Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
8 июня 2023
635

По стопам конференции ASCO: vol. 1

Автор: Фонд «Вместе против рака»
По стопам конференции ASCO: vol. 1
С 2 по 6 июня в Чикаго (США) проходила ежегодная конференция ASCO, где десятки исследователей со всего мира рассказали о результатах своих работ по самым разным направлениям в онкологии. Представляем вашему вниманию первую подборку наиболее интересных и актуальных исследований.

Сравнение результатов стандартной или расширенной лимфаденэктомии в ходе радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном уротелиальном раке

Команда профессора Сета Лернера (Seth Paul Lerner) из Бэйлорского медицинского колледжа (Хьюстон, США) представила результаты хирургического исследования 3-й фазы SWOG S1011.

Его цель состояла в сравнении преимуществ проведения стандартной или расширенной лимфаденэктомии (СЛАЭ или РЛАЭ) во время радикальной цистэктомии по поводу локализованной формы мышечно-инвазивного уротелиального рака.

Первичной конечной точкой служила безрецидивная выживаемость; вторичными конечными точками – общая выживаемость и безопасность.

В работе приняли участие 36 хирургов из 27 центров в США и Канаде; 618 подходящих для исследования пациентов после интраоперационного обследования на предмет наличия или отсутствия признаков опухоли за пределами малого таза были рандомизированы в группы РЛАЭ (n = 292) или СЛАЭ (n = 300).

Все пациенты сначала проходили стандартную билатеральную тазовую лимфаденэктомию, включая наружные и внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы. В случае рандомизации в группу РЛАЭ дополнительно проводилось иссечение лимфоузлов вплоть до бифуркации аорты, включая общие подвздошные, председалищные и предкрестцовые лимфоузлы.

Изначальное предположение исследователей состояло в том, что РЛАЭ позволит увеличить трехлетнюю безрецидивную выживаемость на 10% (по сравнению с группой СЛАЭ, где она составляет 55%; отношение рисков ОР = 0,72).

Медиана количества удаленных лимфоузлов в группе РЛАЭ составила 41 (по сравнению с 25 в группе СЛАЭ), однако различий в частоте наличия метастазов в них не было (26 и 24% соответственно).

По итогам проведения РЛАЭ чаще сопровождалась развитием нежелательных явлений 3 и 4 степени по сравнению со СЛАЭ: 16 и 8% соответственно. Количество летальных исходов в течение 90 дней после радикальной цистэктомии составило 26 случаев (4,4%): 16 случаев в группе РЛАЭ и 9 случаев в группе СЛАЭ. Различия в показателях безрецидивной выживаемости между группами не выявлены (ОР 1,10; 95% ДИ 0,87, 1,42). Результаты общей выживаемости были схожими (ОР 1,15; 95% ДИ 0,89, 1,48).

Исследователи сделали вывод, что, несмотря на больший объем лимфодиссекции при РЛАЭ, существенного улучшения показателей безрецидивной и общей выживаемости добиться не получается. Кроме этого, РЛАЭ сопровождается более частыми осложнениями и периоперационной летальностью по сравнению со СЛАЭ.

Дополнительное назначение пембролизумаба улучшает выживаемость при раке шейки матки

Бредли Монк (Bradley Monk), онкогинеколог медицинского факультета Университета Крейтон (Феникс, штат Аризона, США) представил окончательные результаты сравнительного исследования KEYNOTE-826 с участием пациенток с персистирующим, рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки, ранее не получавших системную химиотерапию или не подлежащих радикальному лечению.

В исследование вошли 617 человек. Пациенток рандомизировали в группы пембролизумаб + химиотерапия (308 человек; 63,6% получали бевацизумаб) или плацебо + химиотерапия (309 человек; 62,5% получали бевацизумаб). Пембролизумаб назначался до 35 циклов (с назначением бевацизумаба или без него); химиотерапия проводилась паклитакселом, цисплатином или карбоплатином.

Исследователи обнаружили, что в группе пембролизумаб + химиотерапия значительно улучшилась общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования у пациенток с экспрессией лиганда рецептора программируемой клеточной гибели PD-L1 по показателю CPS (combined positive score) ≥1, у всех пациенток и у пациенток с экспрессией PD-L1 по CPS≥10.

«До исследования KEYNOTE-826 стандартом лечения пациенток с таким диагнозом была комбинированная химиотерапия препаратами платины в сочетании с паклитакселом с или без назначения бевацизумаба, – отмечает Бредли Монк. – Однако данное исследование демонстрирует значительное улучшение общей выживаемости при назначении иммунотерапии в первой линии».

