По последним оценкам, ежегодно в мире насчитывается 2,2 млн пациентов с диагнозом рака легкого, при этом у 80–85% из них выявляется немелкоклеточный вариант. В России рак легкого по заболеваемости занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин, а по смертности – 1-е место среди мужчин и женщин, что совпадает с ситуацией во всем мире. В 2022 году в нашей стране выявлено 49 713 новых случаев рака легкого.
Молекулярно-генетические исследования показывают, что около 10–15% пациентов с НМРЛ в США и Европе и 30–40% в Азии являются носителями мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Таргетная терапия с учетом наличия или отсутствия драйверных мутаций в гене EGFR (а также других генах) представляет стандарт лечения НМРЛ.
Одним из наиболее успешных представителей третьего поколения ИТК сегодня является осимертиниб. Ранее он уже продемонстрировал свои преимущества в ходе двойного слепого рандомизированного исследования III фазы FLAURA, где показано увеличение общей выживаемости по сравнению с применением ИТК предыдущего поколения (гефитиниба или эрлотиниба) у пациентов с прогрессирующим НМРЛ и мутацией EGFR, которые до назначения препарата не получали противоопухолевую терапию.
Предел совершенству не достигнут?
Логическим продолжением изучения возможностей осимертиниба при прогрессирующем НМРЛ стал протокол FLAURA2: международное многоцентровое открытое рандомизированное исследование III фазы по сравнению эффективности монотерапии осимертинибом и комбинированного лечения с назначением осимертиниба и химиотерапии платиносодержащими препаратами в 1-й линии.
В исследование включено 586 пациентов, ранее не получавших лечение, с местно-распространенным (стадии IIIB–IIIC), метастатическим (стадия IVА или IVА) или рецидивирующим НМРЛ, не подлежащим хирургическому лечению или лучевой терапии, с мутациями в гене EGFR. Базами для проведения исследования стали более 150 центров из 20 стран, в числе которых Россия, Америка, страны Европы, Южной Америки и Азии. На текущий момент исследование достигло первичной конечной точки, которая определялась как выживаемость без прогрессирования.
Результаты оценки безопасности и частота отмены терапии по причине развития нежелательных явлений соответствовали профилю безопасности каждого из применяемых препаратов. И все-таки эксперты допускают более высокую вероятность развития нежелательных явлений при применении комбинации в сравнении с монотерапией, поэтому рекомендуют проводить тщательную оценку возможного риска и пользы терапии.
На пьедестале почета
Обнародованные результаты получили заслуженно высокую оценку. Так, химиотерапевт Института онкологии Дана-Фарбер, главный исследователь FLAURA2 Паси А. Янне (Pasi A. Jänne), отметил, что монотерапия осимертинибом изменила подход к терапии НМРЛ с мутациями в гене EGFR и дала многим пациентам возможность достичь более высоких показателей выживаемости. При этом специалист подчеркнул, что убедительные доказательства преимуществ добавления осимертиниба к химиотерапии позволят еще больше улучшить исходы по сравнению с монотерапией, а также отсрочить развитие резистентности и прогрессирование заболевания.
Исполнительный вице-президент компании-разработчика препарата Сьюзен Гэлбрейт (Susan Galbraith) подчеркнула, что осимертиниб в составе нового варианта терапии 1-й линии может продлить жизнь пациентов без прогрессирования заболевания. Этот вывод в определенной мере основывается на результатах не только одного, а нескольких исследований, показавших клинические преимущества осимертиниба у пациентов с НМРЛ и мутациями в гене EGFR.
Продолжение следует
Исследование FLAURA2 продолжается для оценки вторичной конечной точки, которой служит общая выживаемость. Также ожидаются результаты ряда исследований по изучению осимертиниба в другой комбинации при НМРЛ: с пероральным высокоселективным ингибитором рецептора MET саволитинибом (протокол III фазы SAFFRON и исследование II фазы SAVANNAH).
Кроме этого, ведется изучение осимертиниба для неоадъювантной терапии при операбельном НМРЛ с мутацией EGFR в протоколе III фазы NeoADAURA, для адъювантной терапии при операбельном НМРЛ с мутацией EGFR IA2–IA3 стадии в исследовании III фазы ADAURA2 и при местно-распространенном неоперабельном НМРЛ III стадии после химиолучевой терапии в испытании III фазы LAURA.
Отечественные реалии применения осимертиниба
В России осимертиниб включен в перечень ЖНВЛП и зарегистрирован по следующим показаниям:
- адъювантная терапия НМРЛ у взрослых пациентов после полной резекции опухоли при наличии в опухолевых клетках мутации гена EGFR (делеции в экзоне 19 или замены L858R в экзоне 21);
- терапия 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии в опухолевых клетках мутации гена EGFR (делеции в экзоне 19 или замены L858R в экзоне 21) у взрослых пациентов;
- местно-распространенный или метастатический НМРЛ с мутацией Т790М у взрослых пациентов.
Также осимертиниб включен в стандарты оказания медицинской помощи взрослым при злокачественных новообразованиях бронхов и легкого.
Согласно отечественным клиническим рекомендациям, которые будут применяться с 1 января 2024 года, осимертиниб относится к препаратам лечения НМРЛ 1-й линии и рекомендован пациентам с НМРЛ Ib–IIIA стадий в качестве таргетной терапии при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны, T790M). Осимертиниб более предпочтителен, нежели гефитиниб и эрлотиниб, а также является одним из препаратов выбора при редких мутациях в гене EGFR.
При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) адъювантная таргетная терапия осимертинибом рекомендуется с целью улучшения безрецидивной выживаемости. При бессимптомном метастатическом поражении вещества головного мозга у пациентов с активирующими мутациями в гене EGFR и при транслокации в генах ALK, ROS1 осимертиниб рекомендован в качестве одной из опций инициальной терапии для увеличения выживаемости пациентов.
В клинических рекомендациях указывается, что таргетную терапию осимертинибом можно проводить после адъювантной полихимиотерапии (до 26 недель после операции) или вместо нее (до 10 недель после операции).
В Практических рекомендациях по лекарственному лечению НМРЛ RUSSCO (от 2022 года) дополнительно прописано, что в случае выявления мутации EGFR уже после начала химиотерапии 1-й линии ее рекомендуется завершить (а при эффективности довести до 4 циклов) и перейти на ИТК. Поддерживающая химиотерапия после 4 циклов нецелесообразна.
По последним данным, полученным в исследовании FLAURA, медиана общей выживаемости на фоне применения осимертиниба превысила 3 года, а риск смерти снизился на 20% в сравнении с ИТК 1-го поколения (38,6 и 31,8 месяца соответственно; ОР = 0,799; ДИ 95% 0,64–0,99; р = 0,046).
Дизайн исследования предполагает применение участниками осимертиниба внутрь в таблетках в дозе 80 мг 1 раз в сутки в режиме монотерапии либо в комбинации с химиотерапией (пеметрексед в дозе 500 мг/м2 в сочетании с цисплатином в дозе 75 мг/м2 или карбоплатином, AUC5) 1 раз в 3 недели в течение 4 циклов с дальнейшей поддерживающей терапией осимертинибом в комбинации с пеметрекседом 1 раз в 3 недели.
3/10/2024, 11:30
