Секретные программы
В России нет отдельного нормативно-правового акта, который устанавливал бы и регламентировал профилактику именно онкозаболеваний.
Сейчас она реализуется на основании общих норм Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 2 ст. 30) и положений приказа Минздрава России от 29.10.2020 № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях».
В паспорте федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ), реализуемого с 2019 года, упоминается «комплекс мероприятий, направленных на профилактику и предупреждение развития онкозаболеваний посредством снижения потребления табачной и алкогольной продукции, формирования культуры здорового образа жизни, контроля за выбросами канцерогенных веществ в окружающую среду».
Но отсутствует четкий перечень мероприятий. Как следствие, отсутствуют инструменты системного и регулярного контроля за реализацией мер по онкопрофилактике. Такими инструментами могли бы стать региональные программы БОЗ. Они разрабатываются на период реализации федерального проекта, утверждаются нормативно-правовыми актами субъектов РФ и подлежат официальному опубликованию. Комплекс мер первичной профилактики онкологических заболеваний, согласно требованиям Минздрава, к содержанию региональных программ, должен включать:
- мероприятия по снижению факторов риска развития онкозаболеваний среди населения (потребление табачной и алкогольной продукции, повышенный индекс массы тела, несформированная культура здорового питания, низкая физическая активность);
- мероприятия по профилактике онкозаболеваний в группах повышенного риска (работники канцерогеноопасных организаций, жители территорий с повышенным уровнем онкозаболеваемости, лица с наследственной предрасположенностью к возникновению ЗНО);
- мероприятия, направленные на борьбу с инфекциями, повышающими риск развития онкозаболеваний (вакцинация от вируса папилломы человека, от вируса гепатита В и другие мероприятия);
- мероприятия по мотивации населения к своевременной диагностике и лечению хронических заболеваний, в том числе заболеваний, повышающих риск развития ЗНО.
Региональные программы БОЗ, как нормативно-правовые акты субъектов, подлежат опубликованию на официальном портале правовой информации pravo.gov.ru. К августу 2024 года на этом сайте имеются всего 24 региональные программы в актуальных редакциях и 20 в старых редакциях.
На официальных сайтах регионов программы либо отсутствуют, либо опять же размещены неактуальные редакции. Нам удалось увидеть и оценить действующие программы ряда областей ЦФО только благодаря запросам в эти регионы от рабочей группы по онкологии Комитета Госдумы по охране здоровья.
К слову, об актуализации региональных программ. В 2023 году большинство субъектов РФ утвердили новые редакции только в июне — августе. Сейчас ситуация повторяется. Получается, что информация по истекшему году анализируется и актуализируется только к середине следующего. А это значит, что полгода власти регионов просто собирают информацию, но не влияют на ситуацию в целом.
Информационно-коммуникационная кампания
Одно из основных мероприятий онкопрофилактики — ежегодная информационно-коммуникационная кампания (ИКК).
Население информируют о важности профилактических медосмотров и диспансеризации, мотивируют к здоровому образу жизни. Примерный перечень мероприятий ИКК приведен в требованиях Минздрава.
Однако нормы требований всего лишь рекомендации регионам, и исполняются они далеко не всеми. Так, в документе сказано: «Настоящие требования содержат рекомендации по формату и содержанию региональной программы…» Очевидно, что Минздрав должен определиться с правовым статусом данного документа, разъяснив, являются ли его положения обязательными к исполнению или носят рекомендательный характер. А пока что каждый регион самостоятельно определяет перечень мероприятий ИКК, исходя из собственных представлений об их эффективности и из своих финансовых возможностей.
Кстати, о финансовых возможностях. В паспорте федерального проекта БОЗ указано, что на реализацию ИКК в период с 2019 по 2024 год заложено 1,2 млрд руб. (по 200 млн ежегодно). Источник финансирования — федеральный бюджет, получатели денег — федеральные медучреждения, подведомственные Минздраву. Региональные ИКК проводятся за счет бюджетов субъектов РФ. И здесь картина неоднородна. Например, Воронежская область ежегодно тратит на ИКК по 2–3 млн руб., а Тамбовская за пять лет потратила 200 тыс.
Зачастую в региональных законах о бюджете и его исполнении указывается сумма на реализацию региональной программы в целом, а не конкретно на ИКК. Ответить на вопрос, насколько эффективна информационно-коммуникационная кампания в условиях регуляторной и финансовой неопределенности, не представляется возможным.
Например, в Рязанской области финансовое обеспечение ИКК, реализуемой в рамках регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», вовсе не предусмотрено.
Кампания здесь оплачивается в рамках текущего финансирования медицинских организаций. За 10 лет число граждан, умерших от ЗНО и не находившихся под диспансерным наблюдением, в регионе увеличилось в 7,7 раза. Казалось бы, эти факты наверняка взаимосвязаны.
