От косметологии до офтальмологии: онконастороженность в судебной практике и новых порядках медпомощи

Не дошли до онколога – дошли до суда

Пациенты нередко обращаются к врачам неонкологических специальностей с жалобами, которые на первый взгляд выглядят как обычная профильная патология: кожное образование — к косметологу, узел в молочной железе — к гинекологу, жалобы на зрение — к офтальмологу. Однако судебная практика категорична: если специалист не проявил онконастороженность и не организовал надлежащую маршрутизацию, спор может закончиться взысканием значительных сумм с клиники.

Показательный пример — дело, в котором эстетическое вмешательство закончилось судебным разбирательством из-за поздней диагностики рака.

Пациентка обратилась в клинику к врачу-косметологу для удаления новообразования на коже. В дальнейшем выяснилось, что это было ЗНО, однако диагностировали его с опозданием. Так появился повод для иска.

Истец ссылалась на два обстоятельства:

• врач-косметолог не направила пациентку к онкологу и не исключила онкологический диагноз, хотя для этого имелись основания;
• гистологическое исследование, выполненное лабораторией, с которой сотрудничала клиника, было проведено с дефектами, что также повлияло на своевременность диагностики.

Что требует профильный порядок по косметологии

Для таких ситуаций существует не только общее правило онкологической маршрутизации, но и специальная норма профильного порядка.

Согласно п. 8 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «косметология», при подозрении или выявлении врачом-косметологом злокачественных новообразований кожи и/или ее придатков пациент должен быть направлен в первичный онкологический кабинет (отделение).

Что скажете в свою защиту?

Клиника настаивала:

• врач-косметолог действовала в соответствии с диагнозом и клинической картиной;
• показаний и оснований для направления пациентки к онкологу не было;
• за дефекты гистологического исследования должна отвечать лаборатория.

Лаборатория же указала, что исследование проводилось на основании направленного материала, а недостаточность сведений в направлении могла повлиять на результат.

Кто не виноват, тот…платит

Суд первой инстанции признал вину клиники и частично удовлетворил иск:

• при детальном и адекватном расспросе пациентки, а также при осмотре новообразования врач-косметолог имела возможность заподозрить онкологическое заболевание;
• даже при отсутствии явных клинических признаков, но при наличии сомнений, врач могла провести надлежащую дифференциальную диагностику, объективно оценить патологические изменения в удаляемом образовании и направить пациентку на консультацию к онкологу в установленном порядке.

С клиники взыскали:

• 350 тыс. руб. компенсации морального вреда;
• 18,6 тыс. руб. убытков;
• 184 тыс. руб. штрафа.

В иске к лаборатории суд отказал, сославшись на недостаточность информации в направлении.

Апелляция иначе оценила действия врача-косметолога:

• врач-косметолог клиники не допустила нарушений;
• диагноз был поставлен правильно с учетом имевшихся данных;
• показаний для направления пациентки к онкологу не имелось, что подтверждалось выводами судебно-медицинской экспертизы.

Однако это не освободило клинику от ответственности.

Суд отметил: основной причиной того, что ЗНО не распознали и лечили как доброкачественное новообразование, стали дефекты, допущенные врачом-гистологом лаборатории при проведении исследования. Но ответственность перед пациенткой несет именно клиника, поскольку обязательства возникли из договора между пациенткой и клиникой. При этом клиника не оспорила качество услуг лаборатории как своего контрагента.

Суд также отметил, что ненадлежащее гистологическое исследование повлияло на своевременность диагностики и лечения, а в итоге — на состояние здоровья пациентки.

Итоговые суммы были снижены незначительно:

• 350 тыс. руб. компенсации морального вреда;
• 15 тыс. руб. убытков;
• 182,6 тыс. руб. потребительского штрафа.

Этот спор наглядно демонстрирует:

1. Профиль врача не освобождает от онконастороженности.
Косметолог, офтальмолог, гинеколог, уролог, дерматолог и другие специалисты обязаны учитывать возможность онкопатологии в рамках своей практики.

2. Наличие сомнений требует маршрутизации, а не ожидания очевидной картины.
Подход судов в подобных спорах сводится к тому, что врач должен действовать не только при явных признаках рака, но и тогда, когда онкопроцесс нельзя уверенно исключить.

3. Клиника отвечает перед пациентом за действия привлеченной лаборатории.
Даже если дефект допустил внешний исполнитель, за ненадлежащее оказание услуги перед пациентом отвечает клиника как сторона договора.

Общее правило: кто и когда обязан направить к онкологу

Обязанность по онкологической маршрутизации закреплена не только в порядке по косметологии.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, врач-специалист при подозрении на онкологическое заболевание должен направить пациента (п. 7):

• в центр амбулаторной онкологической помощи,
• в первичный онкологический кабинет,
• либо в иную медицинскую организацию, оказывающую помощь по профилю «онкология», в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте РФ.

Таким образом, действует общее правило: при подозрении на злокачественное новообразование направлять пациента к онкологу должен любой врач-специалист, столкнувшийся с подозрительной клинической ситуацией.

Когда профильный порядок дублирует общее правило

Требование о направлении пациента к онкологу нередко повторяется и в профильных порядках оказания медицинской помощи. Косметология как раз такой случай.

Сейчас эта тенденция усиливается: в новые порядки включаются специальные нормы, посвященные онконастороженности и маршрутизации.

Онкопрофиль в офтальмологии

Показательный пример — обновление правил оказания медицинской помощи по профилю «офтальмология».

