Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
14 ноября 2023
1136

Отказ от биопсии сторожевых лимфоузлов безопасен в некоторых случаях раннего рака молочной железы

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Отказ от биопсии сторожевых лимфоузлов безопасен в некоторых случаях раннего рака молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) – это наиболее часто диагностируемое онкологическое заболевание у женщин как в России, так и во всем мире. Распространенность РМЖ в России составляет 21,2%, смертность – 15,9%. С целью подбора эффективного лечения данного онкозаболевания на ранних стадиях используется биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ), которая позволяет оценить распространенность онкологического процесса. Однако недавно опубликованное в журнале JAMA Oncology исследование, посвященное сравнению безрецидивной выживаемости у пациенток с РМЖ при выполнении БСЛУ и без нее, ставит под сомнение необходимость проведения биопсии абсолютно всем женщинам с этим заболеванием.

БСЛУ крайне важна для уточнения патоморфологической классификации РМЖ. Внедрение этой методики оказалось значимой вехой в истории онкохирургии, поскольку позволило уменьшить объем хирургического вмешательства без отрицательного влияния на результаты (если сравнивать с подмышечной лимфодиссекцией). БСЛУ рассматривается как надежный инструмент для оценки вовлеченности лимфатических узлов в патологический процесс при РМЖ, при котором можно отобрать пациентов, нуждающихся в обширном хирургическом вмешательстве и проведении подмышечной лимфодиссекции. Это особенно важно, поскольку последняя может быть сопряжена с различными осложнениями.

Стоит отметить, что исследования, посвященные вопросам необходимости проведения биопсии и лимфодиссекции сторожевых и подмышечных лимфоузлов, проводились и ранее, в том числе не только при РМЖ на ранних стадиях. Так, результаты многоцентрового рандомизированного исследования III фазы ACOSOG Z0011 показали, что у женщин с инвазивным РМЖ Т1 или Т2, без пальпируемой подмышечной лимфоаденопатии с 1 или 2 метастазами в сторожевых лимфатических узлах 10-летняя общая выживаемость при выполнении лимфодиссекции сторожевых лимфатических узлов не уступала общей выживаемости среди тех, кому проводилась подмышечная лимфодиссекция.

Согласно отдаленным результатам рандомизированного исследования III фазы IBCSG 23-01 с участием пациенток с РМЖ на ранних стадиях проведение подмышечной лимфодиссекции при наличии микрометастазов в сторожевых лимфоузлах также не сопровождалось увеличением безрецидивной выживаемости. В исследование были включены пациентки с пальпируемыми подмышечными лимфоузлами, у которых размер первичной опухоли не превышал 5 см, а по результатам биопсии выявлены единичные микрометастазы (≤ 2 мм) без экстракапсулярного распространения.

В связи с этими данными до конца остается неясным, всегда ли необходимо выполнение БСЛУ и могут ли различные методы визуализации эффективно заменить ее проведение без значимого влияния на качество и продолжительность жизни женщин с РМЖ.

 Дизайн исследования и его результаты

На этот вопрос постарались ответить создатели проспективного мультицентрового рандомизированного исследования III фазы с дизайном non-inferiority (исследование не меньшей эффективности) SOUND, проведенного в Италии, Швейцарии, Испании и Чили. В исследование включили 1405 женщин (средний возраст – 60 (52–68) лет) с инвазивным РМЖ, размер опухоли у которых составлял до 2 см, а по данным предоперационного УЗИ подмышечных областей не получено доказательств метастазирования.

Пациенток рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: 1-й группе (708 женщин) проводилась БСЛУ, 2-й группе (697 женщин) вмешательство на подмышечной области не выполнялось. В качестве первичной конечной точки оценивалась 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов. Вторичными конечными точками служили кумулятивная частота отдаленных рецидивов и рецидивов в подмышечной области, общая выживаемость и рекомендации по адъювантному лечению.

1234 пациентки (87,8%) имели эстроген-рецептор-положительный ERBB2 (ранее – HER2(HER2/neu)-отрицательный РМЖ без избыточной экспрессии). 78% пациенток находились в постменопаузе, у 95% опухоль ограничивалась стадией Т1. В группе БСЛУ у 97 пациенток (13,7%) было выявлено изменение подмышечных лимфатических узлов.

5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов составила 97,7% в группе БСЛУ и 98,0% – в группе без вмешательства на подмышечной области.

В общей сложности отмечено 12 (1,7%) локорегионарных рецидивов, 13 (1,8%) отдаленных метастазов и 21 (3,0%) летальный исход в группе БСЛУ. В группе без подмышечной хирургии наблюдались 11 (1,6%) локорегионарных рецидивов, 14 случаев развития (2,0%) отдаленных метастазов и 18 (2,6%) летальных исходов. Авторы сообщили об отсутствии существенных различий в рекомендациях по адъювантному лечению между двумя группами.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали безопасность отказа от подмышечной хирургии у пожилых женщин в постменопаузе с эстроген-рецептор-положительным ERBB2-отрицательным РМЖ на ранних стадиях без значимых влияний на исход заболевания.

Важно отметить, что в исследование вошли пациентки с низким риском рецидива в краткосрочной перспективе (средний размер опухоли – 1,1 см (Т1), и 87,8% пациенток имели ER-положительный ERBB2-отрицательный РМЖ). Авторы отметили, что различия в результатах могут проявиться в течение более длительного периода наблюдения.

