Позовите врача

Мировая проблема

Пандемия COVID-19 показала, насколько вопрос нехватки медицинских кадров жизненно важен. «Самой крупной причиной сбоев в работе служб здравоохранения во время пандемии стала нехватка медицинских работников», — объявил гендиректор ВОЗ Тедрос Гебрейесус на V Глобальном форуме по кадровым ресурсам здравоохранения в апреле 2023 года. Он добавил, что с начала пандемии каждый третий медик страдал от тревожности либо перенес депрессию, около половины испытали профессиональное выгорание.

Комиссия ООН по вопросам занятости в области здравоохранения и экономического роста в докладе на форуме констатировала, что «все страны, независимо от уровня социально-экономического развития, в той или иной степени испытывают трудности в плане образования, найма, распределения, удержания и эффективности работы медико-санитарных работников». Согласно оценкам ООН, к 2030 году общемировой дефицит кадров в сфере здравоохранения составит 18 млн человек. Прогноз ВОЗ мягче: 10 млн.

ВОЗ утверждает, что в большинстве стран уровень обеспеченности населения услугами медицинских специалистов ухудшается с каждым годом. В России с 2011 по 2021 год число врачей суммарно всех профилей на 10 тыс. населения упало на 4,1 человека, среднего медперсонала — на 29,3 человека.

Среднестатистический портрет российского медика типичен для развитых стран. В России это женщина с высшим образованием, 44,5 года, работающая с нагрузкой 37,3 часа в неделю. В 2022 году 90,7 % российских медиков работали по 31–40 часов в неделю, годом ранее таковых было 88,8 %. Это означает, что подавляющее большинство врачей и медсестер трудятся с максимальной нагрузкой. Трудовой кодекс (ст. 350) установил верхнюю планку в 39 часов в неделю, но для существенного числа категорий врачей планка снижена до 24, 30, 33, 36 часов (постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101).

Российская специфика

В России насчитывается 744,1 тыс. врачей и 98,3 тыс. человек среднего медицинского персонала (данные Росстата за 2022 год). По подсчетам авторов доклада «Российское здравоохранение: перспективы развития» НИУ ВШЭ, в учреждениях, подведомственных Минздраву России, количество врачей снизилось с 608,7 тыс. человек в 2000 году до 541,5 тыс. в 2022-м.

Ситуация с онкологами несколько лучше, чем с врачами большинства других специальностей. Замминистра здравоохранения РФ Татьяна Семенова сообщила нашему изданию, что динамика численности врачей-онкологов имеет устойчиво положительный тренд, укомплектованность медучреждений врачами этой специальности в 2023 году составила 88,5 % при коэффициенте совместительства 1,2.

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ) предоставил нам следующие данные. В РФ в 2023 году насчитывалось 10 703 врача-онколога, тогда как в 2018 году их было менее 8 тыс. Обеспеченность на 10 тыс. населения выросла с 0,54 до 0,73. Такая же тенденция присутствует и в отношении других специалистов, занятых в онкослужбе (см. табл.).

Такие результаты эксперты связывают с успехами федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» («БОЗ») и большим числом нововведений в сфере организации онкологической помощи. Но насколько объективно средний по стране показатель обеспеченности отражает положение дел на практике?

Как известно, одно из ключевых новшеств — реформа «первички», а именно создание центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Сегодня в РФ открыты 534 ЦАОПа. Директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Екатерина Каракулина, выступая на X Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи — 2024», сообщила, что в 75 ЦАОПах не организован дневной стационар, в 102 укомплектованность врачами составляет менее 50 %, а в 3 ЦАОПах онкологи отсутствуют вовсе.

Налицо кадровая разбалансированность между регионами, между организациями различных типов оказания помощи и форм собственности. Устранить диспропорции, повысить заинтересованность выпускников вузов и работающих медиков — эти задачи необходимо решить в ближайшем будущем. По сведениям Минздрава России, в настоящее время идет работа по формированию нового федерального проекта «Медицинские кадры». Его мероприятия будут определять кадровую политику в здравоохранении к 2030 году.

Нередко реформы не только создают позитивный эффект, но и оказывают «побочное действие»

Для системы государственного здравоохранения, где дефицит кадров особенно острый и врачи наименее защищены от жалоб пациентов и санкций проверяющих, нужны период регуляторной стабильности и понятные правила.

7 мая 2024 года указом № 309 глава государства определил приоритеты развития страны на ближайшие несколько лет. Среди задач — решение вопроса кадрового дефицита, в том числе в здравоохранении. Помочь в этом призван новый нацпроект «Кадры». Проект уделяет внимание, помимо прочего, трудоустройству выпускников и пятилетнему планированию кадровых потребностей экономики. Тот факт, что это национальный проект, дает надежду на системное решение проблемы кадрового дефицита и в здравоохранении.

