факт со стойкой иммуносупрессией и длительной лимфопенией, вызванной иммунохимиотерапией. Но стоит отметить, что к настоящему моменту картина лечения ХЛЛ все больше меняется в сторону таргетной терапии, которая не обладает свойством истощать пул Т-лимфоцитов.

Исследование позволило заключить, что назначение ИИКТ не усугубляло течение ХЛЛ, а сама терапия часто приводила к стойким положительным клиническим результатам. По мнению исследователей, данную группу препаратов можно рассматривать как ценный терапевтический вариант у пациентов с ММ на фоне ХЛЛ. Однако при назначении лечения стоит учитывать и тот факт, что ранее проведенная иммунохимиотерапия по поводу ХЛЛ может снижать эффективность ИИКТ.

Конечно, проведенная работа не лишена недостатков. Исследователи признаются, что размер выборки пациентов с ММ на фоне ХЛЛ недостаточно велик, а когорты не до конца сопоставимы, чтобы сделать окончательное официальное заявление об эффективности ИИКТ у пациентов с такой сочетанной патологией. Однако опубликованное исследование может стать стартовым в дальнейшем изучении данного вопроса.

А в России применимо?

В России, как и за рубежом, не существует четких клинических рекомендаций по лечению ММ на фоне ХЛЛ. Однако ИИКТ включены в клинические рекомендации по меланоме и, соответственно, могут при ней применяться. При этом об ограничении их применения на фоне ХЛЛ не упоминается. Более того, отечественные исследователи показывают их ценность при целом ряде гематологических злокачественных новообразований, в том числе при лечении опухолевых заболеваний системы крови у детей.

telegram protivrakaru

ХЛЛ характеризуется моноклональной пролиферацией В-клеток в периферической крови, что препятствует функционированию Т-лимфоцитов, приводя к нарушению клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа. Такая иммуносупрессия нарушает распознавание опухолевых клеток, повышая вероятность развития вторичной онкопатологии. Доказано, что многие виды рака на фоне сопутствующего ХЛЛ становятся более агрессивными.

ИИКТ относятся к иммуноонкологическим препаратам (моноклональным антителам). Существует три группы ИИКТ:

  • ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб);
  • ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб, авелумаб, дурвалумаб), блокирующие специфический белок: лиганд запрограммированной смерти 1 (PD-L1), который используется злокачественно измененными клетками в целях избегания атаки иммунной системы;
  • ингибиторы CTLA-4 (ипилимумаб), которые действуют против цитотоксического антигена CTLA-4, находящегося на поверхности T-лимфоцитов.

Описаны многие аномалии, связанные с функционированием Т-клеток при ХЛЛ, которые предположительно могут ограничивать эффективность ИИКТ: нарушение сигнальной активации CD4-лимфоцитов, обратное соотношение CD4: CD8, повышение уровня экспрессии цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA-4) и лиганда запрограммированной смерти 1 (PD-L1).

Частота объективного ответа (objective response rate, ORR) является важным параметром для демонстрации эффективности лечения в онкологии. Оценивается по критериям оценки ответа при солидных опухолях (RECIST). В данном исследовании использовалась рентгенографическая оценка ответа опухоли на ИИКТ по заключению двух независимых специалистов с использованием вышеупомянутых критериев.

Общая выживаемость (overall survival, OS) определялась как промежуток времени между началом терапии ИИКТ и датой смерти от любой причины или датой последнего наблюдения.

Выживаемость без прогрессирования (progression-free survival, PFS) определялась как интервал между началом применения ИИКТ и датой прогрессирования меланомы, а при отсутствии такового – датой смерти или датой последнего наблюдения.

Иммунохимиотерапия включала в себя препараты, способствующие истощению пула Т-лимфоцитов: флударабин, бендамустин и алемтузумаб (первый и второй также используются в России при лечении ХЛЛ).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все