Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
13 октября 2023
1167

Осимертиниб плюс химиотерапия: возможность улучшить исходы при немелкоклеточном раке легкого

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Осимертиниб плюс химиотерапия: возможность улучшить исходы при немелкоклеточном раке легкого
Исследование III фазы FLAURA2 по изучению применения осимертиниба в комбинации с химиотерапией показало, что комбинированное лечение значимо улучшает выживаемость без прогрессирования по сравнению с монотерапией осимертинибом у пациентов с местно-распространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при наличии мутации гена рецептора эпидермального фактора роста EGFR. В России осимертиниб включен в Перечень ЖНВЛП и зарегистрирован для применения по данному показанию.

По последним оценкам, ежегодно в мире насчитывается 2,2 млн пациентов с диагнозом рака легкого, при этом у 80–85% из них выявляется немелкоклеточный вариант. В России рак легкого по заболеваемости занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин, а по смертности – 1-е место среди мужчин и женщин, что совпадает с ситуацией во всем мире. В 2022 году в нашей стране выявлено 49 713 новых случаев рака легкого.

Молекулярно-генетические исследования показывают, что около 10–15% пациентов с НМРЛ в США и Европе и 30–40% в Азии являются носителями мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Таргетная терапия с учетом наличия или отсутствия драйверных мутаций в гене EGFR (а также других генах) представляет стандарт лечения НМРЛ.

Установлено, что применение препаратов из группы ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) в когорте пациентов с обнаруженной мутацией гена EGFR сопровождается положительными эффектами в виде увеличения частоты объективных ответов и продолжительности жизни без прогрессирования опухоли.

Одним из наиболее успешных представителей третьего поколения ИТК сегодня является осимертиниб. Ранее он уже продемонстрировал свои преимущества в ходе двойного слепого рандомизированного исследования III фазы FLAURA, где показано увеличение общей выживаемости по сравнению с применением ИТК предыдущего поколения (гефитиниба или эрлотиниба) у пациентов с прогрессирующим НМРЛ и мутацией EGFR, которые до назначения препарата не получали противоопухолевую терапию.

Предел совершенству не достигнут?

Логическим продолжением изучения возможностей осимертиниба при прогрессирующем НМРЛ стал протокол FLAURA2: международное многоцентровое открытое рандомизированное исследование III фазы по сравнению эффективности монотерапии осимертинибом и комбинированного лечения с назначением осимертиниба и химиотерапии платиносодержащими препаратами в 1-й линии.

В исследование включено 586 пациентов, ранее не получавших лечение, с местно-распространенным (стадии IIIB–IIIC), метастатическим (стадия IVА или IVА) или рецидивирующим НМРЛ, не подлежащим хирургическому лечению или лучевой терапии, с мутациями в гене EGFR. Базами для проведения исследования стали более 150 центров из 20 стран, в числе которых Россия, Америка, страны Европы, Южной Америки и Азии. На текущий момент исследование достигло первичной конечной точки, которая определялась как выживаемость без прогрессирования.

Анализ первичной конечной точки показал, что комбинация осимертиниба и химиотерапии привела к статистически значимому улучшению выживаемости без прогрессирования по сравнению с монотерапией осимертинибом у пациентов с местно-распространенным (стадии IIIВ–IIIС) или метастатическим (стадия IV) НМРЛ с мутациями в гене, кодирующем EGFR.

Результаты оценки безопасности и частота отмены терапии по причине развития нежелательных явлений соответствовали профилю безопасности каждого из применяемых препаратов. И все-таки эксперты допускают более высокую вероятность развития нежелательных явлений при применении комбинации в сравнении с монотерапией, поэтому рекомендуют проводить тщательную оценку возможного риска и пользы терапии.

На пьедестале почета

Обнародованные результаты получили заслуженно высокую оценку. Так, химиотерапевт Института онкологии Дана-Фарбер, главный исследователь FLAURA2 Паси А. Янне (Pasi A. Jänne), отметил, что монотерапия осимертинибом изменила подход к терапии НМРЛ с мутациями в гене EGFR и дала многим пациентам возможность достичь более высоких показателей выживаемости. При этом специалист подчеркнул, что убедительные доказательства преимуществ добавления осимертиниба к химиотерапии позволят еще больше улучшить исходы по сравнению с монотерапией, а также отсрочить развитие резистентности и прогрессирование заболевания.

