Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Событие
24 марта 2023
391

Не рассорить, а объединить

Автор: «Медицинская газета»
Не рассорить, а объединить
Название фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» на слуху и у врачей, и у пациентов, и у государственных структур. Организация работает без малого 15 лет, и – позволим себе немного иронии – пришло время рассказать о ней. О том, кто, когда и с кем именно объединился против одной из самых больших угроз человечеству, о том, что уже удалось сделать, а что пока в планах, – в полной версии интервью президента фонда «Вместе против рака», онкоуролога к.м.н. Баходура Камолова. Сокращенная версия интервью опубликована в мартовском выпуске «Медицинской газеты».

На сайте фонда указано: «Не принимаем пожертвований». Неожиданно, ведь в представлении большинства людей все фонды аккумулируют финансовые средства, в том числе пожертвования граждан для каких-либо целей. А что аккумулируете вы?

– Наш фонд аккумулирует продуктивные идеи и хороших специалистов для реализации этих идей. У нас не благотворительный фонд. Здесь собралась большая команда профессионалов – 60 человек – из числа врачей, юристов, экономистов и аналитиков. Первые годы своей работы мы занимались исключительно поддержкой онкологических больных и организацией научно-практических конференций для онкологов, но по мере того, как погружались в эту тематику и знакомились со специалистами, рамки нашей деятельности расширялись.

В названии организации сказано, что это фонд поддержки противораковых организаций. Дело в том, что профессиональные врачебные объединения, в том числе онкологов, ориентированы прежде всего на реализацию образовательных проектов, не все из них имеют возможность заниматься аналитикой отрасли и предлагать пути решения проблем профессионального сообщества так, как это делается во всем мире, где сформирована культура коммуникации между медицинскими ассоциациями и чиновниками. Для России это крайне актуально ввиду того, что врачи фактически не являются самостоятельной единицей, а привязаны к медицинским учреждениям. При этом врачи не только несут огромную клиническую нагрузку, но и подвергаются наказаниям и даже уголовному преследованию. Это зачастую связано с отсутствием надлежащей и прозрачной регуляторики в сфере оказания медицинской помощи. Поэтому, кроме нашей основной деятельности, мы также оказываем медико-юридическое сопровождение медицинских НКО и врачей.

У врачебных ассоциаций практически нет прямого диалога с Минздравом России, в рамках которого можно обозначить перед регулятором отрасли свои сомнения, предложения, задать неудобные вопросы. Почему нет такой возможности? Потому что общественные врачебные ассоциации зачастую возглавляют те же люди, которые являются главными специалистами Минздрава, т. е. налицо конфликт интересов.

Мы же – структура, которая не имеет никого отношения к министерству или контрольно-надзорным органам, но имеет взаимоотношения с врачебным сообществом и врачами «в полях». Это дает нам понимание реальной ситуации, возможность определить, каковы слабые места в отрасли и как их «усилить». А соответственно, возможность правильно формулировать вопросы от имени профессионального сообщества и задавать их органам управления здравоохранением, контрольно-надзорным органам, законодателям во время конференций и «круглых столов».

Причем это не просто эмоциональные оценки и бездоказательные упреки, а выводы и предложения, которые рождаются по результатам серьезных аналитических исследований в сфере оказания онкологической помощи как в целом по стране, так и в регионах.

Просто критика – это не для нас

Можно ли назвать работу фонда «Вместе против рака» общественным аудитом существующих нормативных актов в здравоохранении, порядков и медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи? И что главное для вас – показать, кто и где недорабатывает, или же подсказать, как надо делать, и помочь это сделать?

– Мы не занимаемся критикой ради критики, наша задача – всесторонне и глубоко изучать объективную ситуацию в системе оказания медицинской помощи, подкреплять ее мнениями специалистов, работающих в отрасли, и на этой основе вырабатывать эффективные решения совместно с законодателями, регулятором и врачебным сообществом.

Обеспечить максимальную доступность и эффективность диагностики и лечения невозможно, находясь в режиме противостояния.

Фонд стремится как раз создать такую систему, которая бы скоординировала и гармонизировала работу всех заинтересованных структур. Любая инициатива и готовое решение, которые исходят от министерств, должны подвергаться рецензии профессионалов, включая тех, кому в рамках этих инициатив и решений затем предстоит работать. Это нормально, люди науки прекрасно знают, что есть три этапа защиты диссертации: утверждение темы, апробация и уже только потом ее защита. А чиновникам проще спускать решения, общественные обсуждения формальны и мало влияют на результат. Одним из больших достижений общественников стал механизм «регуляторной гильотины», очень жаль, что он не касается порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Можно проиллюстрировать сказанное историей с клиническими рекомендациями (КР). Как только в конце 2018 года был принят федеральный закон о КР, государство поручило профессиональным сообществам разработать единую для всех методологическую платформу по нозологиям. Мне непосредственно довелось руководить организацией подготовки КР по онкологическим и онкогематологическим заболеваниям, объединять экспертов и профсообщества. За 8 месяцев было подготовлено 84 КР. Их согласовал Минздрав России. Но практически сразу всем стало очевидно: мало написать КР, их еще надо умудриться реализовать и гармонизировать с текущим законодательством и финансовыми механизмами.

