– На сайте фонда указано: «Не принимаем пожертвований». Неожиданно, ведь в представлении большинства людей все фонды аккумулируют финансовые средства, в том числе пожертвования граждан для каких-либо целей. А что аккумулируете вы?
– Наш фонд аккумулирует продуктивные идеи и хороших специалистов для реализации этих идей. У нас не благотворительный фонд. Здесь собралась большая команда профессионалов – 60 человек – из числа врачей, юристов, экономистов и аналитиков. Первые годы своей работы мы занимались исключительно поддержкой онкологических больных и организацией научно-практических конференций для онкологов, но по мере того, как погружались в эту тематику и знакомились со специалистами, рамки нашей деятельности расширялись.
В названии организации сказано, что это фонд поддержки противораковых организаций. Дело в том, что профессиональные врачебные объединения, в том числе онкологов, ориентированы прежде всего на реализацию образовательных проектов, не все из них имеют возможность заниматься аналитикой отрасли и предлагать пути решения проблем профессионального сообщества так, как это делается во всем мире, где сформирована культура коммуникации между медицинскими ассоциациями и чиновниками. Для России это крайне актуально ввиду того, что врачи фактически не являются самостоятельной единицей, а привязаны к медицинским учреждениям. При этом врачи не только несут огромную клиническую нагрузку, но и подвергаются наказаниям и даже уголовному преследованию. Это зачастую связано с отсутствием надлежащей и прозрачной регуляторики в сфере оказания медицинской помощи. Поэтому, кроме нашей основной деятельности, мы также оказываем медико-юридическое сопровождение медицинских НКО и врачей.
У врачебных ассоциаций практически нет прямого диалога с Минздравом России, в рамках которого можно обозначить перед регулятором отрасли свои сомнения, предложения, задать неудобные вопросы. Почему нет такой возможности? Потому что общественные врачебные ассоциации зачастую возглавляют те же люди, которые являются главными специалистами Минздрава, т. е. налицо конфликт интересов.
Мы же – структура, которая не имеет никого отношения к министерству или контрольно-надзорным органам, но имеет взаимоотношения с врачебным сообществом и врачами «в полях». Это дает нам понимание реальной ситуации, возможность определить, каковы слабые места в отрасли и как их «усилить». А соответственно, возможность правильно формулировать вопросы от имени профессионального сообщества и задавать их органам управления здравоохранением, контрольно-надзорным органам, законодателям во время конференций и «круглых столов».
Причем это не просто эмоциональные оценки и бездоказательные упреки, а выводы и предложения, которые рождаются по результатам серьезных аналитических исследований в сфере оказания онкологической помощи как в целом по стране, так и в регионах.
Просто критика – это не для нас
– Можно ли назвать работу фонда «Вместе против рака» общественным аудитом существующих нормативных актов в здравоохранении, порядков и медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи? И что главное для вас – показать, кто и где недорабатывает, или же подсказать, как надо делать, и помочь это сделать?
– Мы не занимаемся критикой ради критики, наша задача – всесторонне и глубоко изучать объективную ситуацию в системе оказания медицинской помощи, подкреплять ее мнениями специалистов, работающих в отрасли, и на этой основе вырабатывать эффективные решения совместно с законодателями, регулятором и врачебным сообществом.
Обеспечить максимальную доступность и эффективность диагностики и лечения невозможно, находясь в режиме противостояния.
Фонд стремится как раз создать такую систему, которая бы скоординировала и гармонизировала работу всех заинтересованных структур. Любая инициатива и готовое решение, которые исходят от министерств, должны подвергаться рецензии профессионалов, включая тех, кому в рамках этих инициатив и решений затем предстоит работать. Это нормально, люди науки прекрасно знают, что есть три этапа защиты диссертации: утверждение темы, апробация и уже только потом ее защита. А чиновникам проще спускать решения, общественные обсуждения формальны и мало влияют на результат. Одним из больших достижений общественников стал механизм «регуляторной гильотины», очень жаль, что он не касается порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
Можно проиллюстрировать сказанное историей с клиническими рекомендациями (КР). Как только в конце 2018 года был принят федеральный закон о КР, государство поручило профессиональным сообществам разработать единую для всех методологическую платформу по нозологиям. Мне непосредственно довелось руководить организацией подготовки КР по онкологическим и онкогематологическим заболеваниям, объединять экспертов и профсообщества. За 8 месяцев было подготовлено 84 КР. Их согласовал Минздрав России. Но практически сразу всем стало очевидно: мало написать КР, их еще надо умудриться реализовать и гармонизировать с текущим законодательством и финансовыми механизмами.