Но нередко реформы не только создают позитивный запланированный эффект, но и оказывают «побочное действие», которого авторы вовсе не хотели.

Например, в СССР с 1940 по 1956 год образование было платным для старшеклассников, учащихся средних специальных заведений и вузов. Исключение делалось лишь для льготников. Школьники и учащиеся ссузов освобождались от оплаты, если получали отличные оценки, студенты платили в любом случае. Решение имело как печальные, так и позитивные последствия. С одной стороны, школьники стремились учиться как можно лучше, чтобы избавиться от платы. С другой — многие дети не получили даже полного среднего образования. Но они обучились рабочим профессиям и направились в отрасли, которые наиболее остро нуждались в кадрах.

Опыт образовательно-кадровых перемен есть и у современной России. До 2016 года выпускники с высшим медицинским образованием могли обучаться в бесплатной общедоступной интернатуре, в ординатуре на конкурсной основе или сразу в аспирантуре. Право работать самостоятельно по специальности врач получал только после окончания одного из этих этапов. Но в период с 2016 по 2018 год интернатуру для всех врачебных специальностей последовательно отменили. Осталась возможность поступать на конкурсной основе либо платно в ординатуру, либо, как и прежде, в аспирантуру.

В результате многие выпускники не смогли получить послевузовское образование. Правда, им дали возможность пройти первичную аккредитацию и работать в амбулаторном звене. Поликлиники должны были наполниться врачами. Но такие врачи не получили достаточной подготовки, и это сказалось на качестве медицинской помощи. С другой стороны, эти выпускники не слишком мотивированы работать в первичном звене, так как именно здесь на врачей приходится нагрузка, намного превышающая норму. Вновь реформа, имевшая позитивные цели, к сожалению, привела к неоднозначным последствиям.

Среди причин дефицита медицинских кадров — не соответствующие ожиданиям зарплаты, отсутствие единого регулирования нормирования труда, приоритет бюрократических задач над истинной целью — лечением людей.

Оттоку кадров способствует нечеткость правил работы — например, десинхронизация клинических рекомендаций, стандартов и порядков медицинской помощи, программы госгарантий ее бесплатного оказания.

Переход на обязательную работу по клиническим рекомендациям фактически состоялся, завершается последний этап. Клинреки стали обязательными, но по многим заболеваниям они еще не одобрены или даже не разработаны. Финансирования, ежегодно выделяемого для оказания медпомощи в рамках ОМС, недостаточно для исполнения всех положений современных клинреков. А их несоблюдение, в свою очередь, влечет риск ответственности врача и материальных потерь медучреждений. В некоторых регионах диспансеры уже к лету исчерпывают ежегодные объемы для диагностики и оказания медпомощи, распределяемые в рамках ОМС, а пациентов все еще надо лечить. Все это создает напряжение в ежедневной практике врачей.

В последние годы для решения проблемы были приняты эффективные меры. В октябре 2020 года мы разделили между собой две специальности — детского онколога и детского онколога-гематолога. Изменение облегчило врачам доступ к профессии детского онколога-гематолога. Будущим специалистам не нужно проходить избыточную подготовку — одновременно учиться и на детского онкохирурга, и на детского онкотерапевта. Осталось принять только профессиональные стандарты.

С 1 марта 2022 года действует профессиональный стандарт «взрослого» врача-онколога. Когда принимали этот документ, стремились наполнить кадрами создаваемые по стране 500 с лишним ЦАОПов. И правда, допуск к профессии в этом звене получили представители многих медицинских специальностей. Мы писали об этом в статье «Нерабочий профстандарт» (ЭХО онкологии. — 2024. — № 1(2)). Однако, по словам директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерины Каракулиной, сегодня каждый пятый ЦАОП все еще не укомплектован даже на 50 %. Значит, проблема не только в сложных критериях допуска к профессии врача-онколога, есть и иные причины.

Новый профстандарт врача-онколога принес и затруднения: усложнил доступ к этой должности в стационаре. Требуется не только получить квалификацию, но и иметь пятилетний стаж работы на других должностях. Отрезан путь для работы онкологом в стационаре и по другим специальностям. Например, специалист, который прошел подготовку по терапии, не будет допущен до работы онкохирургом. Но сможет стать химиотерапевтом. Снова реформа создала нежелательный «побочный эффект».

Кроме того, с этим профстандартом до сих пор не синхронизирован федеральный государственный образовательный стандарт (ФГОС), по которому врачей-онкологов обучают в вузах.

Дефицит кадров не только количественная проблема нехватки людей или средств, но и качественная: в дефиците именно профессионалы. Нужно повышать квалификацию врачей, совершенствовать систему образования. Наш комитет по охране здоровья предлагает усилить роль Минздрава в контроле за медицинским образованием, подключив министерство к организации процесса подготовки медицинских кадров в вузах всех типов, а не только подведомственных. Нужно выделять достаточные средства на оснащение медучреждений, создавать комфортные условия для переезда в отдаленные районы страны. Не только выдавать «подъемные» — важно позаботиться о добротной системе нормирования труда.

