Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
20 апреля 2023
9123

Пищевые добавки и рак. Как обсуждать риски с пациентами?

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Пищевые добавки и рак. Как обсуждать риски с пациентами?
Недавно на популярном сайте для врачей и других специалистов в области здравоохранения Medscape появилась интересная статья о частом использовании биологически активных добавок онкологическими пациентами. Лейтмотивом заметки стал вопрос: как обсуждать с ними потенциальные минусы приема БАДов? Мы хотим отразить основные пункты этого материала, помочь пациентам получить знания о возможном вреде добавок и рассказать, насколько важно принимать решение об их приеме совместно с врачом.

Большинство онкологических больных принимают БАДы и/или мультивитаминные комплексы. А примерно в 70% случаев лечащий врач не знает, что его пациенты используют какой-либо вариант такой «сопутствующей терапии», поскольку ему об этом не сообщают. Интересно, что чаще предпочтение добавкам отдают женщины и люди с достаточно высоким уровнем образования, а еще выбор в их пользу зависит от типа выявленного злокачественного новообразования: чаще или реже всего их принимают пациенты с опухолями молочной и предстательной железы соответственно.

Взаимодействие между противоопухолевыми препаратами и БАДами нельзя назвать простым, оно зависит от типа рака, вида проводимого лечения, конкретной биологической добавки. К сожалению, часто БАДы больше вредят, чем помогают: например, снижают эффективность лечения, усиливают риск побочных эффектов применяемых лекарств или вызывают их сами, могут провоцировать тяжелые кожные реакции при лучевой терапии, но самое главное – иногда онкопациенты пытаются заменить добавками или «травами» доказанный и эффективный метод лечения. Положительно здесь можно говорить только о витамине D при его дефиците во время проведения противоопухолевой терапии, во всяком случае, исследования показывают, что добавки с ним могут снижать вероятность развития метастатического рака и смертность от онкозаболеваний.

Каких добавок следует избегать во время лечения рака?

На рынке представлено огромное количество пищевых добавок, найти сведения об их взаимодействии с противораковыми препаратами нетрудно, однако данных много, они могут казаться сложными и напугать пациента, который не захочет разбираться в этих дебрях даже при желании. Поэтому лечащему врачу важно донести до него хотя бы основную информацию.

Так, стоит избегать любой растительной добавки (например, с включением зверобоя продырявленного), которая сильно меняет уровень цитохромов Р450 в организме. Это семейство универсальных ферментов играет ключевую роль в метаболизме лекарств, в том числе химиотерапевтических и иммунотерапевтических агентов. При изменении активности цитохромов P450 может отмечаться как снижение концентрации лекарственного препарата в плазме и, соответственно, снижение эффективности лечения, так и увеличение выраженности и частоты нежелательных явлений.

Помимо влияния БАДов на метаболизм, необходимо учитывать возможное влияние некоторых из них на уровень гормонов, что может быть опасно для пациентов с опухолями предстательной железы и молочной железы. Например, БАДы, содержащие индийский женьшень (ашваганда), может, и снижают уровень стресса и усталости (как заявляют производители), но одновременно повышают уровень тестостерона. А это может стать проблемой для пациентов с раком предстательной железы, проходящих андроген-депривационную терапию, цель которой – снижение уровня этого гормона.

Онкологическим пациентам также не рекомендуется использовать пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, особенно экстракт куркумы и зеленого чая, во время проведения химиотерапии или лучевой терапии. Эти методы лечения оказывают свой эффект за счет создания высокоактивных молекул – свободных радикалов в опухолевых клетках, а антиоксиданты могут их нейтрализовать. Некоторые исследования показывают, что добавки с антиоксидантами уменьшают нежелательные последствия химиотерапии и лучевой терапии, однако стоит сказать, что полученные данные нельзя назвать однозначными.

