Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
8 июня 2023
693

По стопам конференции ASCO: vol. 1

Автор: Фонд «Вместе против рака»
По стопам конференции ASCO: vol. 1
С 2 по 6 июня в Чикаго (США) проходила ежегодная конференция ASCO, где десятки исследователей со всего мира рассказали о результатах своих работ по самым разным направлениям в онкологии. Представляем вашему вниманию первую подборку наиболее интересных и актуальных исследований.

Сравнение результатов стандартной или расширенной лимфаденэктомии в ходе радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном уротелиальном раке

Команда профессора Сета Лернера (Seth Paul Lerner) из Бэйлорского медицинского колледжа (Хьюстон, США) представила результаты хирургического исследования 3-й фазы SWOG S1011.

Его цель состояла в сравнении преимуществ проведения стандартной или расширенной лимфаденэктомии (СЛАЭ или РЛАЭ) во время радикальной цистэктомии по поводу локализованной формы мышечно-инвазивного уротелиального рака.

Первичной конечной точкой служила безрецидивная выживаемость; вторичными конечными точками – общая выживаемость и безопасность.

В работе приняли участие 36 хирургов из 27 центров в США и Канаде; 618 подходящих для исследования пациентов после интраоперационного обследования на предмет наличия или отсутствия признаков опухоли за пределами малого таза были рандомизированы в группы РЛАЭ (n = 292) или СЛАЭ (n = 300).

Все пациенты сначала проходили стандартную билатеральную тазовую лимфаденэктомию, включая наружные и внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы. В случае рандомизации в группу РЛАЭ дополнительно проводилось иссечение лимфоузлов вплоть до бифуркации аорты, включая общие подвздошные, председалищные и предкрестцовые лимфоузлы.

Изначальное предположение исследователей состояло в том, что РЛАЭ позволит увеличить трехлетнюю безрецидивную выживаемость на 10% (по сравнению с группой СЛАЭ, где она составляет 55%; отношение рисков ОР = 0,72).

Медиана количества удаленных лимфоузлов в группе РЛАЭ составила 41 (по сравнению с 25 в группе СЛАЭ), однако различий в частоте наличия метастазов в них не было (26 и 24% соответственно).

По итогам проведения РЛАЭ чаще сопровождалась развитием нежелательных явлений 3 и 4 степени по сравнению со СЛАЭ: 16 и 8% соответственно. Количество летальных исходов в течение 90 дней после радикальной цистэктомии составило 26 случаев (4,4%): 16 случаев в группе РЛАЭ и 9 случаев в группе СЛАЭ. Различия в показателях безрецидивной выживаемости между группами не выявлены (ОР 1,10; 95% ДИ 0,87, 1,42). Результаты общей выживаемости были схожими (ОР 1,15; 95% ДИ 0,89, 1,48).

Исследователи сделали вывод, что, несмотря на больший объем лимфодиссекции при РЛАЭ, существенного улучшения показателей безрецидивной и общей выживаемости добиться не получается. Кроме этого, РЛАЭ сопровождается более частыми осложнениями и периоперационной летальностью по сравнению со СЛАЭ.

Дополнительное назначение пембролизумаба улучшает выживаемость при раке шейки матки

Бредли Монк (Bradley Monk), онкогинеколог медицинского факультета Университета Крейтон (Феникс, штат Аризона, США) представил окончательные результаты сравнительного исследования KEYNOTE-826 с участием пациенток с персистирующим, рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки, ранее не получавших системную химиотерапию или не подлежащих радикальному лечению.

В исследование вошли 617 человек. Пациенток рандомизировали в группы пембролизумаб + химиотерапия (308 человек; 63,6% получали бевацизумаб) или плацебо + химиотерапия (309 человек; 62,5% получали бевацизумаб). Пембролизумаб назначался до 35 циклов (с назначением бевацизумаба или без него); химиотерапия проводилась паклитакселом, цисплатином или карбоплатином.

Исследователи обнаружили, что в группе пембролизумаб + химиотерапия значительно улучшилась общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования у пациенток с экспрессией лиганда рецептора программируемой клеточной гибели PD-L1 по показателю CPS (combined positive score) ≥1, у всех пациенток и у пациенток с экспрессией PD-L1 по CPS≥10.

«До исследования KEYNOTE-826 стандартом лечения пациенток с таким диагнозом была комбинированная химиотерапия препаратами платины в сочетании с паклитакселом с или без назначения бевацизумаба, – отмечает Бредли Монк. – Однако данное исследование демонстрирует значительное улучшение общей выживаемости при назначении иммунотерапии в первой линии».

