Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
13 сентября 2023
2962

Амбулаторная льгота: как в регионах организовано лекарственное обеспечение

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Амбулаторная льгота: как в регионах организовано лекарственное обеспечение
Обеспечение пациентов лекарственными препаратами в амбулаторных условиях в России по общему правилу не осуществляется. Но граждане определенных категорий имеют возможность получать лекарства бесплатно или со скидкой. Какие механизмы работают на региональном уровне, как финансовые возможности субъектов РФ влияют на гарантии лекобеспечения и почему пациенты обращаются в суд?

Кому положено

Основными каналами амбулаторного лекарственного обеспечения являются региональная и федеральная льготы. На региональном уровне льготное лекарственное обеспечение реализуется двумя путями: так называемая «региональная льгота» и отличные от нее дополнительные механизмы.

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление №890) содержит перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно либо с 50-процентной скидкой.

Бесплатные препараты полагаются, в частности, участникам Великой Отечественной войны, инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 18 лет. Среди категорий заболеваний, к примеру: онкологические и гематологические, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии, лучевая болезнь, ревматизм и ревматоидный артрит, диабет.

Для каждой группы населения и категории заболеваний установлен объем лекарственного обеспечения. Например, «все лекарственные средства» или лекарственные средства определенной фармакологической группы (антибиотики, ферменты, антикоагулянты и т. п.).

В перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, включены, например, пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, работающие инвалиды II группы, инвалиды III группы, признанные безработными.

Как формируют списки лекарств

Список лекарственных препаратов для льготников определяет каждый субъект РФ самостоятельно в ТПГГ. В то время как постановление №890 гарантирует бесплатное обеспечение некоторых категорий пациентов (например, онкологических) всеми лекарственными средствами, регионы уполномочены формировать списки конкретных лекарств.

Каких-либо ограничений по фармакологическим группам, формам и другим характеристикам лекарств в законе нет. Однако медработникам запрещено оформлять рецепты на препараты, которые в соответствии с инструкцией предназначены для применения только в медицинских организациях.

В разделе 7 программы госгарантий содержится требование о том, что территориальные перечни должны включать препараты в объеме не меньшем, чем в перечне ЖНВЛП (за исключением препаратов, используемых только в стационарных условиях). В связи с этим в ТПГГ ряда регионов (Московской, Тюменской, Астраханской областей, Ставропольского края и др.) из перечней льготных лекарств исключены препараты, используемые только в стационарных условиях согласно инструкциям по применению (например, лиофилизаты для приготовления раствора для внутривенного введения). А ТПГГ других регионов, в частности Тверской и Новосибирской областей, Пермского и Красноярского краев, таких исключений не содержат.

В то же время решение о включении или невключении лекарственного препарата в ТПГГ не может зависеть лишь от желания региона: с 2021 года перечень лекарств, отпускаемых населению в соответствии с постановлением №890, должен быть сформирован в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП.

Вокруг ЖНВЛП

Территориальные списки лекарств существенно различаются, поскольку какие-либо иные ориентиры, помимо перечня ЖНВЛП, отсутствуют.

Часть регионов строго придерживается ЖНВЛП, что соответствует закону. Среди них Татарстан, Иркутская область, Алтайский край. При этом остаются регионы (например, Омская область), сформировавшие перечни, которые не включают некоторые лекарственные препараты из списка ЖНВЛП.

Субъекты, которые включают в региональные перечни препараты сверх списка ЖНВЛП, используют различные подходы. Так, Ленинградская, Костромская, Липецкая, Владимирская области, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Башкортостан формируют для таких препаратов отдельный перечень в ТПГГ. Тверская, Белгородская, Воронежская области, республики Чувашия и Дагестан, Санкт-Петербург имплементируют препараты сверх ЖНВЛП в общий региональный перечень.

