Когда ТФОМС выигрывает
Клиника попыталась оспорить в суде акт комплексной плановой проверки целевого использования средств, полученных при реализации территориальной программы ОМС. Суды отказали в требованиях, так как нецелевые траты были зафиксированы (и документально подтверждены).
- Расходы по необоснованному начислению и оплате труда за счет средств ОМС врачу-онкологу. Доктор лечила пациентов дневного стационара. А объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «онкология» в проверяемом периоде выделялись для амбулаторных условий. Суд отметил, что всю работу врача оплатили из средств ОМС – и полставки в поликлинике по внутреннему совместительству, и работу в дневном стационаре, и ассистирование на хирургических операциях. Здесь акцент был сделан на то, что хирургия и онкология относятся к разным профилям.
- Расходы на приобретение лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи в дневном стационаре. И снова вопрос в объемах: их выделили только для амбулаторных условий – а в этом случае обеспечение лекарственными средствами за счет ОМС не предусмотрено.
- Расходы, неправомерно произведенные за счет средств ОМС, по оплате основного средства − щита автоматического включения резервного питания, который стоил дороже 100 тыс. рублей.
Медицинская организация получила требование о возврате почти 2 млн рублей, а также уплате штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств ОМС. Примечательно, что ходатайство о снижении размера штрафа клиника не заявила.
О том, почему нецелевого использования средств ОМС становится больше, и можно ли это изменить, читайте в большом разборе аналитиков ЭХО «Онкологии».
Когда ТФОМС проигрывает в суде
Не всегда фонды получают желаемое.
Онкодиспансер оказал медицинские услуги и направил счета в ТФОМС на оплату. Фонд проверил качество оказания медпомощи, посчитал, что были допущены нарушения, обратился в арбитражный суд и потребовал взыскать 165,5 тыс. рублей неосновательного обогащения, а также чуть больше 16 тысяч – проценты за пользование чужими денежными средствами. Диспансеру вменили отсутствие протокола консилиума врачей в медкарте стационарного больного.
Арбитражный суд в удовлетворении иска отказал.
Дело ушло в апелляцию, которая поддержала позицию ТФОМС и удовлетворила требования частично: в пользу фонда были взысканы 32 тысячи рублей неосновательного обогащения и 2,5 тысячи – проценты.
Онкодиспансер подал кассационную жалобу. Кассация сочла ее заслуживающей внимания. Что стало определяющим?
Суд первой инстанции проверил обоснованность выводов ЭКМП: назначил экспертизу и поручил ее автономной некоммерческой организации. Эксперты заключили, что как такового нарушения нет: «В действующих приказах Министерства здравоохранения отсутствуют данные, что «копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО» в обязательном порядке должна быть приложена к медицинской карте стационарного больного».
Судьи проанализировали нормативную базу и разъяснения регулятора, а также медкарты пациентов, и решили: в картах есть все то, что требуется − расписаны и показания для проведения системного лекарственного лечения, и схемы лечения с указанием лекарственных препаратов.
Суд заключил:
- Ни Закон № 323-ФЗ, ни Порядок № 915н не обязывают медицинскую организацию дублировать протокол консилиума, подтвердившего онкологический диагноз, в карте стационарного больного. Равно как не требуют проведения отдельного консилиума при госпитализации, если лечение проводится по ранее рекомендованной схеме и назначенными препаратами.
- ТФОМС не доказал, что в спорных случаях оказания медпомощи были какие-то затруднения при установлении диагноза или в выборе метода лечения в стационаре.
Вывод: первая инстанция рассудила правильно, не обнаружив оснований для истребования денег за якобы некачественные услуги. В итоге жалоба онкодиспансера была удовлетворена, а решение областного арбитражного суда осталось в силе.
Когда ТФОМС не заявляет требования, но деньги все равно придется отдать
В другом споре основным действующим лицом стало казначейство. При проведении проверки медицинской организации выявлено, что за счет средств ОМС оплатили расходы на обучение работников административно-технического и управленческого персонала по дополнительным программам «Тепловые установки», «Сосуды ИТР», «Электробезопасность». Также были оплачены расходы на обучение фармацевтов. Общая сумма расходов составила 17 тысяч рублей.
Суды, включая Верховный, подтвердили факт нарушений и обязали вернуть средства в бюджет ТФОМС. В основу этого был положен простой вывод: расходы нецелевые, поскольку обученные сотрудники не имеют отношения к лечению и профилактике онкозаболеваний.
Отметим, что этот подход в практике уже не первый год, и, проверяя правомерность траты средств ОМС на обучение персонала, суды делают акцент на том, связано это обучение с оказанием медпомощи или нет.
То есть если платить за курсы повышения квалификации по таким вопросам, как контрактная система, охрана труда, ГО и ЧС, эксплуатация энергоустановок, пожарно-технический минимум и прочее подобное, то траты, скорее всего, признают нецелевыми и оспорить это в суде не получится. Отметим, что в самом обучении персонала (медицинского и немедицинского) нарушения нет – ключевое значение в другом: за чей счет покрыли расходы.
Когда суд скажет «так нельзя» и как это предвосхитить
В ноябре 2024 года Верховный Суд Российской Федерации утвердил обзор судебной практики рассмотрения споров в сфере ОМС. В нем отмечено, что вопрос о целевом характере трат разрешается судом с учетом фактических обстоятельств конкретного дела (п. 6).
Революцию документ не произвел, а лишь закрепил сформировавшийся в практике подход: суды тщательно проверяют и обстоятельства расходов, и то, как именно они связаны с оказанием медицинской помощи.
Если эту связь удается подтвердить, то шансов опровергнуть претензии контролеров становится больше. Например, доказав, что купленные телевизоры используются для обучения пациентов необходимым при лечении действиям, медцентр убедил суд в правомерности оплаты этой покупки за счет средств ОМС. Подробнее этот спор мы разбирали ранее.
Поэтому, планируя расходы из средств ОМС, следует заранее оценить – возможно ли обосновать наличие связи с оказанием медпомощи, и какие доказательства клиника готова представить.
Порядок № 915н (действовавший в спорный период), Закон № 323-ФЗ, Приказы Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030 и от 20 июня 1983 года № 27-14/70-83, Письмо Минздравсоцразвития от 30.11.2009 № 14-6/242888
