Журналисты вестника «ЭХО онкологии» проанализировали программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» регионов Центрального федерального округа. Рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья направила запросы руководителям министерств и департаментов здравоохранения этих регионов, чтобы уточнить объемы мероприятий скрининга и методов исследований, и предоставила в наше распоряжение ответы.
В первом номере журнала «ЭХО онкологии» и на сайте фонда «Вместе против рака» мы пригласили всех желающих специалистов принять участие в опросе на тему «Выявление злокачественных новообразований в медучреждениях страны». Мы получили ответы почти из всех регионов страны.
Данные материалы использованы при подготовке статьи.
Что первично
Региональные программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) — документы стратегического планирования: они определяют работу регионов по снижению смертности от новообразований на период реализации федерального проекта. Региональные программы должны составляться и актуализироваться в соответствии с требованиями, разработанными Минздравом России. Требования определяют формат и содержание программ.
Один из ключевых показателей федерального проекта и региональных программ — увеличение доли злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях. Главные инструменты — профилактика и система раннего выявления ЗНО. Это прерогатива первичного звена: терапевтов и педиатров, в том числе участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических подразделений и медработников фельдшерско-акушерских пунктов.
Региональные программы БОЗ Воронежской, Ивановской, Курской, Липецкой, Орловской, Смоленской, Тамбовской и Ярославской областей указывают на прямую причинно-следственную связь между отсутствием необходимых специалистов и низкими показателями раннего выявления онкопатологий.
Как показал наш опрос, на выявляемости негативно сказывается не столько дефицит кадров, сколько слабая мотивированность медиков первичного звена. Один из ответов: «Кадры есть, компетенций у этих “кадров” нет, так как нет заинтересованности в результате, нет персональной ответственности за результат на всех уровнях». В целом респонденты считают, что организацию работы первичного звена едва ли можно назвать успешной. Такого мнения придерживается 72 % участников опроса.
Профилактика для галочки?
Приказом Минздрава от 27.04.2021 № 404н (далее – приказ № 404н) утвержден порядок проведения диспансеризации и профилактических медосмотров. Согласно приказу все медицинские мероприятия в его рамках направлены в том числе на профилактику и раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития. Насколько эффективны эти мероприятия в отношении онкозаболеваний?
Направленные на раннее выявление онкологических заболеваний скрининги и методы исследований в приказе № 404н
Скрининги в рамках профилактического медосмотра | Исследования в рамках второго этапа диспансеризации для лиц с подозрением на заболевание |
· скрининг на выявление ЗНО шейки матки; · скрининг на выявление ЗНО молочных желез; · скрининг на выявление ЗНО предстательной железы; · скрининг на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки; · осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов; · скрининг на выявление ЗНО пищевода, желудка и двенадца-типерстной кишки | · исследования на выявление ЗНО легкого (рентгенография легких или компьютерная томография легких); · исследования на выявление ЗНО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия); · исследования на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки (ректороманоскопия; колоноскопия); · исследование на выявление злокачественных новообразо-ваний кожи и (или) слизистых оболочек: осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) |
Сопоставим цифры. В 2020 году диспансеризацию и профосмотры прошли 38,6 млн россиян, в 2021 году — уже 50,6 млн (данные Минздрава). Прирост — 31 %. Но выявляемость онкозаболеваний выросла всего на 2,6 %, на ранней стадии — на 2,5 % (расчет по данным Росстата).
Основная причина низкой выявляемости на профилактическом этапе, по мнению врачей, — их высокая загруженность. Цитируем ответ одного из респондентов: «Им бы с рутинной нагрузкой справиться. Болеющие люди на прием попасть не могут. А профилактика, факторы риска, онконастороженность и раннее выявление — по остаточному принципу».
Скрининги бессимптомные и бессистемные
Следует отличать скрининг от ранней диагностики. В кратком руководстве по программам скрининга, разработанном ВОЗ, указано, что эта процедура представляет собой тестирование «бессимптомного» населения, тогда как ранняя диагностика предназначена для максимально раннего выявления патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами. Таким образом, задача скрининга — найти лиц с более высоким риском заболевания.
Но почему механизм не работает?
Требования Минздрава к региональным программам БОЗ указывают на то, что раннее выявление ЗНО при профилактических медосмотрах и диспансеризации должно осуществляться по каждому скрининговому методу, содержащемуся в приказе № 404н. В официальных ответах на запросы рабочей группы минздравы регионов сообщили, что объем скринингов соответствует установленному приказом.
