Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
20 сентября 2022
1900

Сколько стоит честь врача? Недорого

Автор: «Медицинская газета»

Сколько стоит честь врача? Недорого

О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде в интервью адвоката, к.ю.н., вице-президента Фонда «Вместе против рака» Полины Габай «Медицинской газете».

Прошу простить за непарламентское выражение, но российский пациент за постсоветские годы заметно «распоясался». Речь не только о том, что он уже не просит от медицины помощи, а требует, назначив не себя, а систему здравоохранения единственно ответственной за его здоровье. Важно и то, в какой форме эти требования декларируются: от плохо скрываемого неуважения ко всему медицинскому сообществу до откровенных оскорблений словом и делом в адрес конкретного человека в белом халате.

Казалось бы, утри слезы и продолжай работать дальше, ведь обиды врачей на оскорбления пациентов – это, в сущности, такая мелочь по сравнению с теми страданиями, которые испытывает больной человек. Но… нет. Нельзя призывать даже представителей самой гуманной профессии встать на путь всепрощенчества, потому что он опасен: общество, освобожденное от соблюдения норм морали, очень быстро останется без врачебной помощи вообще, так как из отрасли уйдут даже самые «толстокожие», устав терпеть грубость и ложные обвинения.

Ну а если не прощать, то могут ли врач или медицинская организация добиться извинений от обидчика и как это сделать? О юридическом механизме защиты чести и достоинства в беседе с корреспондентом «МГ» рассказала преподаватель Академии последипломного образования Федерального научно-­клинического центра ФМБА России, кандидат юридических наук, адвокат Полина Габай – один из признанных российских экспертов в области правового обеспечения медицинской и фармацевтической деятельности, защиты прав медицинских работников и учреждений здравоохранения, подготовки законодательных инициатив.

– Полина Георгиевна, для начала давайте поясним, что в юриспруденции именуется оскорблением, что – клеветой, а что – причинением вреда деловой репутации. Прежде чем требовать в суде сатисфакции от обидчика, медработник или медицинская организация должны четко понимать, какого рода обида им нанесена.

– Действительно, надо признать, что медработники и медицинские организации все чаще становятся жертвами клеветничества, оскорблений или иных действий и событий, которые ущемляют их честь, достоинство и деловую репутацию. Данная категория дел непростая, а судебная практика по ним хотя и большая, но крайне неоднородная. Сказать заранее, что суд непременно встанет на сторону оскорбленного или оклеветанного врача и медицинской организации, к сожалению, нельзя: процент выигранных медиками дел не так велик, как хотелось бы.

Теперь о смыслах: перечисленные вами явления находятся в разных плоскостях законодательства. Защита чести, достоинства и деловой репутации – сфера гражданского судопроизводства, клевета – предмет уголовного судопроизводства, а оскорбление – административного.

Уголовная ответственность за клевету наступает по статье 128.1 УК РФ. За ущемление чести, достоинства и репутации физического лица предусмотрена как гражданско-­правовая ответственность по статье 152 ГК РФ, так и уголовная по статье 128.1 УК РФ. При этом защита деловой репутации возможна только для юридических лиц, российское законодательство полагает, что физические лица не имеют деловой репутации. В свою очередь, когда мы говорим о клевете, здесь потерпевшим может быть признано только физическое лицо, то есть конкретный медицинский работник, а не больница.

Теперь про оскорбление. Само это понятие – из Кодекса об административных правонарушениях, и некоторые суды считают, что дела об оскорблении должны рассматриваться исключительно как административные. Другие суды так же аргументированно утверждают иное: оскорбление должно рассматриваться в рамках статьи 152 ГК РФ. В чем разница? В рамках административного дела, если гражданина привлекли к ответственности за оскорбительное высказывание в адрес клиники или конкретного мед­работника, он выплачивает штраф, который идет в доход государства, и на этом все заканчивается. Если же это дело рассматривается в рамках гражданского права, то у лечебного учреждения или врача есть дополнительные меры защиты: они могут потребовать, чтобы оскорбительного толка информацию удалили с сайта, печатное издание с оскорбительной публикацией изъяли из оборота, опубликовали опровержение сведений, выплатили компенсацию морального вреда и так далее.