Возможности у регионов и отдельных медицинских организаций разные, а требования о выполнении КР ко всем единые. В КР заложены протоколы обследования, лечения, стандарты лекарственного обеспечения и др. Все это, по сути, ресурсы здравоохранения. Однако до начала работы над КР регулятор не озадачился вопросом, хватит ли ресурсов отрасли на работу в рамках современных КР. Более того, был принят новый порядок оказания онкологической помощи взрослым, который радикально усложнил работу медицинских учреждений. За этим должна обязательно последовать полноценная гармонизация всех норм и процессов. Как раз сейчас фонд ведет эту работу, а ее результаты передаются регулятору.

А к самим клиническим рекомендациям вопросов нет, они идеальные?

– Ничего идеального нет и быть не может. КР нуждаются в регулярном пересмотре и доработке хотя бы потому, что появляются новые лечебные технологии, новые препараты. Более того, возникают новые обстоятельства: например, оказалось, что из сферы внимания разработчиков КР и министерства здравоохранения выпал целый раздел оказания онкологической помощи – сопроводительная терапия осложнений химиотерапии.

Первыми недоработку заметили эксперты Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и обратились к нам. Фонд поднял эту тему на разных дискуссионных площадках, привлек к ней внимание регулятора, и в ближайшее время вопрос должен разрешиться: либо будет поставлена задача написать отдельный том КР по сопроводительной терапии осложнений у онкологических больных, либо в тематических КР по нозологиям должны появиться соответствующие разделы.

Почему это так важно?

– Фактически данная группа пациентов оказалась никому не нужна, поскольку нет КР, нет и финансирования и отсутствует система организации помощи при осложнениях лечения злокачественных новообразований. Между тем, абсолютное большинство больных страдает от осложнений лекарственной терапии. Таких состояний много, из них 12 основных: тошнота, рвота, нейтропения, анемия и т. д. Они могут проявляться в разной степени, бывает, человеку необходимы не просто противорвотные таблетки, а инфузионная терапия в условиях стационара.

Поскольку в КР этот раздел не предусмотрен, тарифов на лечение осложнений практически нет, пациентам приходится не только приобретать препараты за свои деньги, но и самим искать, кто поставит капельницу. В онкослужбе вся помощь исключительно плановая, поэтому с осложнениями больной может поступить только в городскую общелечебную сеть, а там не всегда знают, как помочь такому пациенту. Если бы были тарифы на сопроводительное лечение, в онкологических учреждениях могли бы открыть отделения экстренной помощи для пациентов с осложнениями. Это – одна сторона дела.

Вторая заключается в том, что, когда у пациента наступают осложнения, врач должен их купировать: либо снизить дозировку, либо вообще отменить препарат и заменить на другую схему лечения. Возможность варьирования дозировок также необходимо прописать в протоколах лечения и завести в КР, затем сформировать соответствующие тарифы. С 2023 года появились некоторые новые возможности в назначении сопроводительной терапии, но они незначительны, в целом на ситуацию это не повлияло, хотя все-таки положительная динамика есть. Негласно регулятор объясняет это тем, что просто дополнительных денег на сопроводительную терапию для онкобольных нет, потому что все средства уходят на дорогостоящую «химию». По нашим оценкам, самые новые схемы лекарственной терапии получает не более 5% онкобольных в целом по стране. Таким образом, денег не хватает даже на существующие рекомендации. Пожалуй, только Москва и Санкт-Петербург с их бюджетами могут себе позволить значительное количество онкобольных обеспечивать современными схемами лекарственной терапии, в регионах ситуация куда более сложная. Кстати, на этом фоне отчеты главных специалистов Минздрава о внедрении инновационных технологий лечения рака выглядят нелепо.

Удивительно, что на запросы, с которыми фонд «Вместе против рака» обращается в федеральные и региональные органы власти, почти всегда приходят ответы. По большому счету чиновники могут легко отмахнуться от писем общественных организаций.

