Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
9 июня 2023
773

По стопам конференции ASCO: vol. 2

Автор: Фонд «Вместе против рака»
По стопам конференции ASCO: vol. 2
Представляем вашему вниманию вторую подборку исследований с ежегодной конференции ASCO, проходившей с 2 по 6 июня в Чикаго (США). Исследования касаются лекарственной терапии РМЖ и рака почки.

Рибоциклиб и эндокринная терапия при ранних стадиях гормоночувствительного HER2-отрицательного РМЖ: исследование NATALEE (NCT03701334)

Группа исследователей под руководством профессора Дэнниса Дж. Сламона (Dennis J. Slamon) из Медицинской школы Дэвида Геффена при Калифорнийском университете (Лос-Анджелес, США) представила результаты предварительного промежуточного анализа исследования 3-й фазы NATALEE (NCT03701334).

Исследование NATALEE посвящено оценке применения селективного ингибитора циклинзависимых киназ рибоциклиба (РЦ) в сочетании с эндокринной терапией (ЭТ) в качестве адъювантного лечения широкой популяции пациентов с гормоночувствительным HER2-отрицательным РМЖ на ранних стадиях (II или III), включая пациентов с отсутствием вовлечения лимфатических узлов (N0).

Первичной конечной точкой служила выживаемость без признаков инвазивного заболевания (invasive disease-free survival), которая определялась по критериям STEEP.

Поскольку для продолжительного подавления клеточного цикла и запуска гибели опухолевых клеток требуется большая длительность терапии, то для улучшения переносимости одновременно с поддержанием эффективности была выбрана доза РЦ = 400 мг в течение 3 лет.

Мужчины и женщины в пре- и постменопаузе (5101 пациент) были рандомизированы в соотношении 1:1 для лечения РЦ (400 мг/день; 3 недели с последующим перерывом в 1 неделю в течение 3 лет) + ЭТ (летрозол 2,5 мг/сут. или анастразол 1 мг/сут. в течение ≥5 лет) или только ЭТ. Мужчинам и женщинам пременопаузального возраста также назначался госерелин.

По результатам анализа терапия РЦ + ЭТ продемонстрировала существенно большую выживаемость без признаков инвазивного заболевания, чем только ЭТ.

Показатель трехлетней выживаемости без признаков инвазивного заболевания составил 90,4% по сравнению с 87,1%. Анализ вторичных конечных точек (общая выживаемость, безрецидивная выживаемость и выживаемость без отдаленных метастазов) также показал явное преимущество добавления РЦ к лечению. Профиль безопасности РЦ в дозе 400 мг оказался благоприятным.

Исследователи сделали вывод, что данная схема представляет собой предпочтительный метод лечения пациентов с гормоночувствительным HER2-отрицательным  РМЖ на стадиях II или III, включая пациентов с N0.

Безопасность и эффективность адъювантной терапии абемациклибом у пациенток с гормоночувствительным HER2-отрицательным РМЖ: исследование monarchE (NCT03155997)

Еще одна группа американских исследователей под руководством онколога Эрики Гамильтон (Erika P. Hamilton) из Исследовательского института им. Сары Кэннон (Теннесси, США) представила результаты изучения другого ингибитора циклинзависимых киназ (CDK4 и CDK6) абемациклиба у пациенток с гормоночувствительным HER2-отрицательным РМЖ высокого риска на ранних стадиях с вовлечением лимфатических узлов.

Почти половина случаев впервые выявленного РМЖ приходится на женщин старше 65 лет. У пациенток более старшего возраста чаще встречаются сопутствующие заболевания и выше риск развития лекарственной токсичности. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность и безопасность препарата в возрастных подгруппах.

Результаты исследования monarchE (NCT03155997) показали, что адъювантная терапия абемациклибом в сочетании с ЭТ у таких пациенток четко показывает улучшение показателя выживаемости без признаков инвазивного заболевания (invasive disease-free survival) и удовлетворительный профиль безопасности.

Пациентки были рандомизированы (1:1) для ЭТ в течение 10 лет с назначением абемациклиба или без него (на период исследования, равный 2 года).

Медиана наблюдения составила 42 месяца, по истечении которых в обеих возрастных группах (<65 и ≥65 лет) отмечен положительный количественный эффект в виде улучшения выживаемости без признаков инвазивного заболевания на фоне применения абемациклиба + ЭТ по сравнению только с ЭТ. Аналогичные показатели получены и для выживаемости без отдаленных метастазов.