Важно установить правила, при которых врачебная ошибка, т. е. некачественная медпомощь, станет не только проблемой врача и пациента. Для этого разработать и внедрить конкретные критерии качества медпомощи, правила страхования профессиональной ответственности медиков, а также научно и практически обоснованную систему работы над ошибками. Здесь важная роль должна быть отведена Национальной медицинской палате и другим некоммерческим организациям.

Проблему быстро не решить; возможно, на это уйдут годы. Нужно укреплять авторитет врача и врачебной профессии. Регулятор, законодатель и профессиональное сообщество должны работать вместе.

Проблему нужно решать комплексно

Дефицит кадров в государственном здравоохранении возник в том числе и по искусственным причинам. Устранить их и переломить ситуацию один лишь Минздрав не сможет — нужны общие усилия вузов, профессиональных сообществ и регулятора.

Есть простые и понятные причины нехватки кадров, которые будут всегда: эмиграция, выход на пенсию, естественная убыль. Поступление на работу новых врачей часто не покрывает отток, ряды медиков в государственных ЛПУ пополняются не так интенсивно, как мы хотим.

Нельзя сбрасывать со счетов коммерческие клиники, куда из государственного здравоохранения переходят на работу многие хорошие специалисты. Надо признать, что государственное здравоохранение оказалось неконкурентоспособным по сравнению с частным, где лучше условия труда, более высокие зарплаты, отсутствует территория с прикрепленным населением.

Есть и искусственные причины нехватки работников. Например, реформа образования 1990-х годов, когда ликвидировали распределение выпускников медицинских вузов. Это больно ударило в первую очередь по первичному звену, особенно в сельской местности. Есть вопросы к образовательным организациям, у которых нет возможностей для профпереподготовки — клинической базы, квалифицированного кадрового состава. До сих пор нет единых программ подготовки в первичном звене. Каждый институт создает свои.

Качество образования влияет на квалификацию и качество медпомощи. У врачей нет экономической мотивации получать квалификационную категорию. Квалификацию надо ценить и ощутимо вознаграждать. Важно помнить и о том, что, требуя от врачей постоянного профессионального развития, мы не учитываем их нагрузку. Трудно работать по 20 часов в день на полторы-две ставки и учиться, а это уже вопрос нормирования труда.

В последние годы за счет внесения изменений был расширен доступ через профпереподготовку ко многим специальностям, в том числе к профессии врача-онколога, детского онколога-гематолога. Несомненно, это хорошая мера, но порой доступ слишком облегчен: не нужно оканчивать ординатуру, достаточно специалитета. Это касается, например, правил работы врачами-лечебниками. Другой пример: студенты-медики допущены к работе в составе бригад скорой помощи в упрощенном порядке.

В частном звене тоже есть проблемы. Например, такая мера социальной поддержки, как досрочная страховая пенсия по старости, позволяет выйти раньше на пенсию только медицинским работникам, которые трудятся в государственном здравоохранении. А медики из организаций иной организационно-правовой формы на эту поддержку претендовать не могут.

Проблему нужно решать комплексно. И если выбрать первоочередную меру, то ею должна стать смена подхода к образованию и в целом к подготовке специалистов. Существует система независимой оценки квалификации, но ее эффект локален. Кроме того, работник добровольно проходит процедуру независимой оценки квалификации, и это не касается стадии подготовки медицинских специалистов.

В июне 2024 года в Госдуму был внесен законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон “Об образовании в Российской Федерации”», который направлен на повышение качества медицинского образования за счет контроля со стороны Минздрава России. Ценная мера, но до ее реализации пока далеко.

Необходимо вернуть практику распределения выпускников, обучающихся за счет государственных средств. Особенно учитывая, что целевой набор, который в последние годы действует в стране, пока не привел к качественному изменению ситуации.

Пора поднимать вопрос качества общевузовского образования. И еще больше набирать на первый курс, чтобы к четвертому-пятому курсу отсев посредственных студентов увеличивался.

Важно унифицировать подготовку по специальностям. Ориентиром должен стать профессиональный стандарт, который должен быть един для всей страны. Это позволит систематизировать требования к знаниям и умениям специалиста в первичном звене, специалиста, окончившего ординатуру по терапии.

Нужен реестр медицинских специалистов, где будет отражен профессиональный путь каждого. Это позволит не только понимать круг компетенций врача, но и формировать кадровые потребности региона исходя из структуры заболеваемости населения, материально-технической базы и экономических возможностей.

Борьба с дефицитом кадров не должна ограничиваться инициативой законодателя. Это совместная работа регулятора, профессиональных сообществ, образовательных и медицинских организаций. Думаю, все они согласятся, что невозможно возложить все на плечи только Минздрава России.