Некоторые регионы препараты сверх перечня ЖНВЛП включают в иные списки, предусматриваемые в рамках ТПГГ: например, для лекарственного обеспечения лиц с определенным видом заболеваний. В частности, так сделано в Республике Карелии в отношении поименованных в постановлении №890 заболеваний (диабета, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, злокачественных новообразований (ЗНО), туберкулеза, психических расстройств и др.) – для каждого вида состояний отдельные перечни.

Наконец, препараты сверх перечня ЖНВЛП, полагающиеся пациентам в рамках региональной льготы, могут оказаться в ином, отличном от ТПГГ, нормативном правовом акте. Например, постановление Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» для определенных категорий онкопациентов (региональных льготников по постановлению №890) сформировало список шире перечня ЖНВЛП.

Важно отметить, что льготники подлежат обеспечению лекарственными препаратами и сверх перечней, сформированных в ТПГГ: по медицинским показаниям, при необходимости замены препарата, включенного в перечень, из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В таких случаях рецепт выписывают на основании решения врачебной комиссии.

Особые случаи

В ряде субъектов также реализуются программы льготного лекобеспечения пациентов в амбулаторных условиях, отличные от региональной льготы.

Если нормативной основой региональной льготы является постановление №890, принятое федеральным правительством, то иные механизмы регионального лекобеспечения регламентируются целиком и полностью актами субъектов РФ. В них содержатся в том числе перечни пациентов-льготополучателей и положенных им лекарственных препаратов, механизмы предоставления препаратов и источники финансирования.

В качестве примера возьмем систему дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в городе Москве (ЗНО молочной железы, предстательной железы, бронхов и легкого, колоректальный рак и др.), – так называемую программу 10 ЗНО. Источником финансирования являются средства регионального бюджета.

Для получения препаратов должны быть соблюдены в совокупности следующие условия:

  • препараты должны быть предусмотрены схемой лечения пациента, определенной в соответствии с медицинской методологией лечения онкологического заболевания, разработанной на основании федеральных клинических рекомендаций и одобренной сообществом московских онкологов;
  • препараты должны быть включены в утвержденный постановлением №177-ПП перечень.

При этом правовой статус московских медицинских методологий представляется сомнительным, равно как и оказание медицинской помощи на их основе. В ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обозначен довольно узкий круг актов, в соответствии с которыми организуется и оказывается медицинская помощь. Это положения об организации оказания медпомощи, порядки оказания медпомощи, клинические рекомендации, стандарты медпомощи. Медицинские методологии не упоминаются в базовом законе о здравоохранении, и их использование врачами не согласуется с положениями федерального законодательства.

«Московский» перечень на данный момент содержит 91 наименование – это ряд препаратов, входящих в список ЖНВЛП, а также некоторые препараты сверх него. Однако в «московский» перечень не вошла часть препаратов из списка ЖНВЛП: апалутамид, кабозантиниб, дурвалумаб, талазопариб, филграстим, эмпэгфилграстим. Все они зарегистрированы на территории Российской Федерации и включены в соответствующие клинические рекомендации.

Препараты, не вошедшие в перечень, могут быть назначены пациентам решением городского онкологического консилиума.

Логичен вывод о том, что подход к лечению онкологических пациентов в Москве неодинаков и зависит от локализации опухоли, поскольку пациенты с заболеваниями из числа 10 ЗНО не могут без преодоления дополнительных препятствий получить лечение препаратом, не включенным в перечень.

Заметим, что постановление №177-ПП, хотя и содержит в названии фразу «о гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения», по сути, устанавливает не дополнительный, а основной и единственный порядок лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в Москве.

Бедность и неравенство

В большинстве регионов отсутствуют нормативные правовые акты, которые регламентируют порядок определения объема финансирования лекобеспечения амбулаторных пациентов. Практика показывает, что при формировании и распределении объемов финансирования реальная потребность остается неучтенной. Но главная проблема сегодня – возможности регионов сильно различаются на фоне общего дефицита финансирования.