Но в той же Воронежской области, несмотря на щедрый бюджет ИКК, с 2019 по 2023 год показатели как ранней, так и поздней диагностики ЗНО почти не менялись. При этом паспорт федерального проекта БОЗ устанавливает критерии оценки эффективности проводимых мероприятий ИКК. Это охват аудитории: в 2019 году — 50 % аудитории старше 18 лет, а затем каждый год — 70 %. И снижение показателя смертности до 350 случаев на 100 тыс. населения (здесь важно отметить, что на данный целевой показатель влияет не только ИКК, а совокупность нескольких факторов).
Если верить региональным программам, процент вовлеченных в ИКК увеличивается с каждым годом. Некоторые регионы рапортуют о 80 % взрослого населения. Опрос рабочей группы позволяет несколько скорректировать эти данные. На вопрос «Как часто вы встречаете социальную рекламу, информирующую о мероприятиях по борьбе с онкологическими заболеваниями?» только 19,5 % респондентов ответили, что никогда не видели такую рекламу. Выходит, более 80 % охвачены просветительской кампанией.
Но почти 48 % из них ответили в духе «вроде что-то где-то попадалось», и только 37 % «периодически сталкиваются». Статистики по количеству граждан, обратившихся в медучреждения в целях профилактики и ранней диагностики ЗНО или исключивших факторы, способствующие развитию онкозаболеваний, именно под воздействием ИКК, к сожалению, не имеется.
100 миллионов за портал
Согласно паспорту федерального проекта БОЗ, часть денежных средств, выделяемых в рамках его реализации, должна быть направлена на создание и поддержку онкопортала по вопросам выявления и лечения онкологических заболеваний.
Такой портал, onco-life.ru, был создан в 2019 году.
Согласно информации с официального сайта Единой информационной системы в сфере закупок zakupki.gov.ru, на разработку и поддержку портала с 2019 по 2024 год было потрачено более 100 млн руб. На момент выхода номера, согласно опросу рабочей группы по онкологии Комитета Госдумы по охране здоровья, осведомленность населения о существовании портала не достигла 50 %.
Группы риска и мобильные бригады
Многие области внедряют корпоративные программы укрепления общественного здоровья с целью раннего выявления ЗНО на канцерогеноопасных предприятиях. Такие программы включают в себя санитарно-гигиенический контроль технологических процессов, санитарно-гигиеническую паспортизацию канцерогеноопасных производств, лекции по онконастороженности и профилактике ЗНО, ежегодное профилактическое обследование всех работников, анкетирование работников из групп риска, выездные обследования персонала.
В Ивановской и Курской областях разрабатываются индивидуальные программы по профилактике онкозаболеваний жителей конкретных районов. Программы учитывают особенности контингента, эпидемиологическую и экологическую обстановку. Методом анкетирования при проведении диспансеризации и медосмотров формируются группы риска, граждан мотивируют к здоровому образу жизни.
В Орловской области регпрограмма предусматривает систематическую работу по профилактике заболеваний среди молодежи, медиков, иностранных граждан, осужденных, а также среди лиц, относящихся к группам повышенного риска развития ЗНО (потребители инъекционных наркотиков, лица БОМЖ, зависимые от алкоголя и т. д.).
В Тульской области в региональной программе закреплено обязательное проведение скрининга рака легкого среди всех медработников государственных учреждений здравоохранения старше 50 лет. В Брянской области лиц старше 65 лет и проживающих в сельской местности должны организованно и бесплатно доставлять в медорганизации для осмотров и диспансеризации. Им также положены скрининги на выявление отдельных неинфекционных социально значимых заболеваний.
В Воронежской области для территорий, подвергшихся воздействию радиоактивных факторов в результате аварии на Чернобыльской АЭС и с высоким уровнем распространенности ЗНО, созданы индивидуальные планы своевременной диагностики и маршрутизации пациентов.
В ближайшее время должен быть утвержден новый перечень профессиональных заболеваний, разработанный Минздравом. Одной из главных особенностей проекта стало включение в него списка 43 профессиональных канцерогенных факторов с указанием соответствующих локализаций злокачественных новообразований. Документ детально конкретизирует, какие канцерогенные факторы могут являться причиной того или иного вида онкологической патологии.Смоленской, Тамбовской, Тульской областей содержат положения об организации выездов мобильных медицинских бригад в населенные пункты, удаленные от медучреждений. Заметим, что, согласно статистике, с увеличением численности населения, охваченного профилактическими медицинскими осмотрами с участием таких бригад, растет и ранняя выявляемость ЗНО.Так, в Калужской области с 2019 по 2023 год мобильные бригады осмотрели более 80 тыс. человек, в результате было выявлено 596 случаев ЗНО, в том числе 367 — на ранней стадии. В Смоленской области за тот же период мобильные бригады осмотрели почти 40 тыс. человек, выявлено 27 случаев ЗНО, 14 — на ранней стадии. Заметим, что женщин, посетивших профилактические медосмотры с участием мобильных бригад, примерно в 2,5 раза больше, чем мужчин. Количество ЗНО, выявленных на запущенной стадии, у мужчин превышает аналогичный показатель у женщин.Вероятно, следует уделить дополнительное внимание онкопрофилактике именно среди мужчин.