В порядке оказания медицинской помощи детям, вступившем в силу в ноябре 2025 года, прямо предусмотрено: при злокачественных новообразованиях глаза, его придатков или орбиты, а также при подозрении на них врач-офтальмолог обязан в течение 5 рабочих дней организовать консультацию или консилиум врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

В тот же срок пациент должен быть направлен на консультацию к детскому онкологу медицинской организации, оказывающей помощь детям с онкологическими заболеваниями.

Во «взрослом» порядке по офтальмологии также появились важные уточнения. При этом документ сохранил часть онкопрофиля за офтальмологией.

В документе говорится, что при онкологических заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты медицинская помощь оказывается клиниками, имеющими лицензию по офтальмологии. Это касается ряда нозологий, входящих в МКБ.

Однако лечить такого пациента врач-офтальмолог вправе только при соблюдении определенных условий:

● отсутствует метастатическое поражение;

● отсутствуют новообразования, локализованные за пределами глаза, его придаточного аппарата и орбиты;

● не требуется противоопухолевая лекарственная терапия.

Похожую схему вводит проект нового порядка по урологии. По замыслу регулятора, врач-уролог будет вести онкобольного урологического профиля, когда нет необходимости в комбинированном или сочетанном лечении. Но есть нюанс: у доктора должна быть дополнительная квалификация по онкологии. Если ее нет, пациента нужно направить к онкологу.

Приказ № 907н, который сейчас регулирует оказание медпомощи по урологии, допускает лечение онкопациентов урологического профиля исключительно врачом-урологом без дополнительных требований к квалификации (п. 5). И направлять их к онкологу нужно только если требуется комбинированное или сочетанное лечение — это положение перешло в проект нового порядка.

Подробнее мы разбирали эти новеллы ранее.

Как выглядит маршрутизация в офтальмологии

«Взрослый» порядок примечателен тем, что подробно расписывает маршрутизацию по уровням оказания помощи.

Первичное звено. При подозрении на онкологическое заболевание глаза, его придаточного аппарата и орбиты — когда имеются клинические или инструментальные данные, позволяющие предположить онкопатологию либо не позволяющие ее исключить, — врачи и средний медперсонал первичного звена и другие специалисты направляют пациента к врачу-офтальмологу.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при подозрении или выявлении первичной опухоли такой локализации оказывается именно врачом-офтальмологом.

Консультативно-диагностическое отделение. Врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения организует углубленное инструментальное обследование с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

После завершения диагностики пациент направляется к врачу-онкологу центра амбулаторной онкологической помощи или в онкологический диспансер (онкологическую больницу) для:

• оценки распространенности процесса;
• определения стадии;
• исключения метастатического поражения.

Срок: не позднее одного рабочего дня со дня установления предварительного диагноза злокачественного новообразования.

На порядок действий влияет и локализация. При злокачественном новообразовании кожи век врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения организует взятие биологического материала для цитологического исследования и/или биопсийного (операционного) материала с направлением в патолого-анатомическое бюро (отделение) по правилам, установленным приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 207н.

При ЗНО конъюнктивы, глаза, орбиты, а также в случаях, когда взятие биопсийного материала при новообразовании кожи век или проведение иных диагностических исследований в консультативно-диагностическом отделении невозможно, пациент направляется в офтальмологическое отделение соответствующей медицинской организации, в том числе федеральной, оказывающей помощь при онкологических заболеваниях данной локализации.

Особенность: диагноз онкологического заболевания глаза, его придаточного аппарата и орбиты устанавливает врач-офтальмолог.

Далее возможны варианты.

• При отсутствии метастатического поражения, если новообразование локализовано в пределах глаза, его придаточного аппарата и орбиты и не требует противоопухолевой лекарственной терапии, пациент направляется врачом-офтальмологом в офтальмологическое отделение для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
• Если подтверждено метастатическое поражение, имеются новообразования за пределами указанной локализации или пациент нуждается в противоопухолевой лекарственной терапии, помощь оказывается уже по Порядку по профилю «онкология».

Консилиум и телемедицина. Для определения лечебной тактики врачу-офтальмологу рекомендуется организовать консультацию или консилиум врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий и с участием НМИЦ.

Тактику лечения пациентов с новообразованиями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, кроме случаев метастатического поражения и распространения процесса за пределы этой анатомической зоны, определяет консилиум врачей-специалистов. В его обязательный состав входят:

• врач-офтальмолог;
• врач-онколог;
• врач-радиотерапевт — если планируется лучевая терапия.

При необходимости привлекаются и другие специалисты. Для изменения метода лечения требуется проведение онкологического консилиума.

Онкологический аспект без единообразия

Повышенное внимание к онкопрофилю прослеживается не во всех новых порядках оказания медицинской помощи.

Например, в новом Порядке по акушерству и гинекологии тактика наблюдения женщин с кистозными и узловыми изменениями молочных желез сохранила прежнюю модель:

• 0 категория — направление на консультацию к врачу-онкологу для определения дальнейшей тактики наблюдения;
• 1 и 2 категории — наблюдение у врача-акушера-гинеколога;
• 3 категория — направление к врачу-онкологу для верификации диагноза;
• 4–6 категории — наблюдение у врача-онколога.

То есть, даже при обновлении порядков подходы различаются: в одних подробно расписана онкологическая маршрутизация, а в других сохраняется устоявшаяся схема разграничения полномочий между профильным специалистом и онкологом.