В основе каждого из этих событий лежат разные факты, которые должны быть доказаны истцом, чтобы другая сторона понесла ответственность. И действовать нужно в рамках определенных алгоритмов, тогда шансов на успешный результат больше.

– С чего нужно начать и как быстро действовать?

– Чтобы врачи и лечебные учреждения могли претендовать на защиту чести, достоинства и деловой репутации, им необходимо доказать в суде, что порочащие их ложные сведения были действительно распространены, а также подтвердить, кем, когда и где именно. Поэтому первое, что медработникам необходимо сделать, долго не раздумывая, – это зафиксировать факты устных оскорблений, например, призвав на помощь очевидцев, а также факты размещения оскорбительной или недостоверной информации в СМИ, на сайтах­отзовиках и в социальных сетях, пока их не удалили сами авторы. Сделать скриншоты страниц, на которых размещены оскорбительные статьи или отзывы, записать видеосюжеты, которые были показаны по телевидению, и затем у нотариуса заверить их достоверность.

Второе – надо будет доказать в суде, что распространенные сведения являются порочащими честь, достоинство и деловую репутацию. Следует иметь в виду, что это сложная для доказывания категория, крайне субъективная. Наконец, если конкретный ответчик обнаружен, то дальше уже ему предстоит доказать, что распространенные им порочащие сведения о медработнике или лечебном учреждении соответствуют действительности. А это как раз самое тонкое место процесса: если суд примет от человека, якобы опорочившего врача или клинику, доказательства того, что распространенные им сведения на самом деле достоверны, то дело можно считать закрытым. Никакой ответственности обидчик не понесет, какие бы контрдоводы ни приводили сами медработники в свою защиту.

– На что могут рассчитывать врач или лечебное учреждение в случае победы в суде?

– Сразу скажу, больших иллюзий питать на этот счет не стоит. Главное, на что можно рассчитывать, – на моральное удовлетворение. Как уже сказано, медработник или медорганизация вправе потребовать опровержения недостоверных либо оскорбительных сведений о себе, которые были распространены обидчиком. Они также вправе требовать возмещения материальных убытков, которые возникли в связи с тем, что честь, достоинство и деловая репутация истца были опорочены, и компенсации морального вреда. Однако о больших суммах, назначаемых судом в качестве компенсации морального вреда, говорить точно не приходится: мы не в Европе и не в Америке. В среднем удается добиться выплаты в размере 35 тыс. руб. Согласитесь, это несопоставимо с исковыми требованиями пациентов и их родственников к врачам и лечебным учреждениям.

Еще раз уточню, что моральный вред – категория, присущая только физическому лицу. В отношении юридического лица корректнее говорить о репутационном вреде, но данное явление в Гражданском кодексе четко не обозначено, поэтому некоторые суды признают факт причинения репутационного вреда, а некоторые не признают.

– Пока сказанное вами не внушает оптимизма, честно говоря…

– На самом деле все если и не оптимистично, то не так уж и безнадежно. Анализ российской судебной практики по данной категории дел показывает: выиграть дело можно. Вот наглядный положительный пример. В Кемеровской области женщина позвонила главному врачу станции скорой помощи и сказала, что приехавшая на вызов к ее ребенку бригада была в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Руководство и сотрудники «скорой» решили побороться за свою честь в суде, и дело было выиграно медиками. Сам факт распространения недостоверных сведений доказан с помощью голосовой записи, благо все телефонные переговоры в службе «03» записываются. Кроме того, медицинское освидетельствование не подтвердило у медработников состояние алкогольного и наркотического опьянения, а ответчица не смогла предоставить суду доказательств правдивости распространенных ею сведений. В итоге решением суда она вынуждена была принести извинения и даже выплатила символическую компенсацию морального вреда.

