Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
6 февраля 2023
635

Итоги круглого стола по вопросам деятельности пациентских НКО: картирование, регулирование, поддержка

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Итоги круглого стола по вопросам деятельности пациентских НКО: картирование, регулирование, поддержка
26 января на площадке Агентства стратегических инициатив (АСИ) состоялась презентация аналитическо-правового исследования «НКО в сфере здравоохранения: статус, права, обязанности, модели работы», выполненного фондом «Вместе против рака» совместно с экспертами АСИ. Это первая в России работа в данной области. За презентацией последовала горячая дискуссия по проблематике исследования – само это мероприятие фактически будет материалом для изучения. А в результате медики, пациенты и государство получат стереоскопическую картину, из которой станет ясно, какие НКО, какими методами, насколько эффективно действуют в сфере здравоохранения и в каком направлении им следует развиваться.

Выбор выборки

«Пациентские организации – особое общественное явление, они создаются для пациента, вокруг пациента, – сказал во вступительном слове сомодератор дискуссии Сергей Стрижнев из дивизиона АСИ «Качество жизни». – АСИ объединяет усилия государственных органов, бизнеса, НКО в решении важнейших социальных проблем. Такое взаимодействие должно быть максимально сбалансировано и гармонизировано. Поэтому красной строкой круглого стола станет поиск роли и места пациентских организаций в системе здравоохранения».

Исследование, которому был посвящен круглый стол, должно выявить, насколько деятельность российских НКО в сфере здравоохранения адекватна существующей ситуации и как можно повысить эффективность их работы.

«Мы расскажем об исследовании, которое проводим уже несколько месяцев, – начала презентацию вице-президент фонда «Вместе против рака» Полина Габай. – Мы сформировали четыре группы задач. Как юристы проанализировали правовые основы деятельности НКО в сфере здравоохранения, второе – на основе введенной нами экспертной балльной оценки картировали НКО. Третье – постараемся выявить барьеры на пути эффективной работы НКО и обобщить запросы и потребности некоммерческого сектора в сфере здравоохранения – аргументированные выводы можно сделать, только собрав информацию “с земли”, в частности на круглом столе. И четвертая группа задач – анализ влияния НКО на систему здравоохранения. Влияние в двух аспектах – реальное и желаемое, для этого мы пытаемся найти пути повышения эффективности деятельности НКО».

Деятельность НКО регулируется несколькими законами, в частности федеральным законом «Об НКО». Но в целом регулирование крайне скудное, а специальной нормативной базы о пациентских организациях нет вообще.

«Встает вопрос – что такое пациентская организация? – говорит Полина Габай. – Речь не только о них, но и о благотворительных фондах. Это абсолютно разные структуры, но они нередко смешиваются, возможно, потому, что нет четких определений, кто есть кто. Нет понимания прав и обязанностей этих типов организаций, их роли в сфере здравоохранения. Также мы занимаемся выявлением проблем и пробелов текущего правового регулирования».

В России сегодня зарегистрированы 11,5 тыс. НКО. Фонд «Вместе против рака» сформировал выборку организаций по нескольким медицинским направлениям: общего профиля, орфанные заболевания, онкология и онкогематология, гемофилия, офтальмология, рассеянный склероз, миодистрофия Дюшенна, СМА и болезнь Альцгеймера. В процессе сбора информации отсеивались фактически не действующие организации, и в итоговую выборку попали 84 профессиональных сообщества, 26 пациентских организаций и 47 фондов.

«В отношении пациентских и благотворительных организаций мы анализировали доходы и расходы, в том числе на поддержку лечебно-профилактических учреждений, – рассказала вице-президент фонда «Вместе против рака». – Правовая помощь пациентам, их обучение (тренинги, курсы, пособия и т. д.), обучение врачей. Направления деятельности, включая разнообразные виды поддержки пациентов и врачей, проведение публичных мероприятий – и досуговых, и профессиональных (повторяющиеся крупные форумы, конгрессы), участие в разработке нормативных актов, в работе органов общественного контроля».