Минимально инвазивная хирургия не уступает открытой хирургии при раке поджелудочной железы

Профессор Мохаммед Абу Хилал (Mohammed Abu Hilal) из института Ospedaliero Fondazione Poliambulanza (Брешиа, Италия) представил результаты сравнительного исследования малоинвазивной дистальной резекции (МДР) и открытой дистальной резекции (ОДР) при раке поджелудочной железы, проведенного в 35 центрах 12 стран. Пациенты были случайным образом распределены в группы МДР (лапароскопическая или роботизированная операция) и ОДР (131 и 127 пациентов соответственно).

Проведен модифицированный анализ по назначенному лечению (intention-to-treat analysis) с использованием данных 117 пациентов из группы МДР и 114 пациентов из группы ОДР. Исследователи обнаружили, что радикальная резекция (R0, свободный край <1 мм) достигнута в 73 и 69% случаев соответственно. Между группами наблюдался сопоставимый медианный объем лимфодиссекции (22,0 и 23,0 лимфоузла соответственно) и сходные показатели частоты перитонеальных рецидивов (41 и 38% соответственно). Другие послеоперационные исходы также оказались сопоставимыми между двумя группами.

«Мы впервые показали, что проведение малоинвазивной дистальной резекции при раке поджелудочной железы не уступает открытому хирургическому вмешательству, – отмечает профессор Мохаммед Абу Хилал. – Наше исследование поможет вселить уверенность в хирургов, а также дать возможность выбора способа лечения самому пациенту».

Диагностические возможности применения 18F-флуцикловина при подозрении на рецидив метастазов в головной мозг после лучевой терапии

Команда онколога Рупеша Котеча (Rupesh Kotecha) из Miami Cancer Institute (Флорида, США) представила результаты первого проспективного мультицентрового исследования 2-й фазы PURSUE (NCT04410367), где изучаются диагностические возможности применения 18F-флуцикловина (радиофармпрепарата аналога аминокислот для ПЭТ) для выявления предполагаемых рецидивов метастазов в головной мозг после лучевой терапии.

Цель исследования состоит в том, чтобы составить адекватные критерии интерпретации изображений в данной клинической ситуации, поскольку дифференциальная диагностика лучевого некроза и прогрессирования опухоли остается одной из важнейших и часто встречающихся клинических проблем при ведении пациентов с метастазами в головной мозг после лучевой терапии.

В исследование включено 23 пациента с метастазами в головной мозг солидных опухолей, ранее проходившие лучевую терапию, у которых по данным МРТ присутствовали сомнительные и неоднозначные для диагностики изменения и которым была запланирована краниотомия.

ПЭТ с использованием 18F-флуцикловина проводилась <42 дня после МРТ и за 1–21 день до краниотомии. Первичная конечная точка включала определение диагностических возможностей процедуры: чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности (PPV/NPV) на основании качественных, визуальных показателей захвата радиофармпрепарата клетками подозрительного участка тканей по сравнению с гистопатологическим анализом. Оценка результатов проводилась вслепую тремя независимыми экспертами визуально. Интенсивность захвата определялась как «слабая» (в пределах пула крови), «умеренная» (до околоушной слюнной железы) и «выраженная» (выше околоушной слюнной железы).

Вторичные конечные точки включали оценку диагностических возможностей на основании различных количественных (таких как стандартизированный уровень захвата, SUV) и динамических показателей захвата.

Гистопатологический анализ 23 подозрительных участков подтвердил рецидив опухоли у 10 пациентов (43%).

После анализа всех метрик были установлены следующие критерии диагностической значимости: патологически измененные участки, где значение SUVmax для захвата 18F-флуцикловина равно или больше 4,8 либо визуально выше уровня околоушной слюнной железы, следует рассматривать как подозрительные на наличие рецидива.

Применение критериев интерпретации изображений  показало чувствительность, равную 80%, специфичность на уровне 77–85%, PPV = 73–80% и NPV = 83–85%.

Исследователи сделали вывод, что ПЭТ с использованием 18F-флуцикловина представляет собой высокоэффективный диагностический инструмент, который однозначно стоит изучать в дальнейших исследованиях.

telegram protivrakaru

Средний возраст участников составил 69 лет (21% женщин); медиана последующего наблюдения в обеих группах – 6,1 года. Соотношение по клинической стадии заболевания в обеих группах было сбалансировано: T2 (71%) и T3-4a (29%). 57% пациентов в обеих группах получали неоадъювантную химиотерапию.

Отношение рисков: общая выживаемость – 0,60; 0,63 и 0,58 соответственно; выживаемость без прогрессирования – 0,58; 0,61 и 0,52 соответственно. Результаты не зависели от применения бевацизумаба.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все