Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
25 сентября 2023
1359

Трифлуридин/типирацил – новые возможности для пациентов с колоректальным раком

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Трифлуридин/типирацил – новые возможности для пациентов с колоректальным раком
Колоректальный рак (КРР) занимает одно из лидирующих мест среди онкологических заболеваний: на его долю приходится около 10% всех случаев рака. В настоящий момент схема химиотерапии метастатического КРР определяется резектабельностью очагов и выявлением мутаций, наиболее часто встречающихся в генах KRAS, NRAS, BRAF. В августе 2023 года FDA одобрило использование Лонсурфа (трифлуридина/типирацила) в комбинации с бевацизумабом (а ранее монотерапию трифлуридином/типирацилом) для лечения метастатического КРР. В России трифлуридин/типирацил пока не зарегистрирован, однако его исследование проводилось. В клинических же рекомендациях РФ по лечению КРР указывается возможность использования бевацизумаба в сочетании с другими режимами химиотерапии. Возможно, что положительные результаты исследований ускорят выход препарата трифлуридина/типирацила на российский рынок, а в дальнейшем и его совместное применение с бевацизумабом при КРР и других онкозаболеваниях.

Опасность колоректального рака

КРР (рак ободочной кишки, ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса) является третьим наиболее часто диагностируемым раком и второй по значимости причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире. При КРР 5-летняя относительная выживаемость составляет 65%, а в случае отдаленных метастазов – 13%. Прогнозируется, что в период с 2018 по 2040 год глобальная заболеваемость КРР увеличится более чем на 70% (> 3 млн случаев в год), а число смертей увеличится более чем на 80% (> 1,6 млн в год).

Российская статистика в целом соответствует общемировой по распространенности КРР и смертности от него. Так, в РФ в 2021 году абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов рака ободочной кишки, ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса (оба пола) составило 71 001 случай. Причем рак ободочной кишки чаще встречается у женщин, в то время как от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса чаще страдают мужчины. Абсолютное число умерших от рака ободочной кишки, ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса в 2021 году составило: мужчины –18 526 человек, женщины – 20 445 человек. В связи с этим важно раннее выявление заболевания, что способно улучшить эффективность лечения и продлить жизнь пациентам.

К основному методу терапии КРР относят оперативное вмешательство с радикальным удалением опухоли, дополнительно по показаниям проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия. Стадия заболевания на момент постановки диагноза является ключевым прогностическим показателем.

Многообещающие результаты исследования SUNLIGHT

Решение FDA об одобрении нового режима лечения резистентного метастатического КРР было основано на результатах исследования SUNLIGHT, которое проводилось с целью оценки эффективности и безопасности комбинации трифлуридина/типирацила и бевацизумаба (1-я группа пациентов) по сравнению с монотерапией трифлуридином/типирацилом (2-я группа пациентов). Это открытое многоцентровое рандомизированное исследование III фазы среди пациентов с метастатическим КРР, которые ранее получили максимум 2 цикла химиотерапии и демонстрировали прогрессирование заболевания или непереносимость химиотерапии.

В качестве первичных конечных точек авторы оценили общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Всего в каждую группу было включено по 246 пациентов. Медиана общей выживаемости составила 10,8 месяца в группе комбинированной терапии и 7,5 месяца в группе монотерапии (ОР 0,61; 95% ДИ 0,49–0,77; p < 0,001). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 5,6 месяца в группе комбинированной терапии и 2,4 месяца в группе монотерапии (ОР 0,44; 95% ДИ 0,36–0,54; p < 0,001).

Таким образом, комбинированная терапия трифлуридином/типирацилом в сочетании с бевацизумабом показала выраженное превосходство над монотерапией трифлуридином/типирацилом.

Среди наиболее частых нежелательных явлений (≥ 20%) при использовании комбинации трифлуридина/типирацила и бевацизумаба отмечается нейтропения, анемия, тромбоцитопения, утомляемость, тошнота, повышение уровня печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, гипонатриемия, диарея, боли в животе и снижение аппетита. Летальные случаи, ассоциированные с лечением, не зарегистрированы. При оценке общего состояния по шкале ECOG среднее время ухудшения функционального состояния с 0 или 1 до 2 и более баллов составило 9,3 месяца и 6,3 месяца в 1-й и 2-й группах соответственно (ОР 0,54; 95% ДИ 0,43–0,67).

Ранее, в 2015 году, FDA одобрило применение трифлуридина/типирацила в виде монотерапии при резистентном к лечению метастатическом КРР. Основанием послужили положительные результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования III фазы RECOURSE.

