Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Исследования
30 сентября 2021
205

Продолженный рост полипов после неполного удаления

Автор: Фонд «Вместе против рака»
 Продолженный рост полипов после неполного удаления
Неполное удаление полипов толстой кишки (если выявлен положительный край резекции) существенно увеличивает вероятность того, что во время последующей колоноскопии будут обнаружены новые полипы в том же сегменте кишки. Таков итог исследования, проведенного под руководством Heiko Pohl и опубликованного в Annals of Internal Medicine в августе 2021 года.

Давно стало очевидно, что удаление полипов в ходе колоноскопии не гарантирует отсутствия новых полипов при контрольном исследовании. При этом полипы являются предшественниками колоректального рака. В своем исследовании Heiko Pohl ставит вопрос о том, приводит ли неполное удаление полипов к их рецидиву в дальнейшем.

«Практически все случаи колоректального рака развиваются на фоне длительно существующих полипов», – напоминает хирург-онколог хирургического отделения № 3 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Сергей Гордеев. – При этом рак толстой кишки стабильно занимает 2–3-е место по распространенности среди онкологических заболеваний».

Результаты Heiko Pohl и соавт. подтвердили гипотезу о том, что неполная резекция по сравнению с полной резекцией существенно увеличивает вероятность того, что во время повторной колоноскопии будут обнаружены новые полипы, что повышает риск развития колоректального рака. Отношение шансов составило 3,0 (ДИ 1,12–8,17).

Группа исследователей проанализировала данные 166 пациентов – участников исследования Complete Adenoma REsection (CARE). Исследователи сосредоточились на резецированных методом петлевой эксцизии полипах диаметром от 5 до 20 мм. Они подсчитали количество сегментов кишки, в которых был обнаружен хотя бы 1 полип при первичной колоноскопии, а также количество сегментов, в которых было гистологически подтверждено полное удаление полипов, и количество сегментов, в которых удаление было неполным (с положительным краем резекции).Продолженный рост полипов в сегментах с неполным удалением был обнаружен при повторной колоноскопии в 52 % случаев, тогда как в сегментах, где гистологически было подтверждено полное удаление, этот показатель составил 23 %. Кроме того, в сегментах с неполной резекцией чаще выявлялись полипы размером 10 мм и более (18 % против 3 %).

Слишком много или слишком мало внимания

Полученные Heiko Pohl и соавт. результаты могут иметь и альтернативное объяснение. Например, существует вероятность того, что врачи, проводившие повторную колоноскопию, более тщательно осматривали именно те участки толстой кишки, в которых полипы выявлены при предыдущем исследовании. Соответственно, в более пристально осмотренных зонах количество вновь выявленных полипов должно быть больше. Это отметили и Heiko Pohl с соавт., но такое предположение нуждается в доказательствах. Возможна и обратная ситуация: невнимательный эндоскопист, часто резецирующий полипы не полностью, часто и «пропускает» полипы при первичной колоноскопии, которые затем обнаруживаются при последующем наблюдении.

Однако, по словам Ольги Малиховой, заведующей эндоскопическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, вряд ли можно связать частоту обнаружения новых полипов с недостатками обследования прооперированных участков. «Вопрос качества диагностики и вопрос рецидива полипов на месте неполной резекции – это две разных проблемы, и смешивать их не имеет смысла, – пояснила она. – Если врач нашел и удалил полип, но провел операцию не радикально, рецидив, естественно, возникает точно на месте среза. А необнаруженный полип развивается в ином месте. В любом случае, повторный рост новообразования на участке некачественной операции не может быть связан со слабым мониторингом кишечника». Конечно, добавила Ольга Малихова, при колоноскопии может быть проведена недостаточная резекция полипа и одновременно с этим пропущены другие новообразования. Тогда через год эндоскопист увидит и рецидив, и полипы, которые не были обнаружены в предыдущий раз. «Но это, – пояснила она, – две разные истории одного и того же врача».

Не хватает опыта или новой аппаратуры

«Неполная резекция сегодня является либо следствием недостатка мастерства врача, либо связана со сложностью полипа, который больше и шире, чем петля, – говорит Ольга Малихова. – В этом случае удаление должно проводиться уже не путем полипэктомии, а путем эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции подслизистого слоя. Однако метод подслизистого рассечения несет в себе опасность перфорации кишечника, и не каждый врач рискнет выполнить такую операцию без должной квалификации (даже после специального обучения за первую сотню резекций врач допускает до 10 % перфораций). В этом случае эндоскопист удаляет полипы по старинке, кусками, что чревато развитием рецидива».

Впрочем, есть некоторые данные о том, что частота неполных резекций не коррелирует с опытом эндоскописта.
В частности, норвежские специалисты проанализировали результаты резекции плоских полипов размером более 5 см
у 246 пациентов. Частота неполных резекций, проведенных сертифицированными специалистами, статистически не отличалась от аналогичного показателя у обучающихся (14,0 и 14,2 %, отношение шансов 1,0; 95 % ДИ 0,5–2,1). Кроме того, исследователи обнаружили ряд независимых факторов риска неполного удаления полипов: гистологический диагноз сидячего зубчатого образования (sessile serrated lesion) (отношение шансов 10,9; 95 % ДИ 3,9–30,1) и проксимальное расположение полипа в толстой кишке (отношение шансов 2,8; 95 % ДИ 1,0–7,7).

