За последние три десятилетия заболеваемость РЩЖ увеличилась во всем мире, он занимает пятое место среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является наиболее часто диагностируемым видом рака у женщин моложе 25 лет. Увеличение заболеваемости РЩЖ в основном связывают с ростом числа случаев только одного его типа – папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), на его долю приходится около 90% от всех диагностированных случаев. Так, по состоянию на 2017 год доля фолликулярного РЩЖ составляла только 4,4%, Гюртле-клеточных опухолей щитовидной железы (ЩЖ) – 1,5%, медуллярного РЩЖ – 1,5%, анапластического РЩЖ – 1%.
Тотальная тиреоидэктомия часто становится методом выбора при лечении ПРЩЖ, поскольку очаги с вовлечением обеих долей ЩЖ встречаются у 60–85% пациентов. Кроме того, имеются данные, что примерно у 10% пациентов с ПРЩЖ, которым проводилась лобэктомия, в контралатеральной доле опухоль рецидивирует, а остаточная ткань может дифференцироваться в анапластический рак. При сопоставимых показателях выживаемости через 20 лет после операции частота рецидивов у пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, составляет 8%, а у пациентов, которым проводилась лобэктомия, – 22%.
Тем не менее хирургическое лечение пациентов с ПРЩЖ с применением лобэктомии или тотальной тиреоидэктомии уже давно является предметом дискуссий, особенно если вопрос касается пациентов группы промежуточного риска (в последнее время наблюдается тенденция к уменьшению объема резекции у пациентов с дифференцированным РЩЖ). В руководстве Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) лобэктомия рекомендована как вариант лечения ПРЩЖ (опухоли до 4 см без метастазов или минимальным метастазированием в центральные лимфоузлы). Отмечается, что такой подход приводит к меньшему числу осложнений у данной группы пациентов (с низким риском рецидива). Но как быть с пациентами, у которых риск рецидива выше, например, при метастазировании в латеральные шейные лимфоузлы (N1b)? Тем более, что их число выше, чем число пациентов с метастазами, ограниченными 1 регионарным лимфоузлом (N1a). Является ли лобэктомия приемлемой альтернативой тотальной тиреоидэктомии для этой группы? На этот вопрос попытались ответить китайские исследователи.
Новое исследование
Ученые из Китая решили сравнить показатели безрецидивной выживаемости у пациентов с ПРЩЖ промежуточного риска и метастатическим поражением шейных лимфатических узлов (N1b) после лобэктомии и тотальной тиреоидэктомии. Ретроспективное когортное исследование проводилось с участием 946 человек в возрасте 18–75 лет, проходивших лечение в Онкологическом госпитале Китайской академии медицинских наук в Пекине с 1 января 2000 года по 31 декабря 2017 года (это самая большая на сегодняшний день когорта для сравнения такого типа). Анализ, который проводился с 1 по 30 апреля 2022 года, исключал пациентов со следующими характеристиками: удаление менее 20 лимфоузлов, размер первичной опухоли >4 см, выраженное экстратиреоидное распространение, размер лимфатического узла, пораженного метастазами >3 см, отдаленные метастазы.
Пациентов, которым выполнялась лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия, объединили в пары (1:1, всего участвовали 256 пар). Помимо типа лечения, учитывались другие прогностические факторы: возраст, пол, размер первичной опухоли, незначительное экстратиреоидное распространение, мультифокальность, количество метастазов в лимфатических узлах. Средний возраст участников составил 37 лет, 66% из них были женщинами.
При медиане наблюдения 60 месяцев в группе лобэктомии и 58 месяцев в группе тотальной тиреоидэктомии рецидивы зафиксированы у 7,9% (21) и 6,4% (17) пациентов соответственно, что не имело значимых различий. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости (первичная конечная точка исследования) в двух группах также существенно не отличались (92,3% и 93,7% соответственно) – ОШ 1,10; 95% ДИ 0,58–2,11; p = 0,77. Сопоставимые данные были получены при сравнении подгруппы пациентов, которым проводилась тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодной абляцией (n = 75), с группой лобэктомии (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,14–2,41; p = 0,46).
По мнению авторов исследования, с учетом практически аналогичных показателей безрецидивной выживаемости при двух видах операций у данной категории пациентов лобэктомия может являться эффективной альтернативой тотальной тиреоидэктомии, если в дальнейшем не проводится абляция радиоактивным йодом. Тем не менее важным аргументом в пользу тотальной тиреоидэктомии является последующее проведение радиойодной абляции, которая направлена на идентификацию скрытых очагов опухоли и одновременно является методом лечения при отдаленных метастазах.
ПРЩЖ обычно диагностируют в возрасте 30–60 лет (причем у пожилых людей заболевание может иметь более агрессивное течение), у женщин он встречается в 3 раза чаще. Папиллярные опухоли имеют склонность к инвазии в лимфатические сосуды, распространение в кровеносные сосуды менее вероятно. У них несколько гистологических вариантов. Так, высококлеточный ПРЩЖ отличается более агрессивным течением, для него более характерны экстратиреоидная инвазия, метастазирование и рецидив. Напротив, опухоли без инвазии в капсулу ЩЖ или сосуды (фолликулярная опухоль ЩЖ с папиллярно-подобными ядерными функциями) в данный момент не классифицируются как карциномы и считаются доброкачественными новообразованиями. У 1/3 пациентов с ПРЩЖ выявляют метастазы в региональных лимфоузлах, примерно у 11% пациентов выявляют метастазы за пределами шеи и средостения. Ожидаемая продолжительность жизни связана с возрастом: для пациентов младше 45 лет прогноз лучше.
Хирургическое лечение ПРЩЖ включает лобэктомию (удаление доли щитовидной железы) с истмэктомией (иссечение перешейка ЩЖ, соединяющего две доли) – этот вариант предпочтительнее для пациентов моложе 40 лет с узлами <1 см, четко очерченными, минимально инвазивными и изолированными; тотальную тиреоидэктомию (удаление всех тканей ЩЖ с сохранением паращитовидных желез) – она выполняется пациентам старше 40 лет, всем пациентам с двусторонним поражением, облучением в анамнезе, опухолями >4 см, выявленными метастазами в шейные лимфоузлы и отдаленным метастазированием; субтотальную тиреоидэктомию, имеющую меньшую частоту осложнений (гипопаратиреоз или повреждение возвратного гортанного нерва) по сравнению с тотальной тиреоидэктомией.