В 2019 году были представлены результаты открытого нерандомизированного исследования, проведенного на базе двух российских клинических центров (регистрационный номер исследования NCT03274882), где монотерапия трифлуридином/типирацилом (TAS-102) изучалась у 26 пациентов (медиана возраста 60,5 года) с химиорефрактерным метастатическим раком толстой кишки.

По результатам исследования показано, что в российской популяции пациентов препарат обладает эффективностью и переносимостью, которые аналогичны исследованию RECOURSE.

Справка о препаратах

Лонсурф (LONSURF) представляет собой комбинацию трифлуридина (ингибитора метаболизма нуклеозидов) и типирацила (ингибитора тимидинфосфорилазы). В США зарегистрирован в качестве монотерапии или в комбинации с бевацизумабом для взрослых пациентов с метастатическим КРР, которые ранее получали химиотерапию на основе фторпиримидина, оксалиплатина и иринотекана, анти-VEGF-терапию, а при наличии мутации RAS дикого типа – анти-EGFR-терапию.

Бевацизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела против VEGF (фактора роста эндотелия сосудов). Активно используется в терапии множества онкологических патологий: рака органов малого таза, молочной железы, почки, легкого, метастатического КРР и др.

Актуальные подходы к лекарственному лечению КРР в России

Согласно российским клиническим рекомендациям после постановки диагноза рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела с обнаруженными отдаленными метастазами должно быть выполнено молекулярно-генетическое исследование биопсийного материала для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитных повторов ДНК (методом ПЦР) или иммуногистохимическое исследование с целью выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований. Это необходимо для определения оптимальной схемы таргетной терапии. При подозрении на рак в рамках наследственного синдрома молекулярно-генетическое тестирование может быть расширено.

Различные режимы химиотерапии назначают в зависимости от резектабельности метастатических очагов и наличия тех или иных мутаций в генах. Добавление к терапии бевацизумаба может быть эффективным в случае наличия мутации RAS или при мутации BRAF и отсутствии MSI.

На настоящий момент трифлуридин/типирацил не зарегистрирован в России, однако его исследования в нашей стране проводились (см. выше). В качестве комплексного лечения метастатического КРР он одобрен для применения в других странах ЕАЭС – Казахстане, Беларуси, Армении и Кыргызстане, – а также Японии, США, Европейском союзе.

Таким образом, применение комбинации трифлуридина/типирацила с бевацизумабом демонстрирует дополнительные преимущества в виде увеличения продолжительности жизни без значимых побочных эффектов, что открывает новые возможности в лечении метастатического КРР.

telegram protivrakaru

Контроля опухоли удалось достичь у 60% пациентов. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 4 месяца, а двухмесячная выживаемость без прогрессирования – 52% (95% ДИ 1,8–7,4 месяца). Медиана общей выживаемости составила 11 месяцев (95% ДИ 5,2–16,8 месяца). Среди нежелательных явлений, связанных с лечением, чаще всего отмечалась нейтропения, тошнота, рвота, анемия, слабость. В большинстве случаев выявлены осложнения 1–2 степени (среди нежелательных явлений 3–4 степени чаще всего возникала нейтропения, у 3 пациентов зафиксирована фебрильная нейтропения 3 степени).

Кроме этого, препарат применяется для лечения пациентов с метастатической аденокарциномой желудка или гастроэзофагеального перехода, ранее получивших не менее 2 циклов химиотерапии с использованием фторпиримидинов, платины, таксанов или иринотекана и, при необходимости, таргетную анти-HER2/neu-терапию.

При отсутствии наиболее часто встречающихся мутаций возможно проведение дополнительного исследования гена Her2. В случае использования аналогов пиримидинов или иринотекана перед проведением химиотерапии может быть рекомендовано оценить наличие полиморфизма генов DPYD и UGT1A1 соответственно ввиду высокой токсичности этих препаратов.

При исходно резектабельных очагах после оперативного лечения рекомендуют проведение химиотерапии по схеме FOLFOX (оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил), XELOX (оксалиплатин, капецитабин), аналоги пиримидинов в монорежиме. Для повышения резектабельности применяют «тройную комбинацию» FOLFOXIRI (иринотекан, оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил). Режимы FOLFIRI (иринотекан, кальция фолинат, фторурацил), FOLFOX, FOLFOXIRI в сочетании с цетуксимабом или панитумумабом используют при потенциально резектабельных метастатических очагах, отсутствии мутаций RAS и BRAF и без MSI (микросателлитной нестабильности).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все