 Роль БСЛУ при РМЖ: российский подход

Согласно актуальным российским клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи для оценки распространенности РМЖ в случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании или подозрении на наличие инвазивного компонента в опухоли показано проведение БСЛУ. При технической невозможности выполнения БСЛУ рекомендована подмышечная лимфаденэктомия (I уровня) с целью адекватного локального контроля заболевания.

На вопрос, предусматривается ли сейчас в отечественной онкологии возможность отказа от БСЛУ при РМЖ, мы попросили ответить профессора кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН д.м.н. Азиза Зикиряходжаева.

Эксперт прокомментировал: «Отказ от БСЛУ предусматривается в случае верификации метастатического изменения аксиллярных лимфатических узлов, а также при нежелании пациентки выполнить данную процедуру. В таких ситуациях необходимо объяснить пациентам возможные риски, ассоциированные с выполнением регионарной лимфаденэктомиии, а именно: риски развития лимфедемы верхней конечности, нарушения функции руки, ухудшения качества жизни».

На стадиях I (Т1N0М0) и IIА (Т2N0М0) БСЛУ рекомендовано совмещать с оперативным лечением (секторальной резекцией, лампэктомией, мастэктомией). При условии невозможности выполнения БСЛУ или в случае обнаружения метастатического поражения сторожевого лимфатического узла необходимо провести подмышечную лимфаденэктомию (I–II уровней). Объем хирургического вмешательства зависит от расположения опухоли, соотношения размера опухоли с объемом молочной железы и определяется хирургом и онкологом. При стадии Т3N0 проведение БСЛУ необходимо для уточнения генерализации процесса.

Азиз Зикиряходжаев пояснил, что в российской практике БСЛУ выполняется во всех клинических ситуациях, когда, по данным клинико-инструментальных методов исследования, нет поражения регионарных лимфатических узлов (сN0). Данная методика позволяет сохранять качество жизни и психоэмоциональный статус пациенток, а ее онкологическая безопасность и эффективность доказана результатами многочисленных зарубежных и отечественных исследований.

В настоящее время БСЛУ является неотъемлемой частью как для прогноза (в случае ранней стадии патологии), так и для лечения (регионального контроля заболевания) РМЖ. Однако предоставленные результаты исследования, возможно, повлияют на тактику ведения женщин с РМЖ, позволив в будущем отказаться от выполнения БСЛУ в некоторых группах пациенток без статистически значимого влияния на развитие осложнений и рецидива заболевания, а также на продолжительность жизни.

telegram protivrakaru

К наиболее частым осложнениям относят лимфедему, снижение или потерю чувствительности в области подмышечной впадины и/или руки, воспаление вен с возможным возникновением тромбов в пораженном сосуде, появление крыловидной лопатки в результате повреждения двигательных нервов, а также высокий риск развития инфекции в месте вмешательства.

В исследование ACOSOG Z0011 включили 891 женщину (средний возраст – 55 лет). При медиане наблюдения 9,3 года (межквартильный диапазон 6,93–10,34 года) 10-летняя общая выживаемость составила 86,3% в группе лимфодиссекции сторожевых лимфоузлов (1-я группа) и 83,6% – в группе подмышечной лимфодиссекции (2-я группа) (ОР 0,85; 95% ДИ 0–1,16; р = 0,02). 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 80,2 и 78,2% в 1-й и 2-й группах соответственно (ОР 0,85; 95% ДИ 0,62–1,17; р = 0,32). 10-летняя частота регионарных рецидивов существенно не отличалась между двумя группами.

В исследование IBCSG 23-01 было включено 934 пациентки, которых рандомизировали в группу подмышечной лимфодиссекции (n = 465) или в группу наблюдения (n= 469). В течение 9,7 года наблюдения безрецидивная выживаемость в группах отличалась несущественно: 76,8% – в группе, где не выполняли лимфодиссекцию, и 74,9% – в группе лимфодиссекции (ОР 0,85; p = 0,0024). Среди отсроченных послеоперационных осложнений встречалась лимфедема любой степени тяжести (4% в группе без лимфодиссекции и 13% в группе лимфодиссекции), сенсорная нейропатия любой степени (13 и 19% пациенток соответственно), моторная нейропатия любой степени (3 и 9% пациенток соответственно).

В целом медианный размер опухоли составил 1,1 (0,8–1,5) см.

При сомнительных результатах УЗИ, касающихся изолированного лимфатического узла, проводилась его тонкоигольная аспирационная биопсия для выявления метастазирования по данным цитологического исследования. Подмышечные лимфатические узлы при наличии в них микро- и макрометастазов расценивались как «положительные».

Медиана наблюдения составила 5,7 (5,0–6,8) года в 1-й группе и 5,7 (5,0–6,6) года во 2-й группе соответственно.

ОР 0,84; 90% ДИ 0,45–1,54; р = 0,02.

Зикиряходжаев Азиз Дильшодович
Зикиряходжаев Азиз Дильшодович
заведующий отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН
  • член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)
  • член Российского общества онкомаммологов (РOOM)
Зикиряходжаев Азиз Дильшодович
Зикиряходжаев Азиз Дильшодович
заведующий отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН
  • член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)
  • член Российского общества онкомаммологов (РOOM)
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все