Вакцинация и кадры
В комплекс мер первичной профилактики онкозаболеваний входит вакцинация против инфекций, повышающих риск развития онкозаболеваний. Это вирус гепатита В, который является одной из причин рака печени, и вирус папилломы человека (ВПЧ) — он может способствовать развитию различных онкопатологий. Но если вакцинация от гепатита В предусмотрена национальным календарем прививок детского населения, то вакцинация от ВПЧ — нет. Ее давно планируется включить в календарь, но срок то и дело переносят, в настоящее время — на 2026 год.
Сейчас такие прививки предусмотрены всего несколькими региональными программами. Специалисты считают, что включение в обязательный перечень для детской и взрослой диспансеризации вакцинации от ВПЧ мужчин и женщин снизит число пациентов с папилломавирусной инфекцией и ВПЧ-ассоциированными заболеваниями, в том числе раком шейки матки.
«Вакцинопрофилактика ВПЧ и гепатита, безусловно, окажет благотворный эффект и уменьшит риски возникновения ЗНО», — сказал нашему изданию главный внештатный онколог Красноярского края Руслан Зуков. — Это подтверждено рядом мировых научных исследований, такая вакцинация рекомендована ВОЗ. Необходимо понимать региональную ситуацию, иметь открытую полную базу данных (например, пациентов с установленным гепатитом В), проанализировать, как часто встречается у этих пациентов гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). По данным ретроспективных когортных исследований, наличие у пациента в анамнезе гепатита С фиброзом или циррозом статистически значимо увеличивает риск развития ГЦР и кумулятивный риск развития заболевания в течение 5, 10 и 15 лет в сравнении с пациентами без гепатита В. Важно регулярно обследовать данную группу пациентов в целях ранней диагностики ГЦР, поскольку в большей части случаев выявление данного заболевания, к сожалению, происходит на запущенных стадиях. Здесь важен комплексный мультидисциплинарный подход, а не только желание онкологов».
В программах Брянской и Смоленской областей содержатся мероприятия по вакцинопрофилактике, направленной на борьбу с инфекциями, повышающими риск развития онкозаболеваний. В программе Калужской области имеется отметка, что вакцинация от вируса папилломы человека в 2023 году проводилась за счет средств регионального бюджета, но в 2024 году это будет возможно только при наличии соответствующего финансирования. Проблема в том, что отсутствует отечественная вакцина от ВПЧ, а на импортные препараты не хватает денег. Еще одним препятствием для эффективности онкопрофилактики стал дефицит медицинских кадров. Многие региональные программы БОЗ (Воронежской, Ивановской, Курской, Липецкой, Орловской, Смоленской, Тамбовской, Ярославской областей) указывают на прямую причинно-следственную связь низких показателей раннего выявления онкопатологий с отсутствием необходимых специалистов. Как это сочетается с впечатляющей статистикой центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП)? За пять лет реализации БОЗ, по данным Минздрава, в России открыто более 530 центров. К сожалению, расширение сети ЦАОП не устраняет острый кадровый дефицит специалистов первичного звена, врачей-онкологов, врачей диагностических служб (рентгенологов, эндоскопистов и пр.). Подробно о дефиците медицинских кадров читайте в статье «Позовите врача».
В этом материале мы коснулись лишь части трудностей, с которыми сталкиваются регионы при реализации программ по борьбе с онкозаболеваниями.
Часть проблем абсолютно решаема — требуются лишь дополнительная регуляторика со стороны законодателя, разъяснение отдельных моментов и дополнительные меры контроля. Нужен нормативно-правовой акт, который регламентировал бы проведение первичной профилактики онкозаболеваний. Требованиям к содержанию региональных программ необходимо придать статус обязательного к исполнению официального документа.
Находясь на пороге нового этапа реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», следует оперативно отреагировать на положительные инициативы отдельных регионов, детально проработать моменты, препятствующие эффективности реализуемых мероприятий. Только тогда федеральный проект будет продлен не формально, а обретет второе дыхание.
Требования к региональным программам «Борьба с онкологическими заболеваниями», утверждены Минздравом 3 февраля 2021 года.