Еще один пример того, как лечебное учреждение вступилось за свою деловую репутацию и выиграло суд: жительница Красноярского края публично на общегородском мероприятии в присутствии большой аудитории и СМИ заявила, будто в городской больнице умирают и затем бесследно исчезают люди. Естественно, она не смогла доказать в суде истинность своих утверждений. Суд встал на сторону больницы, обязав женщину публично извиниться перед коллективом лечебного учреждения.

В то же время есть случаи, когда защита чести и достоинства невозможна в принципе. В частности, если порочащие сведения в отношении врача были сформулированы в форме вопроса, а не утверждения, то судьи именно на это и указывают: дескать, гражданин всего лишь задал вопрос, высказал предположение, и такие слова не могут считаться порочащими честь и достоинство. Но мы же понимаем, что лицо, которое хочет оскорбить медработника и при этом избежать ответственности, воспользуется именно данной хитростью и либо поставит в конце предложения знак вопроса, либо сопроводит свои обидные слова модной словесной конструкцией: «это мое личное оценочное суждение». И в итоге медика, вероятнее всего, в суде ждет поражение.

– Но это же иезуитство в чистом виде! Следуя данной логике, вообще надо отменить в ГК и УК статьи о клевете и оскорблении, коль скоро формулировка «это мое личное оценочное суждение» стала индульгенцией на оскорбление и клевету.

– Согласна абсолютно. Поэтому и говорю, что данная категория дел очень сложная. По общему правилу, защита чести, достоинства и деловой репутации от мнений, убеждений, оценочных суждений в порядке статьи 152 ГК РФ невозможна. Именно так решил суд в отношении врача из Дагестана, о котором пациентка сказала, что он не имеет представления о медицине, описывает томограммы, которые не умеет читать. Суд счел это оценочным суждением женщины, которое не может быть проверено на предмет соответствия действительности, и никакой ответственности за свои слова ответчица не понесла. И это, кстати, не удивительно: российское законодательство декларирует право человека на личное мнение и свободу слова, а личное мнение – категория субъективная, поэтому судьи соглашаются с тем, что за «оценочное суждение» в адрес врача граждане отвечать не могут.

В то же время в отличие от иных категорий судебных дел здесь сильно развита состязательность судебного процесса, когда каждая из сторон использует разные механизмы защиты. Нередко проводится лингвистическая экспертиза, задача которой – определить, является ли высказывание, распространенное ответчиком, оскорбительным по сути, ущемляющим честь и достоинство истца. Лингвист помогает отличить мнение от утверждения, а клевету – от факта. Иными словами, очень многое в состязательном процессе зависит от адвокатов.

– Интересно, остался ли доктор после этого работать в профессии? Ведь если, по мнению судов, любой человек, не имеющий медицинского образования, вправе оценивать уровень профессионализма врача и широко транслировать свои выводы, то не следует удивляться нарастающему дефициту кадров в здравоохранении.

– Суды судам – рознь, в том-­то и проблема. В одних случаях людей за точно такое же «оценочное суждение» привлекали к уголовной ответственности как за клевету, а в других не привлекали даже к гражданской ответственности.

Кстати, о клевете в отношении медицинского работника: хотелось бы чуть подробнее остановиться на этой теме. Согласно статье 128.1 УК РФ, уголовная ответственность за клевету подразумевает наказание либо в виде штрафа, размер которого в разных ситуациях может доходить до 500 тыс. руб., либо в виде обязательных работ. Ответственность за клевету возможна в том случае, если пациент распространил не просто «личное оценочное мнение», а заведомо ложные сведения, порочащие репутацию медицинского работника. Так, в Ульяновской области пациентка в присутствии представителей Министерства здравоохранения заявила, будто сотрудники больницы брали взятки за госпитализацию в стационар. В этом случае пациентка в рамках уголовного процесса была оштрафована, правда, чисто символически – на 5 тыс. руб. Но важен прецедент.

Житель Пермского края изготовил листовку, в которой написал, что травматолог городской больницы совершал в отношении пациентов, в том числе детей, насильственные действия сексуального характера, пользуясь беспомощным состоянием больных, находящихся под воздействием медикаментов. Свое творение автор разместил на информационном стенде возле жилого дома. Суд установил, что это клевета в чистом виде, и наказал сочинителя.