Порой информация есть, но она разбросана по разным разделам программы (в выводах, плане на будущий период, отчетах и т. д.), хотя в соответствии с рекомендациями Минздрава должна быть собрана в п. 1.4. Это можно трактовать либо как невыполнение требований Минздрава, либо как нежелание привлекать внимание к реальному положению дел.
С другой стороны, субъекты Федерации могут включать в свои программы дополнительные виды скрининга (например, аутофлуоресцентная стоматоскопия в программах Белгородской, Воронежской, Рязанской, Тульской областей), а также уточнять организационные или технологические процессы. В частности, это может быть детализация маршрутизации, введение дополнительных мер контроля, описание методов и интервалов применения скрининга и прочее.
Так, в Калужской области утверждены региональные программы по раннему выявлению рака молочной железы, рака шейки матки и колоректального рака. Программы содержат конкретные и более детальные требования к организации проведения скрининговых мероприятий, нормативы минимальной численности населения, подлежащего скрининговым исследованиям в конкретных медицинских организациях, алгоритмы углубленных обследований, требования о дополнительных видах контроля и отчетности.
В Воронежской области в соответствии с приказом областного департамента здравоохранения реализуется региональный проект «Скрининг колоректального рака в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Но даже доказанная эффективность скрининга — не гарантия его масштабного применения. Принимая во внимание эффективность того или иного вида скрининга, регионы вынуждены учитывать его экономическую обоснованность в совокупности с онкологической ситуацией по конкретным локализациям.
Огласите весь список
Перечень скринингов и исследований в приказе № 404н минимален. Ряд экспертов считает, что этого достаточно.
«Объем мероприятий, регламентированный приказом Минздрава № 404н и реализуемый в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, соответствует целям достижения раннего выявления. Статистика онкологических служб показывает, что данные мероприятия являются эффективными и охватывают все основные локализации», — говорит главный внештатный онколог минздрава Нижегородской области, главный врач Нижегородского областного клинического онкодиспансера д.м.н. Сергей Гамаюнов.
Не все врачи, принявшие участие в нашем опросе, с этим согласны. 60 % респондентов отмечают, что необходимо добавить несколько других обследований в уже существующий перечень, а 22 % призывают кардинально его изменить. Видимо, изменить надо и практику: 63 % респондентов отметили, что пациентам не проводятся мероприятия в полном объеме — и эта проблема характерна для всех регионов.
Зато почти полное единодушие специалисты высказывают в отношении расширения возрастных рамок, определенных приказом № 404н в качестве основания для скрининга на медосмотрах и при дальнейшем наблюдении.
Возрастные периоды определены с учетом сложившегося пика заболеваемости в той или иной группе. Однако с течением времени происходит смещение пиков, и существует вероятность того, что при снижении возрастного порога число впервые выявленных случаев вырастет. В сентябре 2023 года британский научный журнал BMJ Oncology опубликовал исследование, которое показало, что с 1991 по 2019 год заболеваемость раком в возрастной группе до 50 лет выросла на 79,1 %, смертность — на 27,7 %.
Медики особенно настаивают на необходимости сдвинуть возрастные рамки скринингов для выявления ЗНО предстательной железы и желудочно-кишечного тракта.
Неуловимые ЗНО
Но есть опухоли таких локализаций, которые редко удается увидеть на ранней стадии в режиме профилактики, даже безупречно следуя требованиям Минздрава и строго исполняя «скрининговые обязанности».
Многие региональные программы отмечают высокий уровень запущенности ЗНО ротовой полости. Так, в Белгородской области наиболее высокий процент общего числа запущенных случаев на протяжении 10 лет сохраняется при ЗНО полости рта — до 77,8 %. В Брянской области в 2022 году этот показатель вырос. В Тамбовской области снижается выявляемость на ранних стадиях ЗНО таких локализаций, как губа, полость рта, глотка: 70 % — в 2014 году и 57,3 % — в 2022 году.
Главные внештатные специалисты по онкологии различных регионов сходятся во мнении, что при любом обращении граждан за стоматологической помощью или же всем пациентам, впервые в календарном году обратившимся в «свою» поликлинику, целесообразно выполнять аутофлуоресцентную стоматоскопию.
«Внедрение программы аутофлуоресцентной стоматоскопии в первичном звене позволит осуществить раннюю диагностику ЗНО полости рта и сократить количество случаев, выявленных на поздних стадиях, — говорит главный врач Самарского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный онколог минздрава Самарской области Андрей Орлов — С учетом экономической целесообразности данное исследование может проводиться в рамках углубленной диспансеризации, на территории центров амбулаторной онкологической помощи».
