Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
18 декабря 2023
1542

Почему не удается начать работать по клиническим рекомендациям

Автор: Экспертно-аналитический вестник «ЭХО онкологии»

Почему не удается начать работать по клиническим рекомендациям

Второй год клинические рекомендации (КР) являются в буквальном смысле законом в работе врачей. На их основе должны приниматься стандарты медицинской помощи (СМП) и формироваться программа госгарантий. Однако в действительности мы наблюдаем дисгармонию правовой базы, которая приводит к затруднению работы онкослужбы и другим проблемам. Законодатель снова переносит предельный срок, к наступлению которого все медорганизации должны перейти на одобренные по современной процедуре клинические рекомендации. Что стоит за переносом – только ли неготовность медучреждений строго следовать клиническим рекомендациям, или дело в дисгармонизации КР, СМП и ПГГ.

Кто старые помянет

С 1 января 2024 года система здравоохранения должна была полностью перейти на работу по КР. Теперь срок отодвигается на 2025 год. Трудностей и неясностей еще очень много.

КР приобрели особый статус и стали обязательными к применению с 1 января 2022 года (п. 3 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — федеральный закон № 323-ФЗ)). Речь идет о КР нового поколения, которые разработаны и утверждены после 1 января 2019 года по специальным правилам. Главным маркером таких «законных» КР является одобрение научно-практическим советом Минздрава России и размещение в рубрикаторе КР Минздрава России.

К КР старого поколения относят те, что вышли до 1 января 2019 года. Они принимались профсообществами в отсутствие жестких правил Минздрава. Сегодня они находятся за пределами правового поля.

КР старого поколения, а также иные профессиональные нормы (например, практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и прочие документы) допустимо применять в том случае, если отсутствуют КР, разработанные и утвержденные в соответствии с требованиями ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ. Это следует из судебной практики, хотя такие послабления законодательными актами не предусмотрены.

Порвалась цепочка

Внедрение КР ведется по поручению Президента РФ от 12.04.2018 № Пр-629, которое должно быть исполнено соответствующим образом и в положенные сроки. Первично оговоренный срок — 2022 год — сперва был перенесен на 2 года, точнее, заменен на поэтапный переход. Сейчас он сдвигается еще раз и должен завершиться к 2025 году.

Поэтапное внедрение КР ведется на основании постановления Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 (см. таблицу). Согласно ч. 14 ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ клинреки нового поколения становятся базой СМП, следом формируется программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ПГГ) (ч. 3, 7 ст. 80 федерального закона № 323-ФЗ).

Внимание! Первые два этапа перехода завершены. Сроки третьего лишь формально остались прежними, однако можно быть уверенными, что до конца года изменения внесут и в постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968. Подзаконный акт, видимо, изменится вслед за федеральным законом № 323-ФЗ, который Госдума уже решила поменять. Подробнее об этом читайте в материале «Факультета медицинского права».

Кажется, вот она — идеальная прямая: КР — СМП — ПГГ. Но на самом деле есть проблема, которая делает эту прямую кривой — дисгармонизация правовой базы.

Так, не все медицинские услуги, которые упоминаются в КР, попадают в СМП. Причина тому — требования, предъявляемые к СМП на основании ч. 14 ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ. В СМП включаются медицинские услуги, которые есть в Номенклатуре медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н).

Однако сегодня многие услуги, присутствующие в КР, в номенклатуре отсутствуют либо переносятся туда из КР с ошибками.

Например, в КР 2021 года «Рак предстательной железы», помимо исследования уровня общего и свободного ПСА в крови, при всех стадиях дополнительно назначают исследование уровня [-2]проПСА. В СМП по данному заболеванию (приказ Минздрава России от 08.02.2022 № 63н), в Номенклатуре медицинских услуг данное лабораторное исследование отсутствует.

В КР 2021 года «Рак паренхимы почки» предусмотрено выполнение трехфазной спиральной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек) с внутривенным болюсным контрастированием вне зависимости от стадии заболевания, в ряде случаев — с трехмерной реконструкцией изображений. Услуга перенесена в СМП (приказ Минздрава России от 21.03.2022 № 182н) с ошибкой. В СМП это КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием (А06.30.005.002), а в номенклатуре — «Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией» под кодом A06.30.005.004.