Конечно, добавила Ольга Малихова, проблема некачественного проведения операции не всегда напрямую связана с неопытностью врача. Иногда дело в отсутствии современного аппарата: «Здесь, в федеральном центре, мы пользуемся самой современной аппаратурой, а в регионах до сих пор встречается устаревшее оборудование, работая на котором врачи могут просто не заметить остаточную ткань».

Впрочем, по словам Ольги Малиховой, следует ждать заметного улучшения ситуации: в рамках 5-летнего федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» правительство РФ намерено кардинально повысить качество оказываемой помощи в региональных эндоскопических отделениях. В частности, в задачи проекта входит реорганизация клиник и, прежде всего, обеспечение специалистов современной аппаратурой. В целом к 2024 году будет организовано не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи и переоснащены как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах. Кроме того, в оставшиеся 3 года предполагается полностью дооснастить эндоскопические кабинеты новыми аппаратами.

Высокая заболеваемость колоректальным раком у пациентов с полипами обусловлена не только неполной резекцией и рецидивами. Сергей Гордеев отмечает, что в клинику попадают и те пациенты, которым ранее по каким-то причинам выявленные полипы не удаляли. Это при том, что удаление полипов обязательно – как подчеркнули оба эксперта, это один из основных методов профилактики колоректального рака. «В нашей стране эндоскописты, бывает, оставляют полип и отправляют пациента домой с условием повторной колоноскопии через три-четыре года, – рассказывает Сергей Гордеев. – Спустя оговоренный срок больной, как правило, возвращается с колоректальным раком, и эту опухоль приходится удалять уже путем серьезной операции, что, безусловно, сопровождается немалыми проблемами как для пациента, так и для лечащего врача».

Проблема теряет актуальность?

В целом, отмечают эксперты, существующих на сегодняшний день методик и качества аппаратуры вполне достаточно чтобы выполнять качественное удаление полипов толстой кишки.

По словам Ольги Малиховой, более частое выявление новых полипов в местах их удаления хорошо известно и российским врачам, эта закономерность очевидна. Однако, добавил Сергей Гордеев, вопрос о роли неполного удаления в настоящее время не является столь же острым, как несколько лет назад (а исследование CARE проводилось в 2009–2012 гг.). Прежде всего, ситуация постоянно меняется благодаря разработке и внедрению эффективных методик удаления полипов.

«Удалять небольшие полипы холодной петлей грамотному специалисту несложно, – отметил Сергей Гордеев, – и я не думаю, что в настоящее время проблема неполного удаления малых образований может быть актуальной. Конечно, более крупные полипы на плоском широком основании удалить сложнее, и в этом случае, действительно, операция может быть нерадикальной. Однако 90 % всех полипов являются мелкими образованиями (1 см и меньше), а в этом случае, повторюсь, вопрос неполного удаления у эндоскопистов не возникает, полип легко удаляется без последствий».

Если еще в 2009–2012 гг. исследования прооперированных участков показывали, что после визуально полного удаления полипов положительный край резекции обнаруживается в 10 % случаев, то в настоящее время, как указывает Ольга Малихова, в гистологическом исследовании тканей со всех мест резекции нет необходимости: новейшие эндоскопы увеличивают в 500 раз, что позволяет исследовать края среза с высокой точностью прямо в ходе резекции.

Тем не менее западные специалисты продолжают изучать этот вопрос. Так, проспективное когортное исследование (2016–2020) с участием 1049 пациентов, проведенное австралийскими учеными, показало, что термическая абляция края дефекта после эндоскопической резекции слизистой оболочки снижает частоту неполных резекций до 1,4 %.

Активно продолжаются поиски новых методик, которые смогут увеличить эффективность эндоскопического удаления. Оценена эффективность хромоэндоскопии с индигокармином. Этот метод позволил в реальном времени определить 13 из 17 нерадикальных удалений (подтвержденных позже гистологически) в ходе проведения 86 операций, и только в 4 (4,6 %) случаях дал неверный результат. Возможности разных методов, в частности «холодной» петлевой полипэктомии и петлевой электроэксцизии, Heiko Pohl анализирует в своем обзоре.

В любом случае, как подчеркивает Heiko Pohl, врачи должны делать все возможное, чтобы полностью удалять полипы кишечника, даже если у них нет возможности подтвердить полную резекцию прямо в ходе операции, как это нередко случается в настоящее время.

Термин «сидячее зубчатое образование» появился только в 2019 году в связи с продолжающимися спорами о том, являются ли зубчатые образования полипами по происхождению (вместо термина sessile serrated polyp/adenoma). Новый термин исключает дальнейшие рассуждения относительно истинности их опухолевой природы.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все