Минимально инвазивная хирургия не уступает открытой хирургии при раке поджелудочной железы

Профессор Мохаммед Абу Хилал (Mohammed Abu Hilal) из института Ospedaliero Fondazione Poliambulanza (Брешиа, Италия) представил результаты сравнительного исследования малоинвазивной дистальной резекции (МДР) и открытой дистальной резекции (ОДР) при раке поджелудочной железы, проведенного в 35 центрах 12 стран. Пациенты были случайным образом распределены в группы МДР (лапароскопическая или роботизированная операция) и ОДР (131 и 127 пациентов соответственно).

Проведен модифицированный анализ по назначенному лечению (intention-to-treat analysis) с использованием данных 117 пациентов из группы МДР и 114 пациентов из группы ОДР. Исследователи обнаружили, что радикальная резекция (R0, свободный край <1 мм) достигнута в 73 и 69% случаев соответственно. Между группами наблюдался сопоставимый медианный объем лимфодиссекции (22,0 и 23,0 лимфоузла соответственно) и сходные показатели частоты перитонеальных рецидивов (41 и 38% соответственно). Другие послеоперационные исходы также оказались сопоставимыми между двумя группами.

«Мы впервые показали, что проведение малоинвазивной дистальной резекции при раке поджелудочной железы не уступает открытому хирургическому вмешательству, – отмечает профессор Мохаммед Абу Хилал. – Наше исследование поможет вселить уверенность в хирургов, а также дать возможность выбора способа лечения самому пациенту».

Диагностические возможности применения 18F-флуцикловина при подозрении на рецидив метастазов в головной мозг после лучевой терапии

Команда онколога Рупеша Котеча (Rupesh Kotecha) из Miami Cancer Institute (Флорида, США) представила результаты первого проспективного мультицентрового исследования 2-й фазы PURSUE (NCT04410367), где изучаются диагностические возможности применения 18F-флуцикловина (радиофармпрепарата аналога аминокислот для ПЭТ) для выявления предполагаемых рецидивов метастазов в головной мозг после лучевой терапии.

Цель исследования состоит в том, чтобы составить адекватные критерии интерпретации изображений в данной клинической ситуации, поскольку дифференциальная диагностика лучевого некроза и прогрессирования опухоли остается одной из важнейших и часто встречающихся клинических проблем при ведении пациентов с метастазами в головной мозг после лучевой терапии.

В исследование включено 23 пациента с метастазами в головной мозг солидных опухолей, ранее проходившие лучевую терапию, у которых по данным МРТ присутствовали сомнительные и неоднозначные для диагностики изменения и которым была запланирована краниотомия.

ПЭТ с использованием 18F-флуцикловина проводилась <42 дня после МРТ и за 1–21 день до краниотомии. Первичная конечная точка включала определение диагностических возможностей процедуры: чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности (PPV/NPV) на основании качественных, визуальных показателей захвата радиофармпрепарата клетками подозрительного участка тканей по сравнению с гистопатологическим анализом. Оценка результатов проводилась вслепую тремя независимыми экспертами визуально. Интенсивность захвата определялась как «слабая» (в пределах пула крови), «умеренная» (до околоушной слюнной железы) и «выраженная» (выше околоушной слюнной железы).

Вторичные конечные точки включали оценку диагностических возможностей на основании различных количественных (таких как стандартизированный уровень захвата, SUV) и динамических показателей захвата.

Гистопатологический анализ 23 подозрительных участков подтвердил рецидив опухоли у 10 пациентов (43%).

После анализа всех метрик были установлены следующие критерии диагностической значимости: патологически измененные участки, где значение SUVmax для захвата 18F-флуцикловина равно или больше 4,8 либо визуально выше уровня околоушной слюнной железы, следует рассматривать как подозрительные на наличие рецидива.

Применение критериев интерпретации изображений  показало чувствительность, равную 80%, специфичность на уровне 77–85%, PPV = 73–80% и NPV = 83–85%.

Исследователи сделали вывод, что ПЭТ с использованием 18F-флуцикловина представляет собой высокоэффективный диагностический инструмент, который однозначно стоит изучать в дальнейших исследованиях.

telegram protivrakaru

Средний возраст участников составил 69 лет (21% женщин); медиана последующего наблюдения в обеих группах – 6,1 года. Соотношение по клинической стадии заболевания в обеих группах было сбалансировано: T2 (71%) и T3-4a (29%). 57% пациентов в обеих группах получали неоадъювантную химиотерапию.

Отношение рисков: общая выживаемость – 0,60; 0,63 и 0,58 соответственно; выживаемость без прогрессирования – 0,58; 0,61 и 0,52 соответственно. Результаты не зависели от применения бевацизумаба.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все