– Когда медики сталкиваются со словесными оскорблениями со стороны пациентов и их родственников, имеет ли смысл связываться с обидчиками в таких случаях?

– Имеет при условии, что врача удовлетворит мизерный штраф, которым законодательство оценивает вину грубияна. Административная ответственность за унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме, согласно ст. 5.61 КоАП РФ, влечет наложение административного штрафа в размере от 1 до 3 тыс. руб. Здесь имеется в виду как письменное, так и устное оскорбление, которое может даже сопровождаться неприличными жестами, плевками, пощечиной, обливанием и пр.

– Оскорбить доктора всего за одну тысячу рублей? Да это же героизм! Нет слов… А в случае с размещением недостоверной порочащей информации в СМИ закон защищает медработников? И, кстати, кто выступает ответчиком в суде – журналист, который ретранслировал негативное мнение пациента о враче или клинике, или сам автор мнения? Когда негативный отзыв, сопровождаемый оскорблениями, появился на одном из сайтов-­отзовиков, кому предъявлять претензии – автору отзыва или владельцу ресурса? Наконец, главное зло современности – социальные сети, там люди вообще в выражениях не стесняются ни в постах, ни в комментариях к ним. Как определить и наказать виновного?

– Это очень сложная категория судебных дел. Статья 57 Закона РФ №2124­1 от 27.12.1991 «О средствах массовой информации» предусматривает случаи, когда редакция, главный редактор, журналист не несут ответственности за распространение ложных порочащих сведений. В частности, если эти сведения являются дословным воспроизведением сообщений и материалов, распространенных другим СМИ. То есть можно сто раз перепечатать в разных газетах, журналах, на интернет­-ресурсах информационных агентств любую бредовую «новость» о врачах-­убийцах, и никто не понесет наказание за это.

– По-­моему, это вопиющий законодательный дефект. Наличие подобной статьи в Законе о СМИ олицетворяет не свободу слова, а полную свободу от наказания за любое сказанное слово. И это касается не только интересов медицинского сообщества.

– Действительно, законодательство несовершенно. Однако даже при таких условиях защита чести, достоинства и деловой репутации все равно возможна. Во­-первых, на СМИ может быть возложена обязанность опубликовать опровержение. Во-­вторых, помимо СМИ есть иные ответчики. Например, если сведения содержатся в авторских произведениях, автор может выступать в суде в качестве ответчика или соответчика. То же самое, когда журналист сослался на конкретное физическое лицо и привел его прямую речь, то отвечать за свои слова будет это лицо. Если же журналист дал собственную негативную оценку действиям медработников, основываясь не непроверенных сведениях, разумеется, претензии следует предъявлять ему и его работодателю: напомню, что тот же Закон о СМИ обязывает их проверять достоверность размещаемой информации.

В этом смысле показательный пример – судебное разбирательство в отношении новостного агентства «Росбалт», которое, как это делают все СМИ, просто скопировало из другого средства массовой информации текст, содержащий недостоверную информацию порочащего характера о медицинском учреждении. Сначала суд отклонил иск врачей, сославшись на то, что данное агентство лишь тиражировало сведения, а не сочинило их, поэтому отвечать должно СМИ-­первоисточник. Но суд второй инстанции, куда обратилось лечебное учреждение, привлек в качестве соответчиков и СМИ­-первоисточник, и агентство «Росбалт». В итоге информацию удалили, дали опровержение и выплатили компенсацию морального вреда.

Теперь что касается сайтов­-отзовиков: они изначально предназначены для того, чтобы люди делились там собственным мнением в отношении товаров и услуг, в том числе медицинской помощи. И на всех таких ресурсах размещены предупреждения о том, что сайт не несет ответственности за содержание комментариев. На самом деле на сайтах­отзовиках, как и любых других интернет-­ресурсах, не должна размещаться информация оскорбительного характера, ущемляющая чью­-то честь и достоинство, национальные и религиозные чувства, что бы ни было заявлено в политике компании. Мы с коллегами получаем много обращений от врачей и клиник, о которых на таких сайтах порой появляются отзывы оскорбительные по форме и ложные по сути. Пишем обоснованные претензии, и негативные отзывы убирают.