Треть медиков не удовлетворены содержанием и условиями работы

Народный фронт периодически проводит мониторинги сферы здравоохранения. Последние замеры показывают, что кадровый дефицит снижает доступность медпомощи, а принимаемые государством меры для удержания врачей в профессии пока не слишком результативны.

С точки зрения пациентов

С 3 апреля по 3 мая в рамках комплексного мониторинга здравоохранения 2024 года на базе мобильного приложения Народного фронта «Народный контроль» проводилось анкетирование граждан о качестве медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, охватившее 26,5 тыс. респондентов из всех 89 регионов Российской Федерации. Так, согласно результатам опроса, только 30 % респондентов не имели проблем при записи к врачу. Когда не получалось записаться к врачу, респонденты обращались за платной услугой (62 %), откладывали посещение врача на неопределенный срок (57 %).

67 % респондентов — посетителей городских поликлиник за последний год сталкивались с тем, что нужного специалиста в поликлинике просто нет (чаще всего это невролог и эндокринолог). Важно отметить, что 57 % респондентов сказали, что их никогда не направляли бесплатно за счет ОМС в другую медицинскую организацию, где есть нужный специалист.

Лишь 21 % пациентов заявил, что посещает только государственные медицинские организации, 75 % так или иначе прибегают к частному здравоохранению. 22 % утверждают, что посещают преимущественно частные клиники, и 4 % — только частные.

Граждане, предпочитающие платные клиники, в качестве причин своего выбора называли следующие: легко записаться на прием (71 %), короткие сроки ожидания результатов медицинских исследований/приемов (64 %), более эффективная медпомощь (59 %), вежливость персонала (46 %).

Что не нравится врачам?

Чуть позже, с 27 мая по 3 июля 2024 года, Народный фронт провел анкетирование медицинских работников, охватившее 12,2 тыс. врачей, 25,6 тыс. средних медицинских работников и 3,5 тыс. младших из всех 89 субъектов Российской Федерации. По предварительным итогам 37 % опрошенных не удовлетворены содержанием и условиями своей работы, 48 % скорее удовлетворены, но имеют замечания.

Самой главной мерой по привлечению кадров в государственную систему здравоохранения, в первичное звено, является увеличение заработной платы. Сегодня данные такие. Из числа средних медицинских работников 56 % респондентов сообщили, что получают до 35 тыс. руб. в месяц, 84 % — менее средней зарплаты по региону, в том числе 58 % — менее 60 % от средней зарплаты. Из числа врачей 57 % заявили, что получают менее 65 тыс. руб. в месяц, 80 % — менее двукратного размера средней зарплаты по региону, в том числе 51 % — менее средней зарплаты по региону.

Мониторинги Народного фронта показывают, что важным фактором, способствующим улучшению положения медицинских работников, является обеспечение их безопасности. Так, 34 % медиков сталкивались с угрозами жизни и здоровью со стороны пациентов либо их родственников. 57 % респондентов отметили актуальность страхования медицинской ответственности. Из них 71 % считает, что страхованию должны подлежать претензии о причинении морального вреда, 64 % — случаи, по которым предусмотрена уголовная ответственность, 35 % — претензии со стороны медучреждения-работодателя (регрессные иски).

Заметим, что принимаемые государственные решения иногда могут только усложнить работу. Например, 41 % медиков, взаимодействующих с медицинскими информационными системами, заявил, что работать стало сложнее, а 36 % отметили, что система их в принципе не устраивает. На зависания, «вылеты», медленную загрузку пожаловался 71 %, на необходимость совершать много действий, чтобы внести данные, — 49 %, на отсутствие времени на осмотр и взаимодействие с пациентом из-за необходимости заносить данные в систему — 47 %, на необходимость дублировать все записи на бумажном носителе — 44 %.

На наш взгляд, отечественный опыт информатизации здравоохранения можно отнести к числу наиболее ярких провалов, случившихся при внедрении цифровых технологий в государственные институты. По мнению экспертов Народного фронта, одной из ключевых причин неудачи является полное игнорирование разработчиками мнения главных пользователей медицинских информационных систем — самих медицинских работников.

Деньги и не только

Президент Российской Федерации в ходе пленарного заседания Форума будущих технологий поручил принять меры, обеспечивающие предоставление с 1 марта 2024 года ежемесячных специальных социальных выплат медицинским работникам медицинских организаций первичного звена, расположенных в районных центрах, малых городах и сельских населенных пунктах. Размеры выплат таковы: для населенных пунктов с числом жителей 50–100 тыс. человек врачам полагается 29 тыс. руб., среднему медперсоналу — 13 тыс. руб.; для населенных пунктов, где проживают до 50 тыс. человек, врачам — 50 тыс. руб., среднему медперсоналу — 30 тыс. руб.