К примеру, в 2021 году количество пациентов с онкологическими заболеваниями в Санкт-Петербурге и Алтайском крае отличалось в 2,2 раза: 175 414 и 80 573 соответственно. При этом в Санкт-Петербурге объем финансирования региональной льготы в части лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями был больше в 36,6 раза. В Северной столице было выделено 23 373 «рубля на пациента», в Алтайском крае – всего 1390.

Дефицит средств в региональных бюджетах – одна из причин того, что только за 2022 год российские суды удовлетворили порядка 3,8 тыс. исковых заявлений граждан, которым уполномоченные органы отказались предоставить лекарственные препараты по льготе. Самые распространенные причины отказа: недостаточность финансов, отсутствие препарата в перечне ЖНВЛП или в документах, в соответствии с которыми оказывается медпомощь (например, в стандартах медпомощи), дефекты оформления медицинской документации, отсутствие у препарата госрегистрации. А также отказ гражданина от получения лекарств по федеральной льготе в пользу ежемесячной денежной выплаты.

Последнее – «задвоенность» федеральной и региональной льгот – существенная проблема, увеличивающая нагрузку на региональные бюджеты. Дело в том, что в некоторых случаях пациент может одновременно претендовать как на получение государственной социальной помощи в рамках федеральной льготы (например, являясь инвалидом), так и на получение лекарственных препаратов в рамках региональной льготы (например, имея онкологическое заболевание). При отказе от использования федеральной льготы в обмен на ежемесячную денежную выплату у пациента сохраняется право на получение препарата за счет средств регионального бюджета. По этой причине сейчас на разных площадках обсуждается вопрос отмены региональной льготы для тех пациентов, которые отказались от получения препаратов за счет федерального бюджета.

В ситуации, когда остро стоит вопрос доступности амбулаторного лекарственного обеспечения, по-видимому, необходимо искать альтернативные пути организации предоставления лекарств пациенту – в том числе через реализацию моделей бюджетоэффективных закупок, т. е. механизмов риск-шеринга (разделения рисков финансового характера или рисков недостижения ожидаемого терапевтического результата) или системы лекарственного страхования, предполагающего частичное или полное возмещение стоимости лекарственных препаратов при покупке их в аптеке.
telegram protivrakaru

Региональная и федеральная льготы

Региональная льгота

Федеральная льгота

Нормативно-правовая основа

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»

П. 1 ч. 1 ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

Характер льготы

Предоставление лекарственных препаратов бесплатно или с 50-процентной скидкой
(в зависимости от категории льготополучателя)

Бесплатное предоставление лекарственных препаратов с возможностью отказа
от получения лекарства
в пользу надбавки
к ежемесячной денежной выплате

Категории пациентов

1. Пациенты, относящиеся к определенной группе населения (например, Герои Российской Федерации).

2. Пациенты, имеющие заболевание определенной категории (например, онкологическое заболевание)

Пациенты, относящиеся к определенной группе населения (например, инвалиды)

Источник финансирования

Бюджеты субъектов Российской Федерации

Федеральный бюджет (через предоставление субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации)

Перечень лекарственных препаратов.


Возможно предоставление лекарственных препаратов сверх перечней по медицинским показаниям по решению врачебной комиссии

Все лекарственные препараты, включенные в перечень территориальной программы госгарантий (ТПГГ)*, либо определенные группы лекарственных препаратов, включенные в перечень ТПГГ (в зависимости от категории льготополучателей)


* Перечень лекарственных препаратов в ТПГГ формируется в объеме не менее, чем в перечне ЖНВЛП

Лекарственные препараты в соответствии
со стандартами медицинской помощи в объеме не менее, чем в перечне ЖНВЛП

Ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

П. 7 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 24.11.2021 №1094н.

П. 2 ч. 3 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Регламентируется постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями».

Деятельность городского онкоконсилиума урегулирована приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.11.2020 №1307 «Об организации Городского консилиума по профилю “онкология” при оказании медицинской помощи взрослому населению города Москвы».

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все