БСЛУ крайне важна для уточнения патоморфологической классификации РМЖ. Внедрение этой методики оказалось значимой вехой в истории онкохирургии, поскольку позволило уменьшить объем хирургического вмешательства без отрицательного влияния на результаты (если сравнивать с подмышечной лимфодиссекцией). БСЛУ рассматривается как надежный инструмент для оценки вовлеченности лимфатических узлов в патологический процесс при РМЖ, при котором можно отобрать пациентов, нуждающихся в обширном хирургическом вмешательстве и проведении подмышечной лимфодиссекции. Это особенно важно, поскольку последняя может быть сопряжена с различными осложнениями.
Стоит отметить, что исследования, посвященные вопросам необходимости проведения биопсии и лимфодиссекции сторожевых и подмышечных лимфоузлов, проводились и ранее, в том числе не только при РМЖ на ранних стадиях. Так, результаты многоцентрового рандомизированного исследования III фазы ACOSOG Z0011 показали, что у женщин с инвазивным РМЖ Т1 или Т2, без пальпируемой подмышечной лимфоаденопатии с 1 или 2 метастазами в сторожевых лимфатических узлах 10-летняя общая выживаемость при выполнении лимфодиссекции сторожевых лимфатических узлов не уступала общей выживаемости среди тех, кому проводилась подмышечная лимфодиссекция.
Согласно отдаленным результатам рандомизированного исследования III фазы IBCSG 23-01 с участием пациенток с РМЖ на ранних стадиях проведение подмышечной лимфодиссекции при наличии микрометастазов в сторожевых лимфоузлах также не сопровождалось увеличением безрецидивной выживаемости. В исследование были включены пациентки с пальпируемыми подмышечными лимфоузлами, у которых размер первичной опухоли не превышал 5 см, а по результатам биопсии выявлены единичные микрометастазы (≤ 2 мм) без экстракапсулярного распространения.
В связи с этими данными до конца остается неясным, всегда ли необходимо выполнение БСЛУ и могут ли различные методы визуализации эффективно заменить ее проведение без значимого влияния на качество и продолжительность жизни женщин с РМЖ.
Дизайн исследования и его результаты
На этот вопрос постарались ответить создатели проспективного мультицентрового рандомизированного исследования III фазы с дизайном non-inferiority (исследование не меньшей эффективности) SOUND, проведенного в Италии, Швейцарии, Испании и Чили. В исследование включили 1405 женщин (средний возраст – 60 (52–68) лет) с инвазивным РМЖ, размер опухоли у которых составлял до 2 см, а по данным предоперационного УЗИ подмышечных областей не получено доказательств метастазирования.
Пациенток рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: 1-й группе (708 женщин) проводилась БСЛУ, 2-й группе (697 женщин) вмешательство на подмышечной области не выполнялось. В качестве первичной конечной точки оценивалась 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов. Вторичными конечными точками служили кумулятивная частота отдаленных рецидивов и рецидивов в подмышечной области, общая выживаемость и рекомендации по адъювантному лечению.
1234 пациентки (87,8%) имели эстроген-рецептор-положительный ERBB2 (ранее – HER2(HER2/neu)-отрицательный РМЖ без избыточной экспрессии). 78% пациенток находились в постменопаузе, у 95% опухоль ограничивалась стадией Т1. В группе БСЛУ у 97 пациенток (13,7%) было выявлено изменение подмышечных лимфатических узлов.
5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов составила 97,7% в группе БСЛУ и 98,0% – в группе без вмешательства на подмышечной области.
В общей сложности отмечено 12 (1,7%) локорегионарных рецидивов, 13 (1,8%) отдаленных метастазов и 21 (3,0%) летальный исход в группе БСЛУ. В группе без подмышечной хирургии наблюдались 11 (1,6%) локорегионарных рецидивов, 14 случаев развития (2,0%) отдаленных метастазов и 18 (2,6%) летальных исходов. Авторы сообщили об отсутствии существенных различий в рекомендациях по адъювантному лечению между двумя группами.
Важно отметить, что в исследование вошли пациентки с низким риском рецидива в краткосрочной перспективе (средний размер опухоли – 1,1 см (Т1), и 87,8% пациенток имели ER-положительный ERBB2-отрицательный РМЖ). Авторы отметили, что различия в результатах могут проявиться в течение более длительного периода наблюдения.
Роль БСЛУ при РМЖ: российский подход
Согласно актуальным российским клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи для оценки распространенности РМЖ в случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании или подозрении на наличие инвазивного компонента в опухоли показано проведение БСЛУ. При технической невозможности выполнения БСЛУ рекомендована подмышечная лимфаденэктомия (I уровня) с целью адекватного локального контроля заболевания.