17,9 тыс. наших респондентов сообщили, что получают специальную социальную выплату. При этом 32 % из них заявили, что при ее назначении иные выплаты были отменены или снижены. Специальная социальная выплата начисляется из средств федерального бюджета и отражает стремление государства повысить привлекательность для медицинских работников труда в государственных медицинских организациях. Отмена и снижение иных выплат сводит на нет все усилия федеральных властей, так как фактически ежемесячный доход медработников не увеличивается. По мнению экспертов Народного фронта, подобная практика недопустима.

Только 52 % получателей специальной социальной выплаты устраивает ее размер, 46 % считают, что механизм назначения и осуществления выплат несправедлив.

Чтобы привлечь врачей в небогатые и отдаленные районы, важно не только дать им зарплату и «подъемные», но и создать социально-бытовые условия. При выборе места для постоянного проживания человек обращает внимание на множество факторов. Это в том числе безопасность, уровень развития инфраструктуры, возможности для досуга и саморазвития, климатические условия, социальная среда. Но в совсем небольших населенных пунктах инфраструктура развита слабо и перспективы карьерного роста практически отсутствуют. Здесь возможны либо временная работа (например, в рамках целевого договора на обучение или программы «Земский доктор»), либо обучение и последующее трудоустройство местных жителей.

Смягчить проблему кадрового дефицита в государственном здравоохранении можно при помощи коммерческого сектора. Частные медорганизации могли бы работать по тарифам ОМС и оказывать гражданам помощь бесплатно, но тарифы коммерчески невыгодны, а зачастую убыточны. Тем не менее государственные медорганизации вынуждены работать в рамках утвержденных тарифов. Более того, именно из средств, полученных за помощь, оказанную в рамках ОМС, формируется зарплатный фонд клиники. Соответственно, заниженные тарифы ОМС приводят к тому, что медики государственных организаций получают гораздо меньше, чем их коллеги из частных клиник, или работают с повышенной нагрузкой на нескольких ставках.

По мнению экспертов Народного фронта, формирование рыночно оправданных тарифов на медицинскую помощь в рамках ОМС может способствовать выравниванию различий в заработной плате медицинских работников частных и государственных организаций и остановить переход кадров в частное здравоохранение.

Чтобы врачи оставались в регионах, им должно быть там интересно

Основные причины дефицита медицинских кадров, полагаю, — это низкий социальный статус врача и не отвечающая потребностям и ожиданиям заработная плата. В большинстве регионов нашей страны она совершенно не соответствует тому, какое положение в обществе должен занимать врач любой специальности. У врача должен быть статус чрезвычайно уважаемого, почетного, важного специалиста — исключительный профессиональный статус.

Есть и другие причины, они разнятся в зависимости от региона, в зависимости от специализации и пр. Так, крупные города, такие как Москва, Петербург, Екатеринбург, Новосибирск и т. д., в меньшей степени страдают от дефицита кадров. Отдаленные, малонаселенные регионы — в значительной. Потому что в них зачастую не развита инфраструктура, у молодого специалиста нет возможности обустроить свою жизнь. Это обычные причины, по которым специалисты многих профессий, не только медики, не остаются в глубинке.

Влияет на ситуацию специализация. Например, диагностикой занимаются врачи-рентгенологи, врачи-радиологи и специалисты по УЗД. Дело не в абсолютном количестве врачей, а в показателях укомплектованности.

В нашей стране около 18 тыс. врачей-рентгенологов, средний по стране показатель укомплектованности составляет чуть больше 55 %. Практически все врачи-рентгенологи работают на две ставки, в две смены, хотя работать так длительное время категорически запрещено всеми законодательными документами, связанными с ионизирующими излучениями. Но в противном случае не удается обеспечить растущую нагрузку, хотя физическое количество специалистов постепенно увеличивается — где-то на 300–400 человек в год. А врачей-радиологов (т. е. специалистов, которые занимаются радионуклидной диагностикой и терапией) в нашей стране около 600 человек. В силу небольшого количества отделений, лабораторий укомплектованность здесь значительно выше — 70–80 %. Самая тяжелая ситуация всегда складывается в ультразвуковой диагностике, где показатель укомплектованности в среднем меньше 50 %. Причина проста: ультразвуковой диагностикой занимаются не только собственно врачи УЗД. Как правило, в этой сфере трудятся врачи, которые совмещают другой вид деятельности с ультразвуковой диагностикой, например гинекологи, урологи и пр.