При исследовании профессиональных медицинских организаций авторы обращали внимание на такие критерии, как работа профсообщества с клиническими рекомендациями, финансирование, поступившее от фармацевтических организаций, присутствие в органах управления НКО руководства федеральных научно-медицинских центров и главных внештатных специалистов всех уровней, членство НКО в международных организациях.

Развиваться и лидировать

Собранная информация была оценена в баллах, и в результате все НКО выборки получили тот или иной статус – «развивающаяся», «признанная» или «лидер мнений» – отдельно по каждому из критериев, которые были сгруппированы в три направления.

Первое направление – функциональные компетенции. Здесь оценивались прямая и правовая помощь пациентам и (или) родственникам, информационная поддержка плюс образование для пациентов (родственников) и для медиков, участие в регуляторике (в том числе в органах общественного контроля на федеральном уровне), вклад в популяризацию миссии, осуществление или поддержка исследовательской деятельности, организация мероприятий.

В частности, исследование выявило, что 70% НКО в той или иной форме юридически поддерживают пациентов. По словам Полины Габай, высокий показатель свидетельствует о том, что «регуляторика в медицине создает довольно много сложностей для пациентов и врачей, поэтому есть запрос на юридическую помощь со стороны НКО».

В регуляторике в основном участвуют те организации, которые имеют своих представителей в органах общественного контроля, например, в общественных советах.

«Мы оценивали и факт включения НКО в соответствующие структуры, и ее инициативы и результативность в рамках этой работы», – заметила Полина Габай.

84% НКО оказывают информационную поддержку пациентам и медикам, 63% – психологическую поддержку пациентам, 65% – материальную.

Второе направление – организационный потенциал: открытость, присутствие и активность в соцсетях, взаимодействие с медицинским сообществом.

Оказалось, что лишь 34% НКО, помимо сдачи обязательных форм отчетности (Минюст, Росстат, ПФР и пр.) и публикации годовых отчетов, систематически сообщают о каналах поступления и расходования средств.

«Мы не только искали информацию в открытых источниках, но и направляли запросы, – говорит вице-президент фонда «Вместе против рака». – Но на большую их часть ответов не получили, либо нам советовали смотреть отчеты на сайте, хотя в них необходимой информации зачастую нет. Несколько организаций считают, что не нужно отчитываться даже перед Минюстом. Встает вопрос об информированности НКО о специфике их деятельности».

Третье направление оценки – вклад в отрасль: оказание системной помощи и соотношение доходов и программных расходов в 2021 году.

Изучать программные расходы сложно, в том числе из-за труднодоступности информации.

«Из данных, которые нам удалось получить, мы сделали следующие выводы, – говорит Полина Габай. – На программные расходы более 90% доходов уходит только у 27% НКО. От 70 до 90% доходов на программные расходы уходит у 34% организаций. И около 40% НКО на программные расходы отводит менее 70% доходов».

По общему количеству баллов из фондов лидерами ожидаемо стали Русфонд, «Подари жизнь», «Со-единение», «Семьи СМА». Из пациентских организаций – Всероссийский союз пациентов, Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям, Всероссийское общество орфанных заболеваний (ВООЗ), Всероссийское общество гемофилии.

«Если выводы покажутся кому-то не вполне справедливыми, то замечу, что лидерами оказались организации, которые оказывают помощь системно, т. е. работают по целому ряду направлений, а не выборочно, – объяснила Полина Габай. – Комплексный подход, который и явился результативным для балльной системы, мы выявили только у половины организаций, остальные специализируются на отдельных видах помощи. Мы не говорим, что это плохо или хорошо. Мы пока констатируем факт».

Тысяча и один вопрос

Авторы исследования задались целью изучить проблемы и барьеры в работе пациентских организаций. Для этого в конце декабря фонд «Вместе против рака» запустил анкетирование. Круглый стол позволил обсудить эту тему максимально открыто, чтобы минимизировать субъективные факторы при формировании выводов исследования.

«Вопросы анкеты основаны на проблематике, которая чаще всего обсуждалась на мероприятиях с участием благотворительных фондов и пациентских организаций, – рассказал соавтор исследования, эксперт фонда «Вместе против рака» Алексей Федоров.