На вопрос, предусматривается ли сейчас в отечественной онкологии возможность отказа от БСЛУ при РМЖ, мы попросили ответить профессора кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН д.м.н. Азиза Зикиряходжаева.
Эксперт прокомментировал: «Отказ от БСЛУ предусматривается в случае верификации метастатического изменения аксиллярных лимфатических узлов, а также при нежелании пациентки выполнить данную процедуру. В таких ситуациях необходимо объяснить пациентам возможные риски, ассоциированные с выполнением регионарной лимфаденэктомиии, а именно: риски развития лимфедемы верхней конечности, нарушения функции руки, ухудшения качества жизни».
На стадиях I (Т1N0М0) и IIА (Т2N0М0) БСЛУ рекомендовано совмещать с оперативным лечением (секторальной резекцией, лампэктомией, мастэктомией). При условии невозможности выполнения БСЛУ или в случае обнаружения метастатического поражения сторожевого лимфатического узла необходимо провести подмышечную лимфаденэктомию (I–II уровней). Объем хирургического вмешательства зависит от расположения опухоли, соотношения размера опухоли с объемом молочной железы и определяется хирургом и онкологом. При стадии Т3N0 проведение БСЛУ необходимо для уточнения генерализации процесса.
Азиз Зикиряходжаев пояснил, что в российской практике БСЛУ выполняется во всех клинических ситуациях, когда, по данным клинико-инструментальных методов исследования, нет поражения регионарных лимфатических узлов (сN0). Данная методика позволяет сохранять качество жизни и психоэмоциональный статус пациенток, а ее онкологическая безопасность и эффективность доказана результатами многочисленных зарубежных и отечественных исследований.
В настоящее время БСЛУ является неотъемлемой частью как для прогноза (в случае ранней стадии патологии), так и для лечения (регионального контроля заболевания) РМЖ. Однако предоставленные результаты исследования, возможно, повлияют на тактику ведения женщин с РМЖ, позволив в будущем отказаться от выполнения БСЛУ в некоторых группах пациенток без статистически значимого влияния на развитие осложнений и рецидива заболевания, а также на продолжительность жизни.
К наиболее частым осложнениям относят лимфедему, снижение или потерю чувствительности в области подмышечной впадины и/или руки, воспаление вен с возможным возникновением тромбов в пораженном сосуде, появление крыловидной лопатки в результате повреждения двигательных нервов, а также высокий риск развития инфекции в месте вмешательства.
В исследование ACOSOG Z0011 включили 891 женщину (средний возраст – 55 лет). При медиане наблюдения 9,3 года (межквартильный диапазон 6,93–10,34 года) 10-летняя общая выживаемость составила 86,3% в группе лимфодиссекции сторожевых лимфоузлов (1-я группа) и 83,6% – в группе подмышечной лимфодиссекции (2-я группа) (ОР 0,85; 95% ДИ 0–1,16; р = 0,02). 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 80,2 и 78,2% в 1-й и 2-й группах соответственно (ОР 0,85; 95% ДИ 0,62–1,17; р = 0,32). 10-летняя частота регионарных рецидивов существенно не отличалась между двумя группами.
В исследование IBCSG 23-01 было включено 934 пациентки, которых рандомизировали в группу подмышечной лимфодиссекции (n = 465) или в группу наблюдения (n= 469). В течение 9,7 года наблюдения безрецидивная выживаемость в группах отличалась несущественно: 76,8% – в группе, где не выполняли лимфодиссекцию, и 74,9% – в группе лимфодиссекции (ОР 0,85; p = 0,0024). Среди отсроченных послеоперационных осложнений встречалась лимфедема любой степени тяжести (4% в группе без лимфодиссекции и 13% в группе лимфодиссекции), сенсорная нейропатия любой степени (13 и 19% пациенток соответственно), моторная нейропатия любой степени (3 и 9% пациенток соответственно).
В целом медианный размер опухоли составил 1,1 (0,8–1,5) см.
При сомнительных результатах УЗИ, касающихся изолированного лимфатического узла, проводилась его тонкоигольная аспирационная биопсия для выявления метастазирования по данным цитологического исследования. Подмышечные лимфатические узлы при наличии в них микро- и макрометастазов расценивались как «положительные».
Медиана наблюдения составила 5,7 (5,0–6,8) года в 1-й группе и 5,7 (5,0–6,6) года во 2-й группе соответственно.
ОР 0,84; 90% ДИ 0,45–1,54; р = 0,02.
- доктор медицинских наук
- профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН
- член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)
- член Российского общества онкомаммологов (РOOM)
- доктор медицинских наук
- профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН
- член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)
- член Российского общества онкомаммологов (РOOM)
10/12/2024, 11:28