Как справиться с нехваткой врачей? Необходимо урегулировать нагрузку врачей-специалистов, они должны быть защищены. Следует пересмотреть экономические условия их работы. И конечно, уделить внимание обеспечению кадрами лечебных учреждений в малонаселенных, отдаленных регионах и городах. Здесь ситуация с дефицитом врачей-рентгенологов, УЗ-диагностов абсолютно ничем не отличается от проблемы нехватки терапевтов, хирургов, педиатров. Это одна общая проблема, общая боль. Чтобы врачи оставались в регионах, им должно быть там интересно. В Советском Союзе врачи работали в центральных районных больницах, где были и рентгенологи, и УЗ-специалисты. А сегодня их там физически нет. Врачу будет интересно работать в таких местах не только по причине достойной зарплаты, но и на новом рентгеновском аппарате, с использованием Интернета и прочих передовых коммуникаций.

Главное то, что, несмотря на сложности, наша профессия остается привлекательной для молодежи. Мы это видим по конкурсам в ординатуру, по количеству молодых людей, которые хотят осваивать специальности радиологии, особенно рентгенологии. Их влекут технический прогресс, компьютерная техника, искусственный интеллект, телемедицина. У них есть шанс быть вовлеченными в работу с самыми современными технологиями на острие научно-технического прогресса. Трудности работы и ее преимущества — это два параллельных фактора, пока ни один из них не побеждает.

Пересмотреть меры финансовой ответственности целевиков за неисполнение обязательств

Онкологическая помощь в России находится на очень высоком уровне, но дефицит кадров, свойственный системе здравоохранения в целом, наблюдается и здесь. В основном это касается небольших городов и сельской местности. В регионах не хватает детских онкологов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов патоморфологической службы. Причины на поверхности: невысокие зарплаты, особенно в регионах, высокие нагрузки медиков, отсутствие карьерного роста. Чтобы обеспечивать семьи, большая часть врачей вынуждена работать на полторы и две ставки. При этом заработки специалистов одной специальности и равной квалификации в разных регионах отличаются. Врачей не хватает, несмотря на то что контрольные цифры приема по специальностям ординатуры ежегодно увеличиваются, растет квота приема по целевому набору в вузы.

В 2021 году доля мест для приема на целевое обучение (в общем объеме контрольных цифр приема на обучение по специальностям, направлениям подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета) по специальности «онкология» составляла 72 %, по детской онкологии — 33 %. В 2022 году по онкологии — 92 %, по детской онкологии — 100 %. В 2023 и 2024 годах — уже 100 % по обеим специальностям. Но даже если студент прошел целевое обучение, это не гарантирует, что он выполнит условия договора, отработав положенный срок по распределению: часть выпускников отказываются от трудоустройства. Поэтому нужно пересмотреть подход к применению мер финансовой ответственности за неисполнение обязательств.

Пунктом 6 ст. 71.1 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», п. 3, 4 раздела VII Положения о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования предусмотрен штраф за неисполнение договора целевого обучения. Но в судебной практике либо снижают размер штрафа на основании ст. 333 Гражданского кодекса РФ, либо отказывают во взыскании штрафа, применяя положения Трудового кодекса РФ.

Но нужно не только закручивать гайки. Действенной мерой может стать снижение нагрузки врачей, в том числе за счет внедрения высоких технологий, телемедицины, автоматизации рутинных процессов. Важным представляется и развитие региональных школ пациентов, чтобы они могли при отсутствии возможности получать помощь в региональных медучреждениях лечиться дома, а не только в федеральных центрах. Молодому специалисту требуется гарантировать социальную поддержку, создавать хорошие условия для жизни и работы. Инструменты должны быть разнообразные и продуманные: единовременная выплата, неснижаемый оклад не менее 6 МРОТ, служебное жилье с возможностью получения его в собственность при определенных условиях, налоговые преференции. Важно позаботиться и о семье врача: детям предоставлять право первоочередного поступления в детские сады, членам семьи оплачивать проезд к месту отдыха и т. д.

Сегодня большинство патологоанатомов — те, кто учился по советским правилам

Кадровая ситуация в патологоанатомических отделениях онкологических учреждений находится в лучшем положении по сравнению с клиниками других профилей. Но без специальной государственной программы подготовки врачей-патологоанатомов это преимущество исчезнет.

Врачи-патологоанатомы в тесном сотрудничестве с онкологами решают общую задачу — вовремя выявить онкологическое заболевание. Без верификации опухоли, без определения ее гистогенеза, молекулярно-генетического подтипа ни один онколог не назначит лечение.

Причина дефицита врачей-патологоанатомов кроется, во-первых, в сложности профессии и обучения. В ординатуре патологоанатомы за два года получают только основы обширных знаний, навыков и умений этой специальности, однако для того, чтобы обрести хотя бы начальный их уровень, нужно учиться минимум пять лет. При этом требования к квалификации достаточно высоки.

Во-вторых, мы являемся «бойцами невидимого фронта». Мало кто из пациентов знает, что, обращаясь к врачу-клиницисту за диагностикой того или иного недуга, он получает адекватное лечение благодаря заключению врача-патологоанатома по его биопсийному или операционному материалу, причем это составляет в настоящее время 93,5 % от общего объема всей выполненной работы наших специалистов в стране.

