Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
18 июля 2023
1102

Рак яичников: какую операцию выбрать?

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Рак яичников: какую операцию выбрать?
Обзор базы данных National Cancer Database показывает, что малоинвазивные хирургические вмешательства (роботизированные или лапароскопические) после неоадъювантной химиотерапии распространенного рака яичников дают меньше осложнений и показывают лучшие показатели выживаемости по сравнению с открытыми операциями. Может ли это изменить существующие подходы к лечению? Разбираемся вместе с экспертом.

При распространенном раке яичников нередко применяется тактика хирургического лечения после проведения неоадъювантной химиотерапии (ХТ). Но доступ и техника проведения циторедуктивных операций до сих пор остаются предметом дискуссий. Сторонники открытых вмешательств говорят об исключительной необходимости мануального обследования брюшной полости с целью уточнения размеров и распространения опухоли. С ними активно спорят адепты малоинвазивных технологий, у которых недавно появился дополнительный аргумент: результаты масштабного обзора базы данных National Cancer Database, опубликованные весной в журнале Gynecologic Oncology.

Малоинвазивные вмешательства vs открытые операции

В данном обзоре анализ проводился среди пациенток (n = 7897) с диагнозом эпителиального рака яичников IIIC или IV стадии, включенных в National Cancer Database в период с 2013 по 2018 год. Одной четверти пациенток (n = 2021; 25,6%) после неоадъювантной ХТ проводились радикальные малоинвазивные вмешательства (роботизированные или лапароскопические); остальные пациентки проходили открытую лапаротомию. Первичной конечной точкой считали общую выживаемость, вторичными: 5-летнюю выживаемость, 30- и 90-дневную послеоперационную смертность, объем операции, резидуальную болезнь, продолжительность госпитализации, потребность в ином хирургическом вмешательстве и незапланированных повторных госпитализациях.

По результатам обзора оказалось, что проведение малоинвазивной операции ассоциировано с более высокой медианой общей выживаемости: 46,7 месяца в сравнении с 41,0 месяцем в группе лапаротомии (ОР = 0,86; ДИ 95%: 0,79–0,94).

Также в группе малоинвазивных операций отмечены положительные отличия по вторичным конечным точкам.

Кроме этого, пациенткам после малоинвазивных операций реже требовались дополнительные циторедуктивные вмешательства, чем после лапаротомии, а также незапланированные повторные госпитализации.

Интересно, что в динамике за исследуемый период (с 2013 по 2018 год) частота проведения малоинвазивных вмешательств увеличилась: с 20,3% в 2013 году до 29% в 2018 году.

Что говорят специалисты?

Результаты проведенного исследовании мы попросили прокомментировать эксперта-онкогинеколога, руководителя клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова к.м.н. Владимира Носова: «В медицине существуют различные типы исследований, которые обладают разной методологией, что определяет их достоверность. В данном случае речь идет о ретроспективном анализе, и в его методологии уже “зашиты” некоторые дефекты. Здесь можно говорить о типичной ошибке выбора (selection bias): малоинвазивные вмешательства были предложены только тем пациенткам, которые лучше ответили на ХТ, что часто определяется биологией опухоли и ее чувствительностью к препаратам платины, а не тем, кто ответил хуже. В общей популяции серозного рака яичников от 30 до 50% в опухоли имеются либо мутации BRCA, либо мутации и перестройки HRD, что делает эти опухоли чувствительными к платине и улучшает прогноз».

«В популяции данного исследования минимально инвазивные вмешательства были предложены как раз примерно 30% пациенток, наиболее вероятно, тем же самым, у которых была более благоприятная биология опухоли и мутации BRCA/HRD, а не женщинам со скромным ответом на неоадъювантную химиотерапию. Поэтому говорить о равноценных группах пациенток в исследовании некорректно», – подчеркнул эксперт.

«Кроме того, ни в одной из групп (ни в малоинвазивной, ни в лапаротомической) в одной трети протоколов операций даже не описана полнота циторедукции. Эти дефекты делают исследование несколько “дырявым”, и говорить о том, что уже сейчас оно способно изменить подходы к хирургической практике, абсолютно неправомерно», – полагает Владимир Носов.

Хирургия будущего?

Минимально инвазивные хирургические вмешательства в качестве промежуточной (интервальной) циторедуктивной операции показывают свой потенциал при лечении рака яичников, в связи с чем у пациенток может легче протекать восстановление, снизиться летальность и улучшиться качество жизни при увеличении долгосрочной выживаемости.