Кроме того, в СМП не вошли препараты офф-лейбл, несмотря на то, что такие схемы включены в КР с отметкой «#». Причина — в 2022 году закон позволил включать такие препараты в стандарты только для несовершеннолетних.

В конце октября 2023 года Правительство утвердило требования к препаратам офф-лейбл для их включения в КР.

Ошибочки вышли

По логике то, что попадает в КР, должно оплачиваться по программе госгарантий. Но на деле одно оплачивается, другое — нет.

Например, в КР 2021 года «Рак паренхимы почки» предусмотрена лекарственная терапия с препаратом темсиролимусом: препарат включен в СМП. Однако он отсутствует в КСГ в круглосуточном и дневном стационаре на 2023 год. Для следующих схем терапии в КР «Рак паренхимы почки» (сорафениб, сунитиниб, пазопаниб) отсутствуют КСГ круглосуточного стационара.

Другой пример: в КР 2022 года «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» и СМП предусмотрена терапия с препаратом топотеканом. Однако в классификаторе КСГ на 2023 год схемы с этим лекарством отсутствуют.

Также в классификаторе КСГ на 2023 год нет схемы с препаратом летрозолом, несмотря на то, что он присутствует в КР 2021 года «Рак молочной железы» и СМП. А схема монотерапии этопозидом (препарат также включен и в КР, и в СМП) имеется в группировщике КСГ только для дневного стационара.

Проблема не только в ошибках переноса положений КР на тарифную сетку, но и в ограничениях, связанных с отсутствием препарата в перечне ЖНВЛП. Если препарат не включен в этот перечень, то лечение в большинстве случаев оплачивается по минимальному тарифу. Напомним, что начиная с 2021 года схемы лекарственной терапии в группировщике КСГ включают в себя препараты из списка ЖНВЛП. Оплата лечения препаратами вне ЖНВЛП выполняется по «Прочим схемам лекарственной терапии», где тариф составляет в среднем около 10 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 6 тыс. руб. — в дневном.

При этом на сегодняшний день не существует каких-либо нормативных дозволений по уменьшению объема медицинской помощи, предусмотренной КР. Система оплаты по ОМС предполагает финансовое обеспечение ПГГ, которая в свою очередь должна быть основана на положениях КР.

Спорный статус

Фактически клинреки стали не только основой для принятия профессиональных решений, но и фундаментом для определения гарантий на оказание медицинской помощи гражданам. При этом регулятор утверждает, что в законодательстве отсутствуют нормы, обязывающие медицинские организации и врачей неукоснительно соблюдать КР (письмо Минздрава России от 11.11.2022 № 17-4/7174).

Отвечая на наш запрос (письмо от 05.05.2023 № 21-4/646), Минздрав признает, что в соответствии с федеральным законом № 323-ФЗ медпомощь оказывается на основе клинреков и с учетом стандартов. Но КР «не являются нормативными правовыми актами и, следовательно, не содержат нормативных предписаний», поскольку не прошли всю процедуру, предусмотренную Правилами подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации (утверждены постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 № 1009).

Говоря о СМП, в том же письме Минздрав отметил, что формулировка «с учетом» (в отличие от формулировки «в соответствии», использовавшейся ранее) введена в федеральный закон № 323-ФЗ целенаправленно. Причина смягчения формулировки — вариативность применения СМП и их юридический статус как документов, которые не предписывают обязательный алгоритм лечения, а всего лишь носят экономический характер.

Однако подобные разъяснения противоречат действующим нормам законодательства и практике их применения.

Действительно, не являясь нормативно-правовыми актами, КР фактически носят нормативный характер. На их основе разрабатываются СМП и ПГГ. КР и СМП обязательны, поскольку являются предметом контроля при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Соблюдение КР проверяется при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Суды и надзорные органы квалифицируют несоблюдение КР как нарушение с вытекающими из этого последствиями — гражданско-правовой, административной и даже уголовной ответственностью.