Возможности у регионов и отдельных медицинских организаций разные, а требования о выполнении КР ко всем единые. В КР заложены протоколы обследования, лечения, стандарты лекарственного обеспечения и др. Все это, по сути, ресурсы здравоохранения. Однако до начала работы над КР регулятор не озадачился вопросом, хватит ли ресурсов отрасли на работу в рамках современных КР. Более того, был принят новый порядок оказания онкологической помощи взрослым, который радикально усложнил работу медицинских учреждений. За этим должна обязательно последовать полноценная гармонизация всех норм и процессов. Как раз сейчас фонд ведет эту работу, а ее результаты передаются регулятору.
– А к самим клиническим рекомендациям вопросов нет, они идеальные?
– Ничего идеального нет и быть не может. КР нуждаются в регулярном пересмотре и доработке хотя бы потому, что появляются новые лечебные технологии, новые препараты. Более того, возникают новые обстоятельства: например, оказалось, что из сферы внимания разработчиков КР и министерства здравоохранения выпал целый раздел оказания онкологической помощи – сопроводительная терапия осложнений химиотерапии.
Первыми недоработку заметили эксперты Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и обратились к нам. Фонд поднял эту тему на разных дискуссионных площадках, привлек к ней внимание регулятора, и в ближайшее время вопрос должен разрешиться: либо будет поставлена задача написать отдельный том КР по сопроводительной терапии осложнений у онкологических больных, либо в тематических КР по нозологиям должны появиться соответствующие разделы.
– Почему это так важно?
– Фактически данная группа пациентов оказалась никому не нужна, поскольку нет КР, нет и финансирования и отсутствует система организации помощи при осложнениях лечения злокачественных новообразований. Между тем, абсолютное большинство больных страдает от осложнений лекарственной терапии. Таких состояний много, из них 12 основных: тошнота, рвота, нейтропения, анемия и т. д. Они могут проявляться в разной степени, бывает, человеку необходимы не просто противорвотные таблетки, а инфузионная терапия в условиях стационара.
Поскольку в КР этот раздел не предусмотрен, тарифов на лечение осложнений практически нет, пациентам приходится не только приобретать препараты за свои деньги, но и самим искать, кто поставит капельницу. В онкослужбе вся помощь исключительно плановая, поэтому с осложнениями больной может поступить только в городскую общелечебную сеть, а там не всегда знают, как помочь такому пациенту. Если бы были тарифы на сопроводительное лечение, в онкологических учреждениях могли бы открыть отделения экстренной помощи для пациентов с осложнениями. Это – одна сторона дела.
Вторая заключается в том, что, когда у пациента наступают осложнения, врач должен их купировать: либо снизить дозировку, либо вообще отменить препарат и заменить на другую схему лечения. Возможность варьирования дозировок также необходимо прописать в протоколах лечения и завести в КР, затем сформировать соответствующие тарифы. С 2023 года появились некоторые новые возможности в назначении сопроводительной терапии, но они незначительны, в целом на ситуацию это не повлияло, хотя все-таки положительная динамика есть. Негласно регулятор объясняет это тем, что просто дополнительных денег на сопроводительную терапию для онкобольных нет, потому что все средства уходят на дорогостоящую «химию». По нашим оценкам, самые новые схемы лекарственной терапии получает не более 5% онкобольных в целом по стране. Таким образом, денег не хватает даже на существующие рекомендации. Пожалуй, только Москва и Санкт-Петербург с их бюджетами могут себе позволить значительное количество онкобольных обеспечивать современными схемами лекарственной терапии, в регионах ситуация куда более сложная. Кстати, на этом фоне отчеты главных специалистов Минздрава о внедрении инновационных технологий лечения рака выглядят нелепо.
– Удивительно, что на запросы, с которыми фонд «Вместе против рака» обращается в федеральные и региональные органы власти, почти всегда приходят ответы. По большому счету чиновники могут легко отмахнуться от писем общественных организаций.
– Поясню. Два года назад фонд запустил в работу свой сайт и оформил его как сетевое издание, тем самым получил статус средства массовой информации. Статус СМИ позволяет нам направлять запросы в федеральный и региональные минздравы, в федеральный и территориальные фонды ОМС, НМИЦ и т. д. Мы проводим множество аналитических исследований по финансовым, юридическим, организационным аспектам работы системы здравоохранения, для которых эта информация чрезвычайно необходима.
