Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Закон
20 сентября 2022
1582

Сколько стоит честь врача? Недорого

Автор: «Медицинская газета»

Сколько стоит честь врача? Недорого

О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде в интервью адвоката, к.ю.н., вице-президента Фонда «Вместе против рака» Полины Габай «Медицинской газете».

Прошу простить за непарламентское выражение, но российский пациент за постсоветские годы заметно «распоясался». Речь не только о том, что он уже не просит от медицины помощи, а требует, назначив не себя, а систему здравоохранения единственно ответственной за его здоровье. Важно и то, в какой форме эти требования декларируются: от плохо скрываемого неуважения ко всему медицинскому сообществу до откровенных оскорблений словом и делом в адрес конкретного человека в белом халате.

Казалось бы, утри слезы и продолжай работать дальше, ведь обиды врачей на оскорбления пациентов – это, в сущности, такая мелочь по сравнению с теми страданиями, которые испытывает больной человек. Но… нет. Нельзя призывать даже представителей самой гуманной профессии встать на путь всепрощенчества, потому что он опасен: общество, освобожденное от соблюдения норм морали, очень быстро останется без врачебной помощи вообще, так как из отрасли уйдут даже самые «толстокожие», устав терпеть грубость и ложные обвинения.

Ну а если не прощать, то могут ли врач или медицинская организация добиться извинений от обидчика и как это сделать? О юридическом механизме защиты чести и достоинства в беседе с корреспондентом «МГ» рассказала преподаватель Академии последипломного образования Федерального научно-­клинического центра ФМБА России, кандидат юридических наук, адвокат Полина Габай – один из признанных российских экспертов в области правового обеспечения медицинской и фармацевтической деятельности, защиты прав медицинских работников и учреждений здравоохранения, подготовки законодательных инициатив.

– Полина Георгиевна, для начала давайте поясним, что в юриспруденции именуется оскорблением, что – клеветой, а что – причинением вреда деловой репутации. Прежде чем требовать в суде сатисфакции от обидчика, медработник или медицинская организация должны четко понимать, какого рода обида им нанесена.

– Действительно, надо признать, что медработники и медицинские организации все чаще становятся жертвами клеветничества, оскорблений или иных действий и событий, которые ущемляют их честь, достоинство и деловую репутацию. Данная категория дел непростая, а судебная практика по ним хотя и большая, но крайне неоднородная. Сказать заранее, что суд непременно встанет на сторону оскорбленного или оклеветанного врача и медицинской организации, к сожалению, нельзя: процент выигранных медиками дел не так велик, как хотелось бы.

Теперь о смыслах: перечисленные вами явления находятся в разных плоскостях законодательства