Пищевые добавки (например, содержащие экстракт зеленого чая и высокие дозы витамина А) могут повышать гепатотоксичность и нефротоксичность противораковых препаратов. И даже такие, на первый взгляд, безобидные средства, как заменитель сахара натурального происхождения стевия, которые никак не влияют на эффективность противоопухолевой терапии, могут усиливать побочные эффекты (тошноту и рвоту), связанные с лечением.

Почему верят в БАДы?

Из-за ложного представления о том, что БАДы очень эффективны, они «натуральные», а значит, «не могут навредить как токсичные лекарства против рака». Во всяком случае, именно такие смыслы в их рекламу вкладывают производители. А еще – раз БАД не лекарство, у него не может быть побочных эффектов, значит, и с врачом не нужно обсуждать такие «самоназначения». Понятно, что и мысли о неправильном взаимодействии добавок с лекарствами в этом случае приходят в голову в последнюю очередь или вообще не приходят.

Вера онкопациентов в «спасительные» БАДы зачастую укрепляется советами друзей и близких, а также информацией из Интернета. Так, исследование, опубликованное в журнале Национального института рака США (NCI), показало, что примерно 32% статей на различных сайтах и в соцсетях содержат ложную информацию о диагностике и лечении онкологических заболеваний, а в 30% случаев эта информация – потенциально вредная (например, в некоторых статьях предлагается использовать конопляное масло для лечения разных типов опухолей). Из-за подобных опусов и статей о том, что «натуральный продукт» полностью излечил кого-то от рака, у пациентов не возникает желания сообщать лечащему врачу, что он принимает БАД – из-за боязни критики по поводу «потенциально спасительного варианта лечения» и осуждения.

Как говорить с пациентами о рисках БАДов и наладить доверительную коммуникацию?

Для многих онкопациентов прием БАДов становится возможностью вернуть утраченный контроль, снизить уровень тревожности и беспокойства, получить уверенность в том, что они сами могут влиять на лечение и течение заболевания. Часто им проще довериться непрофессиональному мнению друзей и близких или вводящей в заблуждение информации из Интернета, чем врачу.

Поэтому особенно важными на приеме у онколога становятся разговоры, направленные на обсуждение возникающих проблем и вовлечение пациента в процесс лечения, а также не допускающие нормализации дезинформации, полученной от семьи или в соцсетях и на сайтах. Если пациент все же попал в ловушку ложных представлений, важно не допускать осуждения, и если он предпочитает расширять свой кругозор в Интернете, получать дополнительную информацию о заболевании и методах его лечения, порекомендовать ему достоверные источники.

telegram protivrakaru

Еще одна важная проблема – точно определить, что входит в состав конкретной добавки практически невозможно. Требования регулирующих органов к БАДам значительно ниже, чем требования к лекарственным препаратам, из-за чего в их составе могут обнаруживаться вещества и соединения, которых там быть не должно. Например, история хранит пример БАДа PC-SPES, который оказался загрязнен диэтилстилбестролом, варфарином и алпразоламом. Кроме того, на состав добавок может влиять целый ряд факторов: условия окружающей среды и генетические изменения в растениях, неправильное определение вида растений производителем, загрязнение сырья микотоксинами и плесенью.

Авторы статьи в Medscape подчеркивают, что важно не обвинять пациента в том, что он использует народные и «бездоказательные» методы лечения, а обсуждать потенциальный вред, который может нанести прием «безвредных» трав. Если добавка не только не принесет пользы во время лечения, но и потенциально вредна, врач должен объяснить почему. Интересен в этой связи такой факт: хотя большинство врачей знают, что взаимодействие противоопухолевых лекарств и БАДов может быть опасным, не все из них могут объяснить почему.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Оксана
Оксана
25 дней назад

Спасибо за лчень информативный материал! Скажите, можно ли при раке мочевого пузыря пить зеленый чай (не бад, а напиток) и принимать магний и витамин С форме аскорбата? Операции еще не было. Заранее спасибо за ответ.

Актуальное
все