Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
24 октября 2023
248

Меланома на фоне лейкоза: возможности ингибиторов иммунных контрольных точек

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Меланома на фоне лейкоза: возможности ингибиторов иммунных контрольных точек
В журнале Annals of Oncology опубликованы данные об эффективности ингибиторов иммунных контрольных точек при лечении прогрессирующей меланомы у пациентов с сопутствующим хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ). Важность исследования определяется тем, что сопутствующая онкопатология (в том числе меланома), которая нередко встречается при данной форме лейкоза, склонна к более агрессивному течению, а рекомендации по ее лечению до сих пор четко не установлены.

ХЛЛ представляет собой самый распространенный вид лейкоза у взрослых. В европейских странах заболеваемость составляет 4,2 случая на 100 тыс. человек в год, причем в возрасте после 80 лет показатель резко увеличивается: до более чем 30 случаев на 100 тыс. человек в год. Средний возраст постановки диагноза – 72 года. В России ХЛЛ встречается реже: в 2017 году заболеваемость составила 2,95 случая на 100 тыс. человек, а медиана возраста при постановке диагноза – 68 лет.

Пациенты с ХЛЛ подвержены повышенному риску развития вторичных злокачественных опухолей, в том числе молочной железы, толстого кишечника, почек, легкого, а также меланомы, что обусловлено нарушениями иммунного ответа. Так, риск развития меланомы повышается в 3,8 раза. К тому же меланома на фоне ХЛЛ имеет более агрессивное течение: увеличивается риск рецидивов, образования метастазов, ухудшается общий прогноз.

За последние годы удалось достичь определенного успеха в лечении метастатической меланомы (ММ) благодаря активному исследованию и применению препаратов из группы ингибиторов иммунных контрольных точек (ИИКТ). Однако в подавляющем большинстве клинических испытаний ИИКТ добровольцы не имели сопутствующих злокачественных новообразований, что затрудняло определение эффективности препаратов у пациентов, страдающих меланомой на фоне ХЛЛ.

К тому же известно, что ХЛЛ изменяет системный иммунитет, индуцируя истощение Т-клеток, что может ограничить эффективность ИИКТ при такой сочетанной патологии. В настоящий момент отсутствуют официальные рекомендации по лечению ММ на фоне ХЛЛ.

Новые данные

Недавно в журнале Annals of Oncology были опубликованы результаты исследования эффективности ИИКТ у пациентов с меланомой, протекающей на фоне ХЛЛ. В рамках этого международного многоцентрового исследования проводился ретроспективный анализ клинических баз данных пациентов с диагнозами ММ на фоне ХЛЛ и изолированной МM, получавших ИИКТ. За период с 1997 по 2020 год выявлено 58 пациентов с ММ на фоне ХЛЛ и 148 пациентов, страдающих только меланомой. И та и другая группа получали терапию ИИКТ, включающую ингибитор PD-L1, анти-CTLA-4 препарат или комбинацию этих препаратов.

В ходе исследования оценивались частота объективного ответа и показатели выживаемости: общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования в группах пациентов с сочетанием ХЛЛ/ММ и только ММ.

Частота объективного ответа оказалась схожей между когортами ХЛЛ/ММ и ММ (53 и 48%). После начала терапии ИИКТ общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования также были сопоставимы между этими двумя когортами.

Большинство пациентов с ММ, протекающей на фоне ХЛЛ, на момент начала терапии ИИКТ не получали лечение по поводу ХЛЛ (64%). Однако было установлено, что у пациентов, ранее получавших или получающих в настоящее время иммунохимиотерапию по поводу ХЛЛ (19% пациентов в исследовании), показатели частоты объективного ответа, выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости на фоне применения ИИКТ оказались значительно ниже в сравнении с теми субъектами, которые иммунохимиотерапию не получали (выживаемость без прогрессирования 21 и 51% соответственно, p = 0,044). Исследователи связывают данный факт со стойкой иммуносупрессией и длительной лимфопенией, вызванной иммунохимиотерапией. Но стоит отметить, что к настоящему моменту картина лечения ХЛЛ все больше меняется в сторону таргетной терапии, которая не обладает свойством истощать пул Т-лимфоцитов.