У более пожилых пациенток (≥65 лет) на 5% чаще встречались нежелательные явления ≥3 степени (преимущественно диарея и слабость). Частота нейтропении у них не возрастала, а венозная тромбоэмболия встречалась примерно с одинаковой частотой (≥65 лет – 3,0%; <65 лет – 2,5%).

У более пожилых пациенток (особенно ≥75 лет) чаще встречались серьезные нежелательные явления, что требовало отмены терапии. Это позволяет предположить, что ключевым моментом при ведении таких пациенток может быть более тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нежелательных явлений.

Оценка подтипов PAM50 и риска развития рецидивов у женщин с ранними стадиями гормоночувствительного HER2-отрицательного РМЖ в пременопаузе: вторичный анализ результатов исследования SOFT

Команда специалистов под руководством доктора Лорен Браун (Lauren Brown) из Peter MacCallum Cancer Centre (Мельбурн, Австралия) представила результаты вторичного анализа исследования SOFT. Эта работа ранее показала, что у пациенток пременопаузального возраста с РМЖ добавление терапии, направленной на супрессию овариальной функции, к адъювантной ЭТ либо тамоксифеном, либо эксеместаном снижает риск рецидива по сравнению только с терапией тамоксифеном.

Однако применение молекулярно-генетических биомаркеров, которые могли бы облегчить принятие решений об интенсификации ЭТ с помощью супрессии овариальной функции, не изучалось.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить прогностическую ценность изучения внутренних подтипов PAM50 и показателей риска развития рецидива (risk of recurrence) у женщин пременопаузального возраста с ранними стадиями гормоночувствительного HER2-отрицательного РМЖ, которые ранее участвовали в исследовании SOFT.

Также изучены различия между очень молодыми (<40 лет) и молодыми (>40 лет) женщинами, поскольку РМЖ, диагностированный у женщин очень молодого возраста, часто имеет агрессивную биологию.

Первичной конечной точкой служил интервал времени без системных рецидивов (distant recurrence-free interval). Вторичные конечные точки включали интервал времени без признаков РМЖ (breast cancer-free interval) и безрецидивную выживаемость. Медиана наблюдения составила 12 лет.

Анализ экспрессии генов проводился с помощью исследования NanoString Breast Cancer 360 на РНК, изолированной из образцов тканей, идентифицированных как гормоночувствительный HER2-отрицательный РМЖ.

Распределение по подтипам PAM50 существенно варьировалось у женщин очень молодого и пременопаузального возраста: у очень молодых пациенток реже встречался люминальный А подтип и чаще люминальный В подтип и нелюминальные опухоли (p < 0,001). Также сильно различалась оценка риска развития рецидива: у пациенток без поражения лимфатических узлов существенно чаще встречались более высокие показатели риска развития рецидива среди очень молодых женщин по сравнению с молодыми женщинами (36 и 14% соответственно, p < 0,001).

Более подробно распределение по подтипам PAM50 и оценке риска развития рецидива представлено в таблице. Прогностическая ценность данных показателей продолжает изучаться.

Ниволумаб и кабозатиниб в лечении пациентов с несветлоклеточным ПКР

Исследовательская группа под руководством доктора Чан-Хан Ли (Chung-Han Lee) из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Нью-Йорк, США) представила обновленные результаты открытого интервенционного одноцентрового нерандомизированного исследования 2-й фазы NCT03635892.

Работа посвящена оценке эффективности системной терапии ниволумабом + кабозатинибом (Ниво + Кабо) у пациентов с прогрессирующим несветлоклеточным почечно-клеточным раком (ПКР), поскольку потребность в выявлении эффективных методов системной терапии при данном заболевании до сих пор не удовлетворена.

У пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами иммунных контрольных точек PD-1/PD-L1, выявлен прогрессирующий несветлоклеточный ПКР (измеряемые очаги по критериям RECIST).

Всего 40 пациентов получили Кабо в дозе 40 мг/сут. + Ниво в дозе 240 мг каждые 2 недели или 480 мг каждые 4 недели. Медиана наблюдения составила 34 месяца.

Первичную конечную точку представляла частота объективного ответа (objective response rate) по критериям RECIST; вторичные конечные точки включали выживаемость без прогрессирования, общую выживаемость, длительность ответа и безопасность.

По результатам анализа частота объективного ответа составила 48% (95% ДИ 31,5–63,9); медиана выживаемости без прогрессирования – 13 месяцев (95% ДИ: 7, 16).