– Поясню. Два года назад фонд запустил в работу свой сайт и оформил его как сетевое издание, тем самым получил статус средства массовой информации. Статус СМИ позволяет нам направлять запросы в федеральный и региональные минздравы, в федеральный и территориальные фонды ОМС, НМИЦ и т. д. Мы проводим множество аналитических исследований по финансовым, юридическим, организационным аспектам работы системы здравоохранения, для которых эта информация чрезвычайно необходима.

Поначалу нам не отвечали совсем или отвечали формально. Но за прошедшие 2 года мы смогли войти с ними в довольно конструктивный диалог. Хочу заметить, что и сами регионы видят плюсы в общении с нами: в личных разговорах руководители территориальных органов управления здравоохранением признаются, что далеко не всегда распоряжения, которые поступают из Москвы, можно исполнить за ее пределами. Не всегда на федеральном уровне досконально знают, что происходит в регионах, а регионы не могут об этом сказать, и это ни для кого не секрет. В такой ситуации именно наша аналитика может показать регулятору реальное положение дел в отрасли, особенно в разрезе субъектов РФ.

Вместе со всеми

Фонд сотрудничает с организациями онкологических больных или вы готовы работать только вместе с врачебным сообществом?

– Как раз сейчас проводим исследование по работе некоммерческих пациентских организаций и благотворительных фондов, причем не только в сфере оказания онкологической помощи. Думаю, мы будем работать с этими организациями и с теми пациентами, кто непосредственно к нам обращается, тем более что таких обращений становится все больше. Люди заходят на сайт фонда, и, хотя размещенная там информация написана с расчетом на профессиональную врачебную аудиторию, пациенты тоже находят много интересного и важного для себя.

С какими запросами обращаются к нам пациенты? Первый блок – с клиническими вопросами, но это прерогатива лечебных учреждений, мы не имеем права оказывать медицинские консультации. А вот второй блок как раз наш – потребность в организационной и юридической помощи: как получить лекарство или направление на лечение, как быть при несоблюдении сроков обследования и начала лечения и т. д. В этом году мы планируем на сайте фонда сделать информационный раздел, предназначенный специально для пациентов.

НКО, которые защищают права онкобольных, в нашей стране не одна и не две их много. Почему, как вы думаете, если цели у них одинаковые? И как строится подобная работа в других странах?

– За рубежом пациентские организации занимаются в основном оказанием морально-психологической поддержки онкобольным и их родственникам. Вопросы юридической защиты прав человека на эффективное лечение, организации доступности онкопомощи там решают система здравоохранения и страховые компании. Я видел это во многих странах.

В российской системе обязательного медицинского страхования главный лозунг – «деньги идут за пациентом». По идее, это подразумевает заинтересованность лечебных учреждений в потоке больных. По факту же, поскольку деньги за нашими пациентами идут небольшие, не сам больной выбирает, где ему лечиться, а клиники выбирают больных. И делают они это, прежде всего исходя из того, насколько им финансово интересно заниматься лечением того или иного пациента. Проблема в том, что тарифы резко неоднородные, есть глубоко убыточные, есть маржинальные, и это играет значительную роль.

Кроме того, в условиях недофинансирования и региональные, и федеральные медицинские организации вынуждены под разными предлогами отказывать больному, перенаправлять его по другому адресу. Это, на мой взгляд, одна из главных причин, по которой пациенты объединяются в общественные организации и пытаются отстаивать свои права, а благотворительные фонды собирают средства на лечение.

Другая – людям элементарно не хватает важной информации о болезни и вариантах ее лечения, не всегда врачи могут уделять беседам с пациентами много времени. А хороших информационных ресурсов, к сожалению, почти нет.

Не все то «инновация», что так названо

Помимо оценки нормативно-правового поля, фонд также следит за появлением наукоемких медицинских технологий. Почему это представляет для вас интерес?

– Дело в том, что не все так называемые научные инновации, предлагаемые для лечения онкологических больных, в реальности являются таковыми.

Недавно мы провели аналитическое исследование по поводу технологии гипертермии, которая в СМИ была преподнесена как очередной прорыв в лечении рака. На деле оказалось, что сама по себе гипертермия вовсе не является новой технологией, ее пытались использовать еще 30 лет назад, в частности, в лечении наркоманов. Теперь предложили «варить» онкологических пациентов.

Мы направляли запросы разработчику метода и федеральному научному институту онкологии в Томске, который с этим разработчиком сотрудничает. Два месяца собирали по крупицам информацию. В итоге выяснилось, что, по существу, это не инновация, а чистой воды профанация. Понятно, что государство и народ ждут от науки громких заявлений о прорывах, но, когда это связано с откровенным абсурдом, надо пресекать такие действия. Ведь начитавшись сообщений в СМИ, огромное число людей со злокачественными новообразованиями начнет воспринимать данный «метод» как свою последнюю надежду. Это не единичный случай, такая пропаганда отечественного здравоохранения вводит в заблуждение не только пациентов, но и врачей. Мы периодически выпускаем материалы с должными экспертными комментариями.