В Тульской области для проведения такой диагностики приобретены аппараты во все смотровые кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские здравпункты и стоматологические кабинеты, а также во все филиалы областной стоматологической поликлиники. Это приносит результат. Показатель запущенности визуальных локализаций опухоли (III и IV стадии) при ЗНО полости рта за 10 лет немного снизился — с 74,8 до 69,7 %.
В приказе № 404н в качестве мероприятия скрининга или метода исследований, направленного на раннее выявление онкозаболевания, флюорография не значится. Цель флюорографии на первичном этапе — выявление туберкулеза и ряда других заболеваний, но не онкопатологии. Между тем часть региональных программ БОЗ содержит упоминание флюорографического обследования органов грудной клетки именно как скрининга для выявления ЗНО легкого.
Статистика из областей, где программы предусматривают флюорографическое исследование в качестве онкоскрининга рака легкого, подтверждает правоту Минздрава. Так, в Воронежской области показатель выявления ЗНО легкого, трахеи и бронхов на поздней стадии на протяжении 10 лет растет: 35,6 % — в 2013 году, 38,2 % — в 2022 году. В Белгородской области: 34 % — в 2013-м, 36,4% — в 2022-м. А в Ярославской области, где программа БОЗ не причисляет флюорографию к онкоскринингам, показатель запущенности, наоборот, снизился: 48,7 % — в 2012 году и 46,12% — в 2020 году. В абсолютных значениях картина выглядит так. В Смоленской области флюорография значится в списке скрининговых мероприятий для выявления рака легкого. В 2022 году здесь провели 99 965 флюорографических исследований с диагностической целью и 346 657 — с профилактической. ЗНО подтверждено у 52 человек.
Большинство специалистов скептически оценивают эффективность этого метода в качестве скрининга для выявления ЗНО легкого. Многие эксперты настаивают на том, что единственным эффективным методом является компьютерная томография органов грудной клетки.
«Согласно исследованиям по скринингу рака легкого компьютерная томография является единственным эффективным методом и позволяет снизить смертность от этого заболевания на 20 %, — утверждает главный внештатный онколог минздрава Красноярского края, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии Красноярского госмедуниверситета Руслан Зуков. — Благодаря тому, что при КТ видны очаговые новообразования вдвое меньшего размера, чем при флюорографии и рентгенографии, КТ позволяет диагностировать в 3–4 раза больше очагов ЗНО».
У идеи применения КТ в целях раннего выявления ЗНО легкого есть и противники. Они апеллируют к периоду пандемии COVID-19, когда вопреки ожиданиям массовое проведение этого исследования не повысило выявляемость этого ЗНО. К тому же компьютерная томография в рамках всеобщей диспансеризации обойдется чересчур дорого.
Исследования легких с помощью КТ целесообразно для уточняющей диагностики, когда уже имеется подозрение на заболевание — что и предусмотрено приказом № 404н. А при буквальном толковании его положений получается, что ЗНО легкого на профилактических медосмотрах и первом этапе диспансеризации никто не ищет. Эффективного скрининга, позволяющего это делать, в настоящее время нет.
Но поскольку выявлять рак легкого надо, то для этих целей регионы приспособили флюорографию как наименее затратное исследование, которое может дать хоть какой-то результат по части ЗНО, хотя ориентировано оно на иные заболевания. Если попутно выявится еще и опухоль — хорошо. Если нет — ничего страшного, не для того проводили.
Предлагаем Минздраву России:
- внести поправки в содержание требований к региональным программам БОЗ и установить правовой статус требований к данным программам как обязательным к применению (а не рекомендаций) при актуализации программ;
- пересмотреть установленный приказом № 404н перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний;
- разработать дополнительные алгоритмы углубленных обследований, более четкие требования к контролю исполнения программ, иных регламентов действия врачебного персонала.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)
В рамках реализации региональных программ «Борьба с онкологическими заболеваниями» минздравы субъектов Федерации издают приказы, регламентирующие порядки оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в данных регионах. Такие порядки учитывают различные экономические, социальные, географические и медицинские факторы и направлены на сокращение сроков обследования пациентов, совершенствование маршрутизации, оптимизацию практики раннего выявления онкопатологий и организацию дополнительных видов контроля онкологических служб.
Аутофлуоресцентная стоматоскопия – оптический метод визуализации патологических изменений слизистой оболочки полости рта, связанные с наличием воспалительных, предраковых процессов, а также онкологических заболеваний.