Нежелательные явления любой степени тяжести отмечены у 35 пациентов (88%), нежелательные явлений 3–4 степени – у 22 пациентов (55%). Подъем уровня АСТ и АЛТ 3–4 степени выявлен у 18 и 23% пациентов соответственно. Среди других нежелательных явлений 3–4 степени отмечена гипертензия (5, 13%) и боль (4, 10%). У 9 пациентов (28%) исследуемое лечение было прекращено в силу токсичности.

Изучение эффективности и безопасности сочетанной терапии Ниво + Кабо у пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным ПКР будет продолжено.

Ленватиниб и пембролизумаб в терапии первой линии несветлоклеточного ПКР: результаты исследования KEYNOTE-B61

Другая группа исследователей представила первоначальные результаты еще одной работы, посвященной изучению лекарственной терапии при прогрессирующем несветлоклеточном ПКР (измеряемые очаги по критериям RECIST).

Открытое исследование 2-й фазы KEYNOTE-B61 (NCT04704219) показало противоопухолевую активность ленватиниба в сочетании с пембролизумабом (Ленва + Пембро) в качестве терапии первой линии при данном заболевании.

Ранее не получавшим лечение пациентам назначался ленватиниб в дозе 20 мг перорально 1 р/сут. и пембролизумаб в дозе 400 мг в/в каждые 6 недель (до 18 циклов, т. е. примерно 2 года). Медиана наблюдения составила 14,9 месяца.

Первичную конечную точку представляла частота объективного ответа (objective response rate) по критериям RECIST; вторичные конечные точки включали длительность ответа, частоту контроля заболевания (Disease Control Rate) выживаемость без прогрессирования по критериям RECIST, общую выживаемость и безопасность.

У всех 158 пациентов, получивших лечение, проведена гистологическая оценка опухоли.

Результаты исследования по конечным точкам подробно представлены на рисунке.

Нежелательные явления, связанные с назначенным лечением, возникли у 149 пациентов (94%), что соответствует результатам других исследований.

Исследователи сделали вывод о наличии противоопухолевой активности сочетанной терапии Ленва + Пембро с отсутствием новых сигналов о безопасности. Данные подтверждают возможность использования данной комбинации в качестве терапии первой линии у пациентов с несветлоклеточным ПКР, независимо от гистологии опухоли.

telegram protivrakaru

Отношение рисков ОР 0,748; 95% ДИ 0,618–0,906; P = 0,0014.

Оценка эффективности по выживаемости без признаков инвазивного заболевания и выживаемости без отдаленных метастазов (distant relapse-free survival) проводилась в возрастных группах <65 лет (n = 4787; 84,9%) и ≥65 лет (n = 850; 15,1%). Безопасность изучалась среди пациенток ≥65 лет в двух возрастных подгруппах: 65−74 и ≥75 лет.

<65 лет (270 и 414 явлений; ОР = 0,646, 95% ДИ: 0,554, 0,753) и ≥65 лет (66 и 85 явлений; ОР = 0,767, 95% ДИ: 0,556, 1,059).

Распределение по подтипам PAM50 и оценке риска развития рецидива

 

В подгруппу 1 включены пациенты с папиллярным, неклассифицированным или транслокационными вариантами ПКР; в подгруппу 2 – пациенты с хромофобным ПКР (группа закрыта в связи с отсутствием эффективности).

Выживаемость без прогрессирования составила 51% (95% ДИ: 34, 65) через 12 месяцев и 23% (95% ДИ: 11, 37) через 24 месяца.

Медиана общей выживаемости составила 28 месяцев (95% ДИ: 23, 43).

Общая выживаемость составила 70% (95% ДИ: 53, 82) через 18 месяцев и 44% (95% ДИ: 28, 60) через 36 месяцев.

У 93 (59%), 29 (18%) и 21 (13%) пациента выявлен папиллярный, хромофобный и неклассифицируемый ПКР соответственно. Кроме этого, у 6 пациентов (4%) выявлен транслокационный вариант ПКР, а у 9 (6%) пациентов – другая гистология опухоли.

Результаты исследования по конечным точкам

Чаще всего (≥30%) встречалась гипертензия (n = 90; 57%), диарея (n = 69; 44%) и гипотиреоз (n = 58; 37%). Нежелательные явления 3−4 степени тяжести возникли у 81 пациента (51%). Всего из-за нежелательных явлений 17 пациентов (11%) прекратили лечение Пембро, 14 пациентов (9%) прекратили лечение Ленва, у 5 пациентов (3%) отменены оба препарата. Летальные исходы, связанные с нежелательными явлениями, не отмечены.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все