Поначалу нам не отвечали совсем или отвечали формально. Но за прошедшие 2 года мы смогли войти с ними в довольно конструктивный диалог. Хочу заметить, что и сами регионы видят плюсы в общении с нами: в личных разговорах руководители территориальных органов управления здравоохранением признаются, что далеко не всегда распоряжения, которые поступают из Москвы, можно исполнить за ее пределами. Не всегда на федеральном уровне досконально знают, что происходит в регионах, а регионы не могут об этом сказать, и это ни для кого не секрет. В такой ситуации именно наша аналитика может показать регулятору реальное положение дел в отрасли, особенно в разрезе субъектов РФ.
Вместе со всеми
– Фонд сотрудничает с организациями онкологических больных или вы готовы работать только вместе с врачебным сообществом?
– Как раз сейчас проводим исследование по работе некоммерческих пациентских организаций и благотворительных фондов, причем не только в сфере оказания онкологической помощи. Думаю, мы будем работать с этими организациями и с теми пациентами, кто непосредственно к нам обращается, тем более что таких обращений становится все больше. Люди заходят на сайт фонда, и, хотя размещенная там информация написана с расчетом на профессиональную врачебную аудиторию, пациенты тоже находят много интересного и важного для себя.
С какими запросами обращаются к нам пациенты? Первый блок – с клиническими вопросами, но это прерогатива лечебных учреждений, мы не имеем права оказывать медицинские консультации. А вот второй блок как раз наш – потребность в организационной и юридической помощи: как получить лекарство или направление на лечение, как быть при несоблюдении сроков обследования и начала лечения и т. д. В этом году мы планируем на сайте фонда сделать информационный раздел, предназначенный специально для пациентов.
– НКО, которые защищают права онкобольных, в нашей стране не одна и не две – их много. Почему, как вы думаете, если цели у них одинаковые? И как строится подобная работа в других странах?
– За рубежом пациентские организации занимаются в основном оказанием морально-психологической поддержки онкобольным и их родственникам. Вопросы юридической защиты прав человека на эффективное лечение, организации доступности онкопомощи там решают система здравоохранения и страховые компании. Я видел это во многих странах.
В российской системе обязательного медицинского страхования главный лозунг – «деньги идут за пациентом». По идее, это подразумевает заинтересованность лечебных учреждений в потоке больных. По факту же, поскольку деньги за нашими пациентами идут небольшие, не сам больной выбирает, где ему лечиться, а клиники выбирают больных. И делают они это, прежде всего исходя из того, насколько им финансово интересно заниматься лечением того или иного пациента. Проблема в том, что тарифы резко неоднородные, есть глубоко убыточные, есть маржинальные, и это играет значительную роль.
Кроме того, в условиях недофинансирования и региональные, и федеральные медицинские организации вынуждены под разными предлогами отказывать больному, перенаправлять его по другому адресу. Это, на мой взгляд, одна из главных причин, по которой пациенты объединяются в общественные организации и пытаются отстаивать свои права, а благотворительные фонды собирают средства на лечение.
Другая – людям элементарно не хватает важной информации о болезни и вариантах ее лечения, не всегда врачи могут уделять беседам с пациентами много времени. А хороших информационных ресурсов, к сожалению, почти нет.
Не все то «инновация», что так названо
– Помимо оценки нормативно-правового поля, фонд также следит за появлением наукоемких медицинских технологий. Почему это представляет для вас интерес?
– Дело в том, что не все так называемые научные инновации, предлагаемые для лечения онкологических больных, в реальности являются таковыми.
Недавно мы провели аналитическое исследование по поводу технологии гипертермии, которая в СМИ была преподнесена как очередной прорыв в лечении рака. На деле оказалось, что сама по себе гипертермия вовсе не является новой технологией, ее пытались использовать еще 30 лет назад, в частности, в лечении наркоманов. Теперь предложили «варить» онкологических пациентов.
Мы направляли запросы разработчику метода и федеральному научному институту онкологии в Томске, который с этим разработчиком сотрудничает. Два месяца собирали по крупицам информацию. В итоге выяснилось, что, по существу, это не инновация, а чистой воды профанация. Понятно, что государство и народ ждут от науки громких заявлений о прорывах, но, когда это связано с откровенным абсурдом, надо пресекать такие действия. Ведь начитавшись сообщений в СМИ, огромное число людей со злокачественными новообразованиями начнет воспринимать данный «метод» как свою последнюю надежду. Это не единичный случай, такая пропаганда отечественного здравоохранения вводит в заблуждение не только пациентов, но и врачей. Мы периодически выпускаем материалы с должными экспертными комментариями.
