Золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря считается радикальная цистэктомия (РЦ). Существует более щадящий метод – тримодальная терапия (ТМТ), но она пока рассматривается лишь как альтернатива РЦ.
ТМТ включает в себя трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря, химиотерапию и лучевую терапию. Этот метод является органосохраняющим.
В настоящий момент ТМТ рекомендуется лишь ограниченной группе пациентов – со стадиями T2–T3, у которых нет гидронефроза или он незначительный и односторонний, а опухоли при этом унифокальные, размером 7 см и менее. Многие онкологи относятся к TMT c осторожностью: нет доказательств максимально высокого уровня достоверности о сопоставимой выживаемости после этого лечения по сравнению с РЦ.
Проблема в том, что прямое сравнение этих двух подходов в проспективных рандомизированных исследованиях не проводилось. Были попытки проведения проспективного рандомизированного исследования, которые потерпели крах в связи с тем, что кандидаты для участия не были набраны.
В ранее проведенном ретроспективном исследовании не учитывались некоторые факторы, поэтому оно не может дать полноценные доказательства эффективности ТМТ.
Результаты нового исследования
На симпозиуме ASCO по раку мочеполовой системы были представлены результаты нового большого когортного ретроспективного исследования.
В анализ были включены данные 1116 пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря на стадиях T2–T3/4aN0M0. Они проходили лечение в 2005–2017 годах в Массачусетской больнице общего профиля (Бостон, США), Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Онкологическом центре принцессы Маргарет (Торонто, Канада). Пациенты были разделены в соотношении 3:1 на 2 когорты, однородные и сопоставимые по частоте встречаемости факторов, которые влияют на исходы. Из 1116 пациентов 834 перенесли РЦ, а 282 пациента прошли TMT. Возраст составил соответственно 71,3 и 71,6 года, клиническая стадия cT2 была у 88 и 90%, гидронефроз наблюдался у 12 и 10%, (нео)адъювантная химиотерапия была проведена у 60 и 65%. Оценивались 5-летние показатели выживаемости.
Выживаемость без метастазов (73% в когорте РЦ и 78% в когорте TMT), без отдаленных событий (смерти или прогрессирования) (78 и 82% соответственно) и без поражения тазовых лимфоузлов (96 и 94%) была сопоставимой (p > 0,05). Важно, что эти результаты были аналогичными во всех клиниках, которые участвовали в исследовании.
Спасительная цистэктомия понадобилась 38 (13%) пациентам, прошедшим ТМТ.
У исследования есть ряд недостатков, в частности в нем отсутствуют данные о долгосрочной выживаемости. Однако его авторы считают, что оно предоставляет лучшие на сегодняшний день доказательства эффективности ТМТ, которая сопоставима с эффективностью РЦ у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, учитывая отсутствие проспективных рандомизированных исследований.
Однако российские эксперты считают, что представленные доказательства недостаточно весомы, чтобы изменить сложившуюся практику.
«Я не впечатлен этим исследованием, – комментирует результаты к.м.н. Александр Носов, заведующий хирургическим отделением онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Судя по публикации, была достаточно сильно недооценена стадия у пациентов, попавших на операцию, т. е. их состояние было хуже, чем у пациентов, которым провели тримодальную терапию. Кроме того, отбор пациентов в соотношении три к одному в ретроспективном исследовании вызывает вопросы. Получается, что группы заведомо несопоставимы. Кроме того, в анализ включены всего три медицинских центра. Полученные в таком исследовании данные точно не повлияют ни на какие рекомендации, ни на зарубежные, ни тем более на отечественные. Несмотря на смелые заявления авторов исследования, эти доказательства недостаточны, чтобы более широко применять тримодальную терапию.
При этом сам метод я считаю достаточно перспективным. Другое дело, что существует несколько проблем с его распространением. Во-первых, в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря хирургия давно играет главную роль, а лучевая терапия, как более молодой метод, хотя и “борется за место под солнцем”, но пока сравняться с хирургией не смогла. Для этого нужны проспективные исследования – но при нынешней успешности хирургического лечения вряд ли они будут активно проводиться.
Во-вторых, я должен сказать, что в России мы просто не готовы к тому, чтобы повсеместно проводить тримодальную терапию. Это лечение органосохраняющее – при правильном проведении. Но у нас его проводят кто во что горазд. Такое лечение даже сложно назвать тримодальной терапией. Мы сталкиваемся после него с последствиями, оперируем рецидивы, лучевые осложнения. Но если онкоцентр действительно обладает возможностями, как техническими, так и организационными, и если тримодальная терапия выполняется по стандарту, может быть в рамках какого-то анализа, то это можно только приветствовать. У тщательно отобранных пациентов, возможно, показатели будут действительно не хуже, чем после операции».
Согласно рекомендациям NCCN именно РЦ является основным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. European Association of Urology также рекомендует данный метод лечения. РЦ также является первой линией лечения согласно отечественным клиническим рекомендациям.
NCCN упоминает в своих рекомендациях, что ТМТ является альтернативной терапией для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или отказавшихся от РЦ. Решение должно основываться, в частности, на локализации, размере и глубине инвазии опухоли. European Association of Urology также рекомендует рассмотреть ТМТ как возможный вариант лечения у некоторых групп пациентов. Отечественные клинические рекомендации подчеркивают, что необходим индивидуальный подход к каждому случаю с рассмотрением вопроса о возможности комбинированного лечения, включающего органосохраняющую операцию.
Систематических обзоров, мета-анализов, рандомизированных проспективных исследований.
- старший научный сотрудник
- кандидат медицинских наук
- доцент
- член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
13/12/2024, 17:20
Прежние положения изложены по-новому.
Благодарю авторов статьи за то, что вспомнили о важной проблеме. Уважая опыт и мнение А.К. Носова, рискну заявить, что и к радикальной хирургии МИРМП страна не особо готова: в регионах не хватает уроприемников, а урологи на местах зачастую не готовы наблюдать пациентов (-ок) с электролитными нарушениями после формирования илеорезервуаров и кондуитов