Это относится и к СМП, которые к тому же имеют статус нормативных актов, и никаких послаблений по их соблюдению законодательство не содержит. Позицию об обязательности КР и СМП подтверждает Верховный Суд РФ в п. 48 Пленума от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда». Высший суд отметил, что несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи, КР (протоколов лечения) фактически отнесено к дефектам оказания медицинской помощи.

Недавно в том же ключе высказалась Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ. Она подчеркнула, что соблюдение КР обязательно при оказании медицинской помощи (определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4), и отменила акты нижестоящих судов, которые этого не учли, а дело направила на новое рассмотрение.

Одной из причин такого дисбаланса может быть разноголосица терминов в ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ: «в соответствии», «с учетом», «на основе». Врачи и клиники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе КР и с учетом СМП. Чем отличаются друг от друга «в соответствии», «на основе» и «с учетом» — доподлинно неизвестно.

Дисгармонизация правовой базы приводит к тому, что медико-правовая оценка действий врачей не носит бесспорный характер. Работа онкослужбы затрудняется, повышаются риски юридической ответственности, снижаются гарантии онкологических пациентов и доступность медицинской помощи.

Принятие новой Номенклатуры медицинских услуг всех проблем не решит. Требуется четкое определение роли КР и СМП в практической деятельности медицинских работников, а также гармонизация положений всех норм, начиная с КР и заканчивая программой госгарантий и соответствующими тарифами на оплату медицинской помощи.

Также важны своевременная разработка и обновление КР. Остается ряд заболеваний, по которым КР пока не приняты: например, по профилактике и лечению осложнений у пациентов со злокачественными опухолями. Кроме того, имеются практические затруднения, связанные с обновлением КР.

Выводы

Статусы КР и СМП, как и вопрос о том, должен ли оплачиваться весь объем медпомощи, установленный в клинреках и стандартах, — эти темы обсуждаются на разных площадках. Не исключено, что предпосылками для дискуссии о якобы необязательности КР и СМП стали финансовые затруднения, связанные с внедрением новой линейки профессиональных норм.

19 июня 2023 года на заседании рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья гендиректор ЦЭККМП Минздрава России д.м.н., профессор Виталий Омельяновский подтвердил, что расчет предполагаемых финансовых затрат проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» проводился на основе старых КР и СМП, без учета КР нового поколения.

Если КР нового поколения не учтены при формировании бюджетов онкологической программы, то затруднения в системе здравоохранения всех уровней неизбежны.

Заметим, что в последние годы система здравоохранения пытается выстроить границы, за пределами которых государство отказывается оплачивать лечение граждан. В русле этой же тенденции — привязка лекарственного обеспечения к перечню ЖНВЛП и принцип бюджетной нейтральности при формировании КСГ. Идет поиск новых страховых механизмов, иных способов лекарственного обеспечения и моделей софинансирования.

Фонд «Вместе против рака» проводит оценку согласованности клинических рекомендаций и стандартов медпомощи по ряду заболеваний. Результаты анализа смотрите здесь.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).

telegram protivrakaru

Этапы внедрения клинических рекомендаций

Дата размещения КР в рубрикаторе

Дата, с которой КР обязательны

Учет КР в программе госгарантий (год)

до 01.06.2022

с 01.01.2022

на 2023 год, плановый период
2024 и 2025 годов

до 01.06.2023

с 01.01.2023

на 2024 год, плановый период
2025 и 2026 годов

после 01.06.2023

с 01.01.2024

с 01.01.2024

При оказании медпомощи в рамках ПГГ не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП по медицинским показаниям на основе КР и с учетом СМП (ч. 3 ст. 80 федерального закона № 323-ФЗ). ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, СМП, КР (ч. 7 ст. 80 федерального закона № 323-ФЗ). В постановлении Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год» указано, что ПГГ формируется с учетом постановления Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 о поэтапном переходе медорганизаций к оказанию медпомощи на основе КР.

Соответствие клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи как один из критериев качества оказания медпомощи зафиксировано в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, п. 6 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все