Исследование позволило заключить, что назначение ИИКТ не усугубляло течение ХЛЛ, а сама терапия часто приводила к стойким положительным клиническим результатам. По мнению исследователей, данную группу препаратов можно рассматривать как ценный терапевтический вариант у пациентов с ММ на фоне ХЛЛ. Однако при назначении лечения стоит учитывать и тот факт, что ранее проведенная иммунохимиотерапия по поводу ХЛЛ может снижать эффективность ИИКТ.

Конечно, проведенная работа не лишена недостатков. Исследователи признаются, что размер выборки пациентов с ММ на фоне ХЛЛ недостаточно велик, а когорты не до конца сопоставимы, чтобы сделать окончательное официальное заявление об эффективности ИИКТ у пациентов с такой сочетанной патологией. Однако опубликованное исследование может стать стартовым в дальнейшем изучении данного вопроса.

А в России применимо?

В России, как и за рубежом, не существует четких клинических рекомендаций по лечению ММ на фоне ХЛЛ. Однако ИИКТ включены в клинические рекомендации по меланоме и, соответственно, могут при ней применяться. При этом об ограничении их применения на фоне ХЛЛ не упоминается. Более того, отечественные исследователи показывают их ценность при целом ряде гематологических злокачественных новообразований, в том числе при лечении опухолевых заболеваний системы крови у детей.

telegram protivrakaru

ХЛЛ характеризуется моноклональной пролиферацией В-клеток в периферической крови, что препятствует функционированию Т-лимфоцитов, приводя к нарушению клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа. Такая иммуносупрессия нарушает распознавание опухолевых клеток, повышая вероятность развития вторичной онкопатологии. Доказано, что многие виды рака на фоне сопутствующего ХЛЛ становятся более агрессивными.

ИИКТ относятся к иммуноонкологическим препаратам (моноклональным антителам). Существует три группы ИИКТ:

  • ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб);
  • ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб, авелумаб, дурвалумаб), блокирующие специфический белок: лиганд запрограммированной смерти 1 (PD-L1), который используется злокачественно измененными клетками в целях избегания атаки иммунной системы;
  • ингибиторы CTLA-4 (ипилимумаб), которые действуют против цитотоксического антигена CTLA-4, находящегося на поверхности T-лимфоцитов.

Описаны многие аномалии, связанные с функционированием Т-клеток при ХЛЛ, которые предположительно могут ограничивать эффективность ИИКТ: нарушение сигнальной активации CD4-лимфоцитов, обратное соотношение CD4: CD8, повышение уровня экспрессии цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA-4) и лиганда запрограммированной смерти 1 (PD-L1).

Частота объективного ответа (objective response rate, ORR) является важным параметром для демонстрации эффективности лечения в онкологии. Оценивается по критериям оценки ответа при солидных опухолях (RECIST). В данном исследовании использовалась рентгенографическая оценка ответа опухоли на ИИКТ по заключению двух независимых специалистов с использованием вышеупомянутых критериев.

Общая выживаемость (overall survival, OS) определялась как промежуток времени между началом терапии ИИКТ и датой смерти от любой причины или датой последнего наблюдения.

Выживаемость без прогрессирования (progression-free survival, PFS) определялась как интервал между началом применения ИИКТ и датой прогрессирования меланомы, а при отсутствии такового – датой смерти или датой последнего наблюдения.

Иммунохимиотерапия включала в себя препараты, способствующие истощению пула Т-лимфоцитов: флударабин, бендамустин и алемтузумаб (первый и второй также используются в России при лечении ХЛЛ).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все