Также профессия врача-патологоанатома является профессией с вредными условиями труда. Это не только агрессивные химические реактивы. Работа с трупами и трупным материалом связана с высокими эмоциональными рисками и психологической напряженностью. Порой мы имеем дело с материалом, который может быть инфицирован, а это и гепатит С, и туберкулез, и ВИЧ-инфекция. Такие риски также не способствуют притоку кадров.

Официально, по данным аналитического доклада Минздрава, в 2023 году суммарная нагрузка на одного врача-патологоанатома составила 4,53 ставочной нормы. Нас чуть более 3,4 тыс. человек, а дефицит кадров — 2773. Но это с учетом среднего коэффициента совместительства 2,5. Т. е., чтобы увидеть подлинную величину дефицита, нужно умножить 2773 на 2,5. Получим почти 7000 человек.  Пересмотр тарификации труда и штатных нормативов патологоанатомических бюро (отделений) может привести к сокращению такого дефицита.

Онкослужбам в плане обеспеченности патологоанатомами помогает внимание к онкопомощи, ее дополнительное финансирование, переоснащение диспансеров. Уровень нашей службы в онкологических диспансерах стал просто несравнимым с неонкологическими учреждениями в регионах после ее целенаправленной модернизации.

В советское время существовала государственная программа подготовки врачей-патологоанатомов, были выбраны вузы, которые четыре года готовили этих специалистов (субординатура, интернатура, ординатура). А сейчас осталась лишь двухгодичная ординатура. И сегодня основная масса высококвалифицированных специалистов со стажем — кадровый потенциал, сформированный по тем старым правилам.

Может быть, и сейчас требуется какая-то государственная программа подготовки кадров, не только патологоанатомов, но и их в том числе. Профориентация должна быть для студентов с самого начала обучения. Рост зарплат тоже мог бы изменить ситуацию. Во всем мире оплата труда патологоанатомов высокая, сравнимая с оплатой работы сосудистых и кардиохирургов. К сожалению, в нашей стране это пока не так.

Пути решения проблемы с точки зрения регулятора

Кадровый дефицит, по мнению Минздрава России, обусловлен комплексом причин. Увеличивается потребность в медпомощи, что вызвано старением населения, ростом коморбидной патологии, последствиями пандемии COVID-19. Играет роль выбытие медицинских кадров: рабочие места освобождаются вследствие миграции, выхода специалистов на пенсию. Какие меры принимаются на уровне федерального министерства и какие из них регулятор считает эффективными?

Нивелировать дисбалансы

В официальном ответе в редакцию «ЭХО онкологии» Минздрав России назвал комплекс причин, мешающих решить кадровую проблему.

Ситуация с кадрами неоднородна. Существуют заметные дисбалансы внутри категорий медицинских организаций: между стационарами и учреждениями первичной медико-санитарной помощи, между организациями в крупных городах и в малых, наконец, между клиниками в разных субъектах РФ. Кроме того, отмечается высокая нагрузка на специалистов государственного сектора. Она регламентирована нормативами программы госгарантий. В частных клиниках ситуация иная.

Программы привлечения специалистов в малые населенные пункты работают, но нередко врачи отказываются выполнять условия программ. Причины — отсутствие благоустроенного жилья, инфраструктуры, работы для супруга, низкая зарплата, переезд в другой регион, поступление в ординатуру и др.

По мнению Минздрава России, перед системой здравоохранения стоит задача нивелировать перечисленные дисбалансы. Это во многом и позволит решить кадровую проблему. Часть мер министерство считает успешными.

На устранение дисбаланса в медицинских кадрах между крупными городами и малыми населенными пунктами нацелена федеральная программа «Земский доктор / Земский фельдшер». Эту же проблему на своем уровне пытаются решать субъекты РФ. Регионы предоставляют медикам жилье — служебное либо по договору соцнайма, обеспечивают земельными участками для индивидуального жилищного строительства, предлагают льготы по ипотеке и пр.

Минздрав полагает, что требует проработки такая мера, как организация оказания медпомощи с применением вахтового метода: выездные бригады в отдаленные труднодоступные населенные пункты, сельские районы и малые города. Еще один метод — допуск к медицинской деятельности врачей-стажеров. Такой опыт уже есть, и его нужно развивать, считают в министерстве.

Что касается онкологов, то регулятор отмечает приток врачей в эту профессию. С 2018 года прирост числа онкологов составил 2582 человека, их общая численность по итогам 2023 года — 10 218 человек. Укомплектованность врачами-онкологами в 2023 году составила 88,5 % при коэффициенте совместительства 1,2.

Цель — целевики

Среди причин кадрового дефицита Минздрав выделяет сбои при трудоустройстве выпускников образовательных учреждений, конкретно — обучавшихся на целевых местах. Налаживание этого механизма министерство считает важным способом преодоления дефицита.

