При распространенном раке яичников нередко применяется тактика хирургического лечения после проведения неоадъювантной химиотерапии (ХТ). Но доступ и техника проведения циторедуктивных операций до сих пор остаются предметом дискуссий. Сторонники открытых вмешательств говорят об исключительной необходимости мануального обследования брюшной полости с целью уточнения размеров и распространения опухоли. С ними активно спорят адепты малоинвазивных технологий, у которых недавно появился дополнительный аргумент: результаты масштабного обзора базы данных National Cancer Database, опубликованные весной в журнале Gynecologic Oncology.
Малоинвазивные вмешательства vs открытые операции
В данном обзоре анализ проводился среди пациенток (n = 7897) с диагнозом эпителиального рака яичников IIIC или IV стадии, включенных в National Cancer Database в период с 2013 по 2018 год. Одной четверти пациенток (n = 2021; 25,6%) после неоадъювантной ХТ проводились радикальные малоинвазивные вмешательства (роботизированные или лапароскопические); остальные пациентки проходили открытую лапаротомию. Первичной конечной точкой считали общую выживаемость, вторичными: 5-летнюю выживаемость, 30- и 90-дневную послеоперационную смертность, объем операции, резидуальную болезнь, продолжительность госпитализации, потребность в ином хирургическом вмешательстве и незапланированных повторных госпитализациях.
Также в группе малоинвазивных операций отмечены положительные отличия по вторичным конечным точкам.
Кроме этого, пациенткам после малоинвазивных операций реже требовались дополнительные циторедуктивные вмешательства, чем после лапаротомии, а также незапланированные повторные госпитализации.
Интересно, что в динамике за исследуемый период (с 2013 по 2018 год) частота проведения малоинвазивных вмешательств увеличилась: с 20,3% в 2013 году до 29% в 2018 году.
Что говорят специалисты?
Результаты проведенного исследовании мы попросили прокомментировать эксперта-онкогинеколога, руководителя клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова к.м.н. Владимира Носова: «В медицине существуют различные типы исследований, которые обладают разной методологией, что определяет их достоверность. В данном случае речь идет о ретроспективном анализе, и в его методологии уже “зашиты” некоторые дефекты. Здесь можно говорить о типичной ошибке выбора (selection bias): малоинвазивные вмешательства были предложены только тем пациенткам, которые лучше ответили на ХТ, что часто определяется биологией опухоли и ее чувствительностью к препаратам платины, а не тем, кто ответил хуже. В общей популяции серозного рака яичников от 30 до 50% в опухоли имеются либо мутации BRCA, либо мутации и перестройки HRD, что делает эти опухоли чувствительными к платине и улучшает прогноз».
«В популяции данного исследования минимально инвазивные вмешательства были предложены как раз примерно 30% пациенток, наиболее вероятно, тем же самым, у которых была более благоприятная биология опухоли и мутации BRCA/HRD, а не женщинам со скромным ответом на неоадъювантную химиотерапию. Поэтому говорить о равноценных группах пациенток в исследовании некорректно», – подчеркнул эксперт.
«Кроме того, ни в одной из групп (ни в малоинвазивной, ни в лапаротомической) в одной трети протоколов операций даже не описана полнота циторедукции. Эти дефекты делают исследование несколько “дырявым”, и говорить о том, что уже сейчас оно способно изменить подходы к хирургической практике, абсолютно неправомерно», – полагает Владимир Носов.
Хирургия будущего?
Минимально инвазивные хирургические вмешательства в качестве промежуточной (интервальной) циторедуктивной операции показывают свой потенциал при лечении рака яичников, в связи с чем у пациенток может легче протекать восстановление, снизиться летальность и улучшиться качество жизни при увеличении долгосрочной выживаемости.
Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях рака с целью стадирования может проводиться в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности. Принято считать, что выполнение требований полной или оптимальной циторедукции возможно только с применением лапаротомического доступа. Однако не исключено, что по мере появления новых данных эта позиция может измениться по примеру тактики хирургического лечения рака паренхимы почки.
Что касается собственного опыта, Владимир Носов отметил: «В своей практике я всегда провожу первичную стадирующую лапароскопию на входе (вне зависимости от картины на КТ или МРТ), которая позволяет определить индекс перитонеального канцероматоза, или индекс Фаготти (Fagotti Score). Исходя из индекса, мы решаем: переходить из лапароскопии в лапаротомию сразу либо ограничиться лапароскопией и провести три цикла неоадъювантной ХТ».
«Интервальные циторедукции мы также начинаем лапароскопически, и примерно в 20% случаев после ХТ удается успешно провести интервальную циторедукцию лапароскопически. Я немного скептически отношусь к тому, что лапароскопия позволяет объективно и полностью все оценить и сказать, что мы действительно ничего не пропускаем. Но, учитывая точность современных методов визуализации, мы можем получить хорошее представление, что ничего крупного мы не пропустим. Поэтому такой подход вполне обоснован для определенных клинических ситуаций», – продолжил эксперт.
Об изменении подходов к хирургии рака яичников
По мнению Владимира Носова: «Если уж и говорить о внедрении минимально инвазивной практики для интервальной циторедукции, тут лучше сначала подумать, как внедрить похожую шкалу оценки перитонеального канцероматоза после ХТ. Потому что валидированный индекс Фаготти относится исключительно к первичным ситуациям: до того, как пациенты получили ХТ. И нужна еще одна валидированная шкала для оценки полноты циторедукции у пациентов, которые уже прошли три цикла неоадъювантной ХТ».
«Мне близка рекомендация NCCN (National Comprehensive Cancer Network), согласно которой в отдельных ситуациях для интервальной циторедукции возможно применение лапароскопического роботического доступа. И эти ситуации можно выявить по результатам лапароскопии, которая проводится после неоадъювантной ХТ. Наши отечественные рекомендации такого пока что не подразумевают для III–IV стадий, но, если в них появится эта строчка, это было бы очень полезно. Поскольку оптимальной для лапароскопии ситуацией обязательно нужно пользоваться ввиду ее очевидных интра- и послеоперационных преимуществ», – считает эксперт.
Авторы же проведенного ретроспективного обзора называют свои данные многообещающими и оптимистичными, поскольку это первое масштабное сравнительное обобщение результатов малоинвазивной хирургии: ранее публиковались только отдельные клинические кейсы и исследования на небольших выборках. При этом исследователи не отрицают настороженности по поводу сохранения остаточной ткани опухоли и соглашаются с необходимостью дальнейшего проведения проспективных исследований применения минимально инвазивных операций в онкологии, учитывая четкую взаимосвязь полноты резекции опухоли с долгосрочной выживаемостью. Кстати, такое исследование уже проводится – это международный рандомизированный протокол LANCE, в котором изучаются результаты малоинвазивных операций при распространенном раке яичников и раке других локализаций. Новые данные ожидаются в ближайшее время.
Присоединяйтесь к телеграм-каналу фонда, где можно вести активные дискуссии по темам материалов и не только!
Более высокая вероятность 5-летней выживаемости в группе малоинвазивных вмешательств в сравнении с группой лапаротомии (38,3 против 34,8%, p < 0,01), более низкая 30- и 90-дневная смертность (0,3 против 0,7% [р = 0,04] и 1,4 против 2,5% [р = 0,01] соответственно), меньшая продолжительность госпитализации (медиана: 3 и 5 дней, р < 0,01 соответственно), меньшая частота выявления резидуальной болезни (23,9 против 26,7%, р < 0,01 соответственно).
59,3 против 70,8%, р < 0,01 соответственно, и 2,7 против 3,1%, p = 0,39 соответственно.
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