– Убрать оскорбительный отзыв с сайта-­отзовика, на мой взгляд, – это вообще никакое не наказание для нарушителя и не сатисфакция для поруганной чести врача или клиники. Потому что до того, как этот отзыв уберут, его успеют прочесть тысячи потенциальных пациентов. В итоге врач и клиника получают удар по деловой репутации и недополучат доход.

– В том-­то и дело, что невозможно заставить администрацию сайта­-отзовика публично принести извинения, а тем более компенсировать клинике недополученный доход. Задача любого интернет­-ресурса – что сайтов, что соцсетей – предоставить свою площадку для того, чтобы физические лица могли высказывать свое мнение о чем угодно и как угодно. Более того, у таких площадок нет обязательного требования к людям, которые являются их пользователями, проходить идентификацию личности. И это также огромная проблема: найти человека, который скрывается за неким условным nickname, порой просто невозможно.

Медики часто допускают в таких случаях ошибку, подавая иск в суд на какое­-то конкретное лицо, которое, как они полагают, скрывается за тем или иным сетевым именем в социальной сети. А доказательств этого у них нет, и суд отказывает в претензии. Здесь надо действовать иначе: сначала доказывать в суде факт недостоверности размещенных сведений, не указывая в исковом заявлении конкретного ответчика. Как только суд признает, что размещенные сведения не соответствуют действительности, направляется требование к администрации сайта удалить эти сведения и дать опровержение. Правда, никаких денежных компенсаций здесь не будет.

– Разве это решает проблему? Соцсети удалят один пакостный текст, на его месте появятся другие.

– Правовое регулирование деятельности интернет-­ресурсов – вообще тема сложная и не до конца разъясненная. В частности, нет ясности, кто несет ответственность за размещение порочащих сведений о каком­-то человеке или организации – администратор доменного имени или владелец сайта. В судебном сообществе есть и такая, и другая точки зрения. Данный вопрос нуждается в четком определении Верховного суда либо законодателей.

И вообще, решение проблемы защиты чести и достоинства медработников невозможно без изменения ментальности российского общества. Пока в нашей стране будут относиться к данной категории судебных дел, как «3 тысячи рублей за поруганную честь – красная цена», глобально ситуация не изменится.

– Нечеткость законодательных формулировок, судейский субъективизм – условия, которые точно не способствуют правосудию.

– В Гражданском процессуальном кодексе прямо сказано, что суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению. Это тоже своего рода оценочное суждение. С судьями вообще все очень сложно, они сверхзаняты. В таком крупном регионе, как Москва, на рассмотрение дела может отводиться до 10 минут. Можно ли за такое короткое время вникнуть в суть претензии истца?

По моему мнению, было бы правильно ввести специализацию для судей, чтобы они нарабатывали опыт ведения дел по одному направлению. В частности, по здравоохранению. Кроме того, по медицине было бы неплохо сформировать силами профессиональных врачебных сообществ третейские суды. Этот институт неплохо работает по другим сферам деятельности, а здесь его почему-­то нет.

Вообще, роль профессиональных медицинских сообществ в нашей стране весьма незначительная в отличие от мировых практик. У нас врачебные ассоциации в основном занимаются образовательными проектами, но крайне мало уделяют внимания совершенствованию правового обеспечения медицинской деятельности. Лишь единицы врачебных объединений в этом направлении активно работают – Национальная коллегия флебологов, Российское общество хирургов и некоторые другие, но их крайне немного. Стоит ли удивляться тому, что нарастает вал уголовных дел против врачей, количество случаев клеветы и оскорблений в адрес медработников?

По моей оценке, моральная обстановка в медицинской отрасли сейчас не самая хорошая. Система здравоохранения в контексте дел о защите чести и достоинства медработников, а также на фоне нарастающего количества уголовных дел «пациент против врача» нуждается в идеологическом переосмыслении.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Источник: «Медицинская газета»

telegram protivrakaru
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все