По отечественным клиническим рекомендациям малоинвазивные хирургические вмешательства, в частности лапароскопические, могут быть использованы лишь при I–II стадиях рака яичников и только для морфологической верификации диагноза, определения стадии или для прогнозирования объема циторедуктивной операции.

Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях рака с целью стадирования может проводиться в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности. Принято считать, что выполнение требований полной или оптимальной циторедукции возможно только с применением лапаротомического доступа. Однако не исключено, что по мере появления новых данных эта позиция может измениться по примеру тактики хирургического лечения рака паренхимы почки.

Что касается собственного опыта, Владимир Носов отметил: «В своей практике я всегда провожу первичную стадирующую лапароскопию на входе (вне зависимости от картины на КТ или МРТ), которая позволяет определить индекс перитонеального канцероматоза, или индекс Фаготти (Fagotti Score). Исходя из индекса, мы решаем: переходить из лапароскопии в лапаротомию сразу либо ограничиться лапароскопией и провести три цикла неоадъювантной ХТ».

«Интервальные циторедукции мы также начинаем лапароскопически, и примерно в 20% случаев после ХТ удается успешно провести интервальную циторедукцию лапароскопически. Я немного скептически отношусь к тому, что лапароскопия позволяет объективно и полностью все оценить и сказать, что мы действительно ничего не пропускаем. Но, учитывая точность современных методов визуализации, мы можем получить хорошее представление, что ничего крупного мы не пропустим. Поэтому такой подход вполне обоснован для определенных клинических ситуаций», – продолжил эксперт.

Об изменении подходов к хирургии рака яичников

По мнению Владимира Носова: «Если уж и говорить о внедрении минимально инвазивной практики для интервальной циторедукции, тут лучше сначала подумать, как внедрить похожую шкалу оценки перитонеального канцероматоза после ХТ. Потому что валидированный индекс Фаготти относится исключительно к первичным ситуациям: до того, как пациенты получили ХТ. И нужна еще одна валидированная шкала для оценки полноты циторедукции у пациентов, которые уже прошли три цикла неоадъювантной ХТ».

«Мне близка рекомендация NCCN (National Comprehensive Cancer Network), согласно которой в отдельных ситуациях для интервальной циторедукции возможно применение лапароскопического роботического доступа. И эти ситуации можно выявить по результатам лапароскопии, которая проводится после неоадъювантной ХТ. Наши отечественные рекомендации такого пока что не подразумевают для III–IV стадий, но, если в них появится эта строчка, это было бы очень полезно. Поскольку оптимальной для лапароскопии ситуацией обязательно нужно пользоваться ввиду ее очевидных интра- и послеоперационных преимуществ», – считает эксперт.

Авторы же проведенного ретроспективного обзора называют свои данные многообещающими и оптимистичными, поскольку это первое масштабное сравнительное обобщение результатов малоинвазивной хирургии: ранее публиковались только отдельные клинические кейсы и исследования на небольших выборках. При этом исследователи не отрицают настороженности по поводу сохранения остаточной ткани опухоли и соглашаются с необходимостью дальнейшего проведения проспективных исследований применения минимально инвазивных операций в онкологии, учитывая четкую взаимосвязь полноты резекции опухоли с долгосрочной выживаемостью. Кстати, такое исследование уже проводится – это международный рандомизированный протокол LANCE, в котором изучаются результаты малоинвазивных операций при распространенном раке яичников и раке других локализаций. Новые данные ожидаются в ближайшее время.

Присоединяйтесь к телеграм-каналу фонда, где можно вести активные дискуссии по темам материалов и не только!

telegram protivrakaru

Более высокая вероятность 5-летней выживаемости в группе малоинвазивных вмешательств в сравнении с группой лапаротомии (38,3 против 34,8%, p < 0,01), более низкая 30- и 90-дневная смертность (0,3 против 0,7% [р = 0,04] и 1,4 против 2,5% [р = 0,01] соответственно), меньшая продолжительность госпитализации (медиана: 3 и 5 дней, р < 0,01 соответственно), меньшая частота выявления резидуальной болезни (23,9 против 26,7%, р < 0,01 соответственно).

59,3 против 70,8%, р < 0,01 соответственно, и 2,7 против 3,1%, p = 0,39 соответственно.

Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все