Важно при этом системно увеличивать контрольные цифры приема, полагает регулятор. За последние пять лет ежегодные объемы приема на обучение за счет федеральных средств по специальностям «онкология», «детская онкология», «детская онкология-гематология», «радиология», «радиотерапия», «патологическая анатомия», «гематология» выросли более чем в два раза: суммарно с 708 мест в 2019 году до 1520 мест в 2023-м (см. таблицу).

Однако в 2023 году только 85,3 % обучающихся по этим специальностям исполнили обязательство по договору о целевом обучении. Потери происходят на каждом этапе подготовки медработников: в 2023 году после специалитета приступил к работе 61 % целевиков, после ординатуры — 84 % (6290 человек из 7336).

Повысить эффективность целевого приема, в том числе по специальностям онкологического профиля, поможет цифровая платформа «Работа России». Она позволяет информировать потенциальных целевиков, заинтересованных в обучении по программам ординатуры, о кадровых потребностях конкретных медучреждений.

Платить по справедливости

Эффективным способом решения кадровых проблем являются последовательные меры по совершенствованию системы выплат медикам, считают в министерстве. По состоянию на 21 апреля 2024 года отделения Социального фонда России произвели выплаты в увеличенном размере 1 023 951 медработнику на сумму 102 437 032 000 руб.

29 октября 2024 года президент России Владимир Путин выступил на пленарной сессии конгресса «Национальное здравоохранение». Президент вновь подчеркнул, что ключевой вопрос сейчас — оплата труда медицинских работников. Заработная плата медработников привязана к средней в регионе, напомнил глава государства, но ее уровень значительно различается даже в соседних субъектах Федерации. По мнению президента, такого разброса в зарплатах, в частности, медиков быть не должно. Он сообщил, что в 2025 году планируется отработать новую, более справедливую модель оплаты труда бюджетников в ряде пилотных регионов, а в начале 2027 года — распространить новую систему на всех сотрудников бюджетной сферы, включая здравоохранение, во всех субъектах Российской Федерации.

Допускать только профессионалов

Учреждения Минздрава реализуют программы повышения квалификации. За период 2020–2023 годов обучение прошли более 30 тыс. специалистов, из них свыше 20 тыс. — за счет бюджетных ассигнований. Учатся медработники в режиме онлайн на портале непрерывного образования Минздрава России.

В 2019–2023 годах количество интерактивных образовательных модулей по специальностям онкологического профиля увеличилось в четыре раза (со 161 до 652). Сходная динамика отмечается и в отношении детских онкологов, радиотерапевтов.

Изменения квалификационных требований, включивших обучение по программам профессиональной переподготовки, позволили расширить требования более чем к 50 специальностям, в том числе таким, как «детская онкологиягематология», «онкология». Это привело к приросту кадров в онкологии, убежден регулятор.

Эффективным инструментом допуска квалифицированных специалистов к медицинской деятельности стала система аккредитации. Эта процедура позволяет определить, отвечает ли специалист, получивший медицинское или фармацевтическое образование, требованиям к осуществлению соответствующей деятельности. Аккредитация обеспечивается совместными усилиями Минздрава России и профессионального сообщества, в том числе Национальной медицинской палаты. Она опирается на инструментарий, который, по оценке Минздрава, обеспечивает высокую объективность и обоснованность аккредитационных решений.

Дальше — больше

Среди мер, которые не вполне исчерпали свой потенциал, Минздрав видит развитие телемедицинских консультаций, которые проводят национальные медицинские исследовательские центры. Это позволяет обеспечить населению доступность медпомощи, в том числе онкологического профиля.

В целом развитие дистанционных форм мониторинга состояния здоровья и ведения пациентов, внедрение искусственного интеллекта помогут снизить кадровую потребность. Однако отметим, что развитием искусственного интеллекта кадровую проблему не решить. Ключевая роль должна оставаться за врачом.

Такой вывод следует в том числе из выступления главы государства на пленарной сессии конгресса «Национальное здравоохранение». Владимир Путин высоко оценил роль искусственного интеллекта в борьбе с тяжелейшими недугами, такими как онкологические заболевания. В перспективе, сказал президент, вся национальная система охраны здоровья граждан должна быть построена на анализе состояния здоровья человека и всех доступных исследований при помощи искусственного интеллекта. «Но он только помогает, — подчеркнул Владимир Путин. — Главное — за доктором, за самим врачом».

Важнейшее направление деятельности Минздрава России — работа над новым федеральным проектом «Медицинские кадры». В своем письме ведомство подчеркнуло, что этот проект во многом определит кадровую политику в здравоохранении на ближайшие шесть лет.

Каракулина Екатерина Валерьевна

директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России

• кандидат медицинских наук