В отношении лекарственных препаратов бывают подобного рода ситуации: презентуется как инновация, а на самом деле ничего из себя не представляет?

– К сожалению, бывает. Аналогичная история произошла с так называемой цитогенетической терапией рака. Мы разместили на сайте фонда статью, в которой показали, что рекламные обещания метода не соответствуют действительности. Материал вызвал небывалое количество просмотров, в том числе со стороны пациентов. Нам стали писать и звонить с вопросом: «Разработчики обещают чудеса исцеления, а вы говорите, что этот метод сродни шарлатанству, кому же верить»?

Напомню, что такого метода, как цитогенетическая терапия, в онкологии не существует, хотя он продвигается под таким звучным названием. Его нет ни в европейских, ни в американских, ни в российских КР. Результаты клинических исследований данной медицинской технологии тоже не опубликованы, хотя разработчик отечественного генно-инженерного препарата, моделирующего действие фактора некроза опухоли (ФНО), утверждает, что они проводились, иначе бы препарат не был зарегистрирован в России еще в 2009 году.

Мы выяснили: то, что разработчик препарата называет клиническими исследованиями, не является таковым, потому что не соответствует требуемым уровням масштабности и доказательности. Нет доказательств не только эффективности, но и безопасности препарата.

Первые попытки включить цитогенетическую терапию в КР по лечению рака молочной железы предпринимались несколько лет назад, когда я руководил этим проектом, но эксперты категорически отказались его включать в КР, так как нет соответствующей доказательной научной базы. И вот сейчас начинается очередная активная рекламная кампания по его продвижению одной из частных клиник, в том числе на федеральном телеканале, хотя все данные указывают на то, что технология цитогенетической терапии существует только в фантазии заказчиков. Испанский стыд от того, что коллеги-врачи участвуют в этом шапито.

В чьих силах прекратить это?

– Профессиональные ассоциации онкологов и главные онкологи Минздрава России должны остановить продвижение препарата с недоказанной эффективностью. В то же время препарат может оставаться на рынке и продаваться в аптеках, коль скоро у лекарственного препарата есть регистрационное удостоверение. Таким образом, пациент, поддавшись рекламе, сам покупает лекарство и находит медработника, который согласится этот раствор ему вводить. Но вот только врачи назначать его не должны, так как препарат не вошел в действующие КР и стандарты медицинской помощи. В таком случае его назначение допускается только по решению врачебной комиссии и только в случае наличия медицинских показаний: индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям. Сомневаюсь даже в теоретической возможности появления таких случаев в клинической практике. Полагаю, что регулятором должна вестись работа по отзыву таких регистрационных удостоверений; практика применения противораковых препаратов с недоказанным действием, недоказанной безопасностью и эффективностью должна пресекаться.

Какие проекты фонду хотелось бы, но пока не удалось реализовать?

– Полностью готов к старту проект ONCOmonitor – паспортизация онкологической службы каждого субъекта РФ. Наши специалисты разработали цифровую платформу в виде интерактивной карты для сбора и визуализации информации о качестве и доступности онкологической помощи во всех российских регионах.

По нашему мнению, это чрезвычайно важный информационный ресурс даже не столько для фонда, сколько для органов власти. Мы собрали во всех регионах информацию, и по полученным ответам стало очевидно, что федеральное министерство здравоохранения не имеет полной информации о том, сколько учреждений онкологического профиля есть в стране, не говоря уже о ресурсной базе этих учреждений: какие там подразделения, каков их коечный фонд, какое медицинское оборудование имеется, какова кадровая обеспеченность. Данные, собранные нами, и те цифры, которые периодически на разных площадках предоставляют чиновники министерства здравоохранения, существенно различаются.

Очень важно, что в цифровой платформе ONCOmonitor на объективную информацию о структуре лечебной сети и ее «начинке», показателях онкологической заболеваемости и смертности мы наслаиваем результаты общественного мониторинга организации работы онкослужбы и ее результативности, полученные в ходе анкетирования врачей и пациентов.

Проект – супер. Он может стать внешней экспертизой применения приказа №116 Минздрава России о порядке оказания онкологической помощи. Напомню, это тот нормативный акт, который вступил в силу больше года назад и до сих пор вызывает бурные дискуссии внутри медицинского сообщества. Опираясь на данные онкомонитора, регулятор мог бы вносить коррективы в работу онкослужбы.

Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все