Исполнительный вице-президент компании-разработчика препарата Сьюзен Гэлбрейт (Susan Galbraith) подчеркнула, что осимертиниб в составе нового варианта терапии 1-й линии может продлить жизнь пациентов без прогрессирования заболевания. Этот вывод в определенной мере основывается на результатах не только одного, а нескольких исследований, показавших клинические преимущества осимертиниба у пациентов с НМРЛ и мутациями в гене EGFR.

Продолжение следует

Исследование FLAURA2 продолжается для оценки вторичной конечной точки, которой служит общая выживаемость. Также ожидаются результаты ряда исследований по изучению осимертиниба в другой комбинации при НМРЛ: с пероральным высокоселективным ингибитором рецептора MET саволитинибом (протокол III фазы SAFFRON и исследование II фазы SAVANNAH).

Кроме этого, ведется изучение осимертиниба для неоадъювантной терапии при операбельном НМРЛ с мутацией EGFR в протоколе III фазы NeoADAURA, для адъювантной терапии при операбельном НМРЛ с мутацией EGFR IA2–IA3 стадии в исследовании III фазы ADAURA2 и при местно-распространенном неоперабельном НМРЛ III стадии после химиолучевой терапии в испытании III фазы LAURA.

Отечественные реалии применения осимертиниба

В России осимертиниб включен в перечень ЖНВЛП и зарегистрирован по следующим показаниям:

  • адъювантная терапия НМРЛ у взрослых пациентов после полной резекции опухоли при наличии в опухолевых клетках мутации гена EGFR (делеции в экзоне 19 или замены L858R в экзоне 21);
  • терапия 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии в опухолевых клетках мутации гена EGFR (делеции в экзоне 19 или замены L858R в экзоне 21) у взрослых пациентов;
  • местно-распространенный или метастатический НМРЛ с мутацией Т790М у взрослых пациентов.

Также осимертиниб включен в стандарты оказания медицинской помощи взрослым при злокачественных новообразованиях бронхов и легкого.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, которые будут применяться с 1 января 2024 года, осимертиниб относится к препаратам лечения НМРЛ 1-й линии и рекомендован пациентам с НМРЛ Ib–IIIA стадий в качестве таргетной терапии при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны, T790M). Осимертиниб более предпочтителен, нежели гефитиниб и эрлотиниб, а также является одним из препаратов выбора при редких мутациях в гене EGFR.

При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) адъювантная таргетная терапия осимертинибом рекомендуется с целью улучшения безрецидивной выживаемости. При бессимптомном метастатическом поражении вещества головного мозга у пациентов с активирующими мутациями в гене EGFR и при транслокации в генах ALK, ROS1 осимертиниб рекомендован в качестве одной из опций инициальной терапии для увеличения выживаемости пациентов.

В клинических рекомендациях указывается, что таргетную терапию осимертинибом можно проводить после адъювантной полихимиотерапии (до 26 недель после операции) или вместо нее (до 10 недель после операции).

В Практических рекомендациях по лекарственному лечению НМРЛ RUSSCO (от 2022 года) дополнительно прописано, что в случае выявления мутации EGFR уже после начала химиотерапии 1-й линии ее рекомендуется завершить (а при эффективности довести до 4 циклов) и перейти на ИТК. Поддерживающая химиотерапия после 4 циклов нецелесообразна.

telegram protivrakaru

По последним данным, полученным в исследовании FLAURA, медиана общей выживаемости на фоне применения осимертиниба превысила 3 года, а риск смерти снизился на 20% в сравнении с ИТК 1-го поколения (38,6 и 31,8 месяца соответственно; ОР = 0,799; ДИ 95% 0,64–0,99; р = 0,046).

Дизайн исследования предполагает применение участниками осимертиниба внутрь в таблетках в дозе 80 мг 1 раз в сутки в режиме монотерапии либо в комбинации с химиотерапией (пеметрексед в дозе 500 мг/м2 в сочетании с цисплатином в дозе 75 мг/м2 или карбоплатином, AUC5) 1 раз в 3 недели в течение 4 циклов с дальнейшей поддерживающей терапией осимертинибом в комбинации с пеметрекседом 1 раз в 3 недели.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все