Далеко не у всех пациентов, страдающих распространенными формами злокачественных новообразований, на момент постановки диагноза имеется симптоматика, характерная для опухолевого процесса. Показано, например, что при метастатическом колоректальном раке у 17% пациентов во время установления диагноза отсутствует какая-либо симптоматика, а заболевание выявляется случайно. Ожидается, что число асимптомных пациентов с отдаленными метастазами будет увеличиваться, так как применение новейших высокоточных методов диагностики, таких как МРТ и ПЭТ-КТ с визуализацией всего тела (whole-body imaging), позволяет выявлять метастазирование на самых ранних стадиях, когда еще нет клинических проявлений. Новые реалии диктуют новые вызовы: например, необходимо определиться, нужна ли таким пациентам химиотерапия. Ведь они чувствуют себя вполне удовлетворительно и ведут привычный образ жизни, а химиотерапия обладает рядом известных нежелательных явлений, которые могут нарушить этот баланс и ухудшить качество жизни.
Раньше – значит, лучше?
Как правило, при принятии решения о назначении химиотерапии пациентам с бессимптомными метастатическими опухолями используется индивидуальный подход с учетом прогноза и того факта, что паллиативная помощь в онкологии вышла за пределы смягчения страданий больного на терминальном этапе. Паллиативная химиотерапия может не только улучшить качество жизни, но и продлить ее срок за счет уменьшения опухолевой массы и ее воздействия на организм.
Но если пациент не ощущает этого воздействия (т. е. симптомы отсутствуют), то он рискует столкнуться скорее с нежелательными явлениями химиотерапии, нежели с проявлениями основного заболевания. Не логичнее ли подождать, пока симптомы манифестируют, следуя принципу «лечить не данные обследований, а пациента»? Но, с другой стороны, не потеряем ли мы драгоценное время и не сократим ли этим жизнь больному? Ранее предпринимались попытки ответить на подобные вопросы, но выводы были очень осторожными из-за ограниченности доказательств и небольших когорт обследованных и пролеченных пациентов.
Цена качества жизни
В конце августа 2023 года в журнале The Oncologist появились новые, более уверенные данные по результатам метаанализа пяти исследований с участием 919 пациентов. В работах изучались сроки начала химиотерапии при бессимптомном распространенном колоректальном раке (1 – в работу включены результаты двух исследований, проведенных в Австралии и Новой Зеландии, а также Канаде; 2 – исследование проведено в Швеции и Норвегии), а также раке желудка и раке яичников на поздних стадиях и проводилось сравнение общей выживаемости при немедленном и отсроченном начале химиотерапии после установления диагноза распространенного злокачественного новообразования.
Медиана общей выживаемости составила 11,9–25,7 месяца при немедленном начале лечения и 9,0–27,1 месяца при отсроченном назначении химиотерапии (ОР 1,05; ДИ 95% 0,90 – 1,22; р = 0,52).
При оценке качества жизни использовались результаты, полученные при заполнении пациентами опросника EORTC-QLQ-C30. Среднее время пребывания в диапазоне хорошего общего состояния здоровья оказалось выше в группе отсроченного лечения (9,2 месяца) по сравнению с группой немедленного лечения (7,2 месяца). Время до первого ухудшения общего состояния здоровья или смерти было значительно выше в группе отсроченного лечения по сравнению с группой немедленного лечения (5,8 против 3,2 месяца, р = 0,002). В группе немедленного лечения быстро снижались показатели качества жизни почти по всем субшкалам, в том числе ролевого, эмоционального, социального функционирования и утомляемости.
По результатам двух исследований, включенных в метаанализ, проведена оценка частоты возникновения токсичности 3–4 степени: показатели между двумя группами различались несущественно.
Несмотря на положительные результаты, метаанализ имел ограничения, а следовательно, его результаты нужно оценивать критически. Во-первых, он включал всего три типа рака, поэтому экстраполировать данные на другие злокачественные новообразования было бы неправильно. Во-вторых, следует учесть, что метаанализ проводился по результатам исследований 1992–2015 годов и в некоторых из них использовались устаревшие схемы химиотерапии, которые сегодня уступили место более эффективным и безопасным режимам, таким как схема FOLFOXIRI (fluorouracil, oxaliplatin, and irinotecan) в сочетании с ингибиторами EGFR и VEGFR при колоректальном раке. И, наконец, все отобранные исследования имели ограниченное качество доказательств, что несет в себе риск интерпретационных ошибок.
Открытый вопрос
В российской онкологической практике вопросы по срокам начала паллиативной химиотерапии также остаются открытыми. Так, в отечественных клинических рекомендациях по раку желудка и колоректальному раку, а также в практических рекомендациях по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии четко не прописываются оптимальные сроки начала паллиативной химиотерапии. При рецидиве рака яичников, согласно клиническим рекомендациям РФ, химиотерапию 2-й линии рекомендовано начинать при появлении клинических симптомов. Но при этом указывается, что раннее начало химиотерапии 2-й линии, например при маркерном рецидиве, не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает ее качество за счет побочных эффектов лечения. А в практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии подчеркивается, что паллиативная химиотерапия по определению не преследует цель увеличения продолжительности жизни: ее задачей является устранение симптомов заболевания за счет уменьшения опухолевой массы.
Под отсроченным началом химиотерапии подразумевали ее назначение после периода ожидания до клинической манифестации заболевания (рецидива) или по прошествии 4 недель с момента постановки диагноза, независимо от появления симптомов.
Опросник EORTC-QLQ-C30, разработанный Европейской организацией по исследованиям и лечению рака (EORTC), представляет собой специальный опросник для онкопациентов. Он включает оценку общего состояния здоровья, 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование), оценку 8 симптомов (утомляемость, тошнота и рвота, боль, одышка, бессонница, снижение аппетита, запоры и диарея) и финансовых затруднений.
10/12/2024, 11:28
Ознакомилась с со статьей Исследования , поняла что стоим на одном месте, ничего нового у нас нет! То не зарегистрировано,в России, все изучаем, платных клиник расплодили , а эффективного лечения нет! Приходится смотреть на Европу, Израиль, Канаду,США и завидовать! Но это не для нас! Материально, нам даже и мечтать продлить жизнь не приходится! Очень обидно!