– В отношении лекарственных препаратов бывают подобного рода ситуации: презентуется как инновация, а на самом деле ничего из себя не представляет?
– К сожалению, бывает. Аналогичная история произошла с так называемой цитогенетической терапией рака. Мы разместили на сайте фонда статью, в которой показали, что рекламные обещания метода не соответствуют действительности. Материал вызвал небывалое количество просмотров, в том числе со стороны пациентов. Нам стали писать и звонить с вопросом: «Разработчики обещают чудеса исцеления, а вы говорите, что этот метод сродни шарлатанству, кому же верить»?
Напомню, что такого метода, как цитогенетическая терапия, в онкологии не существует, хотя он продвигается под таким звучным названием. Его нет ни в европейских, ни в американских, ни в российских КР. Результаты клинических исследований данной медицинской технологии тоже не опубликованы, хотя разработчик отечественного генно-инженерного препарата, моделирующего действие фактора некроза опухоли (ФНО), утверждает, что они проводились, иначе бы препарат не был зарегистрирован в России еще в 2009 году.
Мы выяснили: то, что разработчик препарата называет клиническими исследованиями, не является таковым, потому что не соответствует требуемым уровням масштабности и доказательности. Нет доказательств не только эффективности, но и безопасности препарата.
Первые попытки включить цитогенетическую терапию в КР по лечению рака молочной железы предпринимались несколько лет назад, когда я руководил этим проектом, но эксперты категорически отказались его включать в КР, так как нет соответствующей доказательной научной базы. И вот сейчас начинается очередная активная рекламная кампания по его продвижению одной из частных клиник, в том числе на федеральном телеканале, хотя все данные указывают на то, что технология цитогенетической терапии существует только в фантазии заказчиков. Испанский стыд от того, что коллеги-врачи участвуют в этом шапито.
– В чьих силах прекратить это?
– Профессиональные ассоциации онкологов и главные онкологи Минздрава России должны остановить продвижение препарата с недоказанной эффективностью. В то же время препарат может оставаться на рынке и продаваться в аптеках, коль скоро у лекарственного препарата есть регистрационное удостоверение. Таким образом, пациент, поддавшись рекламе, сам покупает лекарство и находит медработника, который согласится этот раствор ему вводить. Но вот только врачи назначать его не должны, так как препарат не вошел в действующие КР и стандарты медицинской помощи. В таком случае его назначение допускается только по решению врачебной комиссии и только в случае наличия медицинских показаний: индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям. Сомневаюсь даже в теоретической возможности появления таких случаев в клинической практике. Полагаю, что регулятором должна вестись работа по отзыву таких регистрационных удостоверений; практика применения противораковых препаратов с недоказанным действием, недоказанной безопасностью и эффективностью должна пресекаться.
– Какие проекты фонду хотелось бы, но пока не удалось реализовать?
– Полностью готов к старту проект ONCOmonitor – паспортизация онкологической службы каждого субъекта РФ. Наши специалисты разработали цифровую платформу в виде интерактивной карты для сбора и визуализации информации о качестве и доступности онкологической помощи во всех российских регионах.
По нашему мнению, это чрезвычайно важный информационный ресурс даже не столько для фонда, сколько для органов власти. Мы собрали во всех регионах информацию, и по полученным ответам стало очевидно, что федеральное министерство здравоохранения не имеет полной информации о том, сколько учреждений онкологического профиля есть в стране, не говоря уже о ресурсной базе этих учреждений: какие там подразделения, каков их коечный фонд, какое медицинское оборудование имеется, какова кадровая обеспеченность. Данные, собранные нами, и те цифры, которые периодически на разных площадках предоставляют чиновники министерства здравоохранения, существенно различаются.
Очень важно, что в цифровой платформе ONCOmonitor на объективную информацию о структуре лечебной сети и ее «начинке», показателях онкологической заболеваемости и смертности мы наслаиваем результаты общественного мониторинга организации работы онкослужбы и ее результативности, полученные в ходе анкетирования врачей и пациентов.
Проект – супер. Он может стать внешней экспертизой применения приказа №116 Минздрава России о порядке оказания онкологической помощи. Напомню, это тот нормативный акт, который вступил в силу больше года назад и до сих пор вызывает бурные дискуссии внутри медицинского сообщества. Опираясь на данные онкомонитора, регулятор мог бы вносить коррективы в работу онкослужбы.
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- эксперт «регуляторной гильотины»
- журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
- член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