Первый вопрос касается учета мнения пациентского сообщества в принятии регуляторных решений. Ответы сложились следующим образом:

  • 50% – мнение учитывается, когда совпадает с мнением госорганов;
  • 30% – иногда;
  • 20% – свой ответ;
  • 0% – всегда.

Алексей Федоров призывает не удивляться последней строке.

«Так ни в одной стране не ответит ни одна организация, потому что интересы и задачи НКО и государства не совпадают, – объяснил он. – В целом степень вовлеченности НКО в принятие регуляторных решений недостаточно высока».

Респондентов спросили о направлениях работы, к которым их обязательно следует привлекать. 27% (почти исключительно пациентские организации) считают, что они необходимы для организации нозологических «школ пациентов». 23% полагают, что должны участвовать в разработке клинических рекомендаций.

«Понятно, что это дело врачей, но в КР есть разделы для пациентов, а в отдельных КР – субъективные шкалы, оценивающие восприятие пациентами тех или иных явлений, например, уровней боли, – напомнил Алексей Федоров. – Есть ряд проявлений, которые врач оценить не может. Как ни странно, такой ответ давали в основном благотворительные фонды, а не пациентские организации».

Вице-президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» Полина Пчельникова подтвердила мнение коллег.

«Представители нашей пациентской организации вошли в состав авторов КР не только в разделе для пациентов, – рассказала она. – И это нормально. В европейской практике есть документ, регламентирующий порядок разработки КР, который предусматривает обязательное участие в рабочей группе как минимум двух представителей пациентов, иначе КР просто не пройдет регистрацию».

19,2% опрошенных высказались за то, что НКО должны участвовать в разработке федеральных и региональных правовых актов. 15,4% считают, что должно учитываться их мнение при принятии решений о включении технологий, лекарств, изделий в систему госфинансирования. Такой подход развит за рубежом, но в нашей стране системно отсутствует.

От государства НКО ждут финансовой, имущественной, консультационной поддержки. 20% хотят лишь одного – чтобы им не мешали.

«Для меня странно, что меньшинство (около 10% – Ред.) высказалось за финансовую помощь, – удивляется Алексей Федоров. – Казалось, что первым делом начнут просить ее».

С необходимостью регулирования благотворительной деятельности согласно большинство. Но отдают предпочтение не государственной форме, а саморегулированию. К возможности введения разрешительной системы (лицензирования) в основном относятся негативно, исключение готовы сделать лишь для тех организаций, которые претендуют на поддержку от государства.

Подавляющее большинство – 80% – считают, что необходима координация благотворительной деятельности. Например, чтобы исключить сборы на одного пациента несколькими НКО. Но только путем саморегулирования, без участия государства.

Риски в новом законодательстве об иноагентах видит половина НКО.

При ответе на вопрос о сотрудничестве с медицинскими работниками и профессиональными организациями выяснилось, что половина НКО всегда взаимодействует с врачами при принятии решения о сборе средств, примерно пятая часть – при организации мероприятий. 10% никак не пересекаются с медиками – так ответил один благотворительный фонд и несколько НКО. Еще меньше контактов – с профессиональными общественными организациями, например, с профильными ассоциациями врачей. Сотрудничают на системной основе только 10%.

Исследование выявило, что большой проблемой пациентских НКО и фондов стал дефицит квалифицированных кадров. Это признали 80% опрошенных. При этом решение представители НКО видят по-разному: 50% хотели бы создать собственные образовательные программы, но при условии финансовой поддержки государства, 10% считают, что образованием кадров для НКО должно заниматься непосредственно государство, а 20% уповают на внедрение мотивационных льгот для совместителей из других отраслей.

Свыше 90% средств фондов формируются за счет пожертвований, а в структуре доходов пациентских НКО лидируют (60%) государственные гранты и субсидии. Поддержку со стороны фармацевтического и медицинского бизнеса респонденты считают вполне допустимой.

В формате свободных ответов от респондентов можно было узнать о том, что «половина законов не работает как должно», «не хватает поддержки и финансирования», «не хватает свободы и возможности реально влиять». От власти НКО ждут «понимания и внимания», а также квот на социальную рекламу.

Общественники нуждаются во взаимной коммуникации: «больше площадок для общения, в том числе специализированных по профилям», «больше точек взаимодействия с коллегами», «вместе легче».

«Мы изначально не ставили цель изучить все НКО России, – сказал Алексей Федоров. – Наша задача – откатать методику на выборке, чтобы понять, насколько она применима к иным нозологическим профилям. И если “да”, то использовать ее в дальнейшей работе».

Анкетирование НКО продолжается. Авторы исследования приглашают организации ответить на вопросы до 10 февраля. Для этого нужно зайти на сайт и можно попасть на ссылку анкеты.

На что жалуетесь?

Проблематика исследования вызвала бурные дискуссии, и хронометраж круглого стола вышел далеко за намеченный предел.

Вице-президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» Полина Пчельникова убеждена, что пациентские организации должны быть не оппонентами государства, а существовать в контексте пациенто-ориентированного здравоохранения.

«По сути дела, это профсоюз пациентов, – говорит она. – Со временем вырастет их профессионализм и появится способность говорить с органами власти, врачами, бизнесом на их языке».

Большим достижением своей организации она считает участие в разработке и, главное, в согласовании нормативных актов, например приказов Минздрава и Минтруда. А также увеличение доли активных пациентов.

«Мы стараемся показать, что от них многое зависит, – рассказывает Полина Пчельникова. – Люди должны принять, что их здоровье – их личная ответственность. Если не дали лекарство, обязанность пациента – сообщить об этом в органы власти, обратиться за помощью в общественную организацию. А если сидите и ничего не делаете – то нечего и возмущаться. Такой подход многим не нравится».

Представительница Ассоциации «Надежда» – из тех, кто считает кадры реальной проблемой НКО.

«Не хватает ни количества, ни качества, – говорит она. – Отсюда недоверие к пациентским НКО со стороны государства и профессионалов – их воспринимают как препятствие, “жалобщиков”, а не как партнеров для достижения общих целей. Но мы не можем нанять эффективных менеджеров, которые все будут за нас делать, потому что в какой-то момент поймем, что уже не являемся пациентской организацией».

По мнению ряда участников, уровень вовлеченности пациентского сообщества в принятие здравоохраненческих решений сам по себе ни о чем не говорит, главная проблема – в компетенции этого сообщества.

«Порой предложения звучат в такой форме, что непонятно, как их вносить в протокол», – заметила Полина Пчельникова.

«Часто перед общественными советами при органе здравоохранения ставят вопросы, которые этот орган в силу юридических компетенций не может решить, – присоединился Антон Емелин из Общества пациентов с первичным иммунодефицитом. – Если же компетенции не нарушены, то можно выстроить алгоритм. У нас есть положительный опыт с дефектурой препаратов, которая была на фоне пандемии. Мы сами собрали доказательства, что дефектура есть, проанализировали торги, предоставили документы, и вопрос сдвинулся».

Гендиректор Фонда борьбы с лейкемией Ануш Овсепян привлекла внимание к тому, как сказались пандемия и политические события на бытовании ее организации.

«Мы лишились части площадок для привлечения спонсоров, – рассказала она. – Изменились схемы доставки незарегистрированных препаратов, и в результате логистика подорожала в несколько раз».

При этом, по статистике Фонда борьбы с лейкемией, около 50% (12,4 млрд рублей) расходов всех пациентов на этапе диагностики и пациентов с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток не покрываются государством. 90% предтрансплантационных расходов вынуждены покрывать пациенты или благотворительные фонды.

Исполнительный директор благотворительного фонда «Правмир» Татьяна Апатова отметила отсутствие качественной медэкспертизы даже во многих крупных и известных НКО. Ее критики удостоились и коллеги, которые привычно жалуются на бюрократизм государства:

«Мол, органы исполнительной власти нас не понимают, постоянно просят справки. А давайте посмотрим на себя. У каждого фонда свои бумажки, которые он запрашивает у подопечных. В итоге человек не может переходить между фондами бесшовно: ровно такие же приключения, как в госорганах».

Представитель сообщества пациентов с конечностно-поясничными мышечными дистрофиями «Лепесток» Максим Савельев высказался о проблеме малых пациентских организаций, которые никогда не смогут вырасти в большие НКО.

«Например, с нашим диагнозом пациентов мало, в стране даже нет ни одного квалифицированного специалиста по определенному виду миопатии, – поделился он. – Мы варимся в собственном соку, и часть наших инициатив просто умирает».

Президент фонда «Особая забота» Максим Загрядский считает, что обилие НКО в здравоохранении – иллюзорно.

«Очень много пациентских сообществ и региональных отделений всероссийских организаций состоят из одного человека, – утверждает он. – Для многих людей работа в НКО – второстепенный вид деятельности. Целевая аудитория не знает об их существовании. Никогда не приводилась оценка удовлетворенности пациентов работой всероссийских организаций. Знают ли они, куда можно обратиться. У региональных отделений просто нет ресурсов, нет денег».

Татьяна Апатова согласна, что, несмотря на многочисленность общественных организаций и фондов в сфере здравоохранения, многим людям негде получить юридическую поддержку.

«30% всех обращений в наш фонд касаются бесплатной юридической помощи, – сказала она. – Во многих субъектах Федерации и городах нет юристов, которые оказывают помощь пациентам».

Полина Габай возглавляет фонд, который оказывает юридическую помощь профессиональным организациям, но и в фонд «Вместе против рака», по ее словам, обращается большое количество пациентов.

«Мы стали изучать “рынок”, и нам не показалось, что запрос на юридическую помощь гражданам удовлетворен, – заметила она. – У нас есть предложение автоматизировать этот процесс и создать шаблонные решения. Чтобы обрабатывать много запросов одновременно, не тратя ресурсы на каждое обращение».

Если пациент все же находит специализированного юриста, процедура защиты его прав на лекобеспечение затягивается на месяцы.

«У нас постоянно идут суды по делам о бесплатном лекобеспечении, – поделился Антон Емелин. – 59-й закон установил 30-дневный срок рассмотрения обращений граждан. Пока он не пройдет, нельзя подать в суд. Но 30-дневный срок для наших пациентов – это не то что “поздно”, а “уже не надо”. Мы пытались провести законодательную инициативу – пусть не три, но хотя бы пять рабочих дней».

Закон также ограничивает время судебного рассмотрения отказов в предоставлении бесплатного лекарства двумя месяцами, но по факту уходит до шести.

Самая сложная ситуация – с обеспечением незарегистрированными препаратами.

«Первый аспект – суды, второй – менталитет некоторых органов исполнительной власти, – присоединился к разговору гендиректор фонда «Верное направление» Антон Яремчук. – Ряд регионов считают, что обеспечивают больных такими препаратами – через суд. Например, Волгоградская область сама с собой судится (чтобы легализовать предоставление незарегистрированных препаратов – Ред.). Проблема в том, что регионы не знают, как правильно потратить деньги на такие препараты, поэтому им проще исполнить решение суда».

Участники круглого стола видят угрозу со стороны законодательства об иностранных агентах.

«Саратовская область несколько лет назад первой пострадала, для нас был шок, – рассказал президент ассоциации «Спасти и сохранить» Фарит Ахмадуллин. – Нет четких критериев, кто такой иноагент. Сейчас получается, чтобы задавить НКО, можно использовать это законодательство».

Подводя итоги круглого стола, Полина Габай подчеркнула, что работа над исследованием все еще продолжается и прошедшее под эгидой АСИ мероприятие – его часть.

«Мы хотим, чтобы по проблемам, с которыми сталкиваются НКО и пациенты, были сделаны выводы и чтобы они обсуждались на высоком уровне. Чем больше НКО станут активными участниками исследования, тем выше шансы добиться результата».

Помимо выявления существующих барьеров, фонд «Вместе против рака» планирует создать «карту НКО», которая включит все организации, попавшие в выборку исследования, с качественной и количественной оценкой показателей их деятельности – опять же для того, чтобы обозначить ориентиры успешных практик и предложить пути повышения эффективности работы НКО в сфере здравоохранения.

telegram protivrakaru

В настоящий момент фонд «Вместе против рака» планирует проведение аналогичного мероприятия с представителями медицинского сообщества, на котором будет представлена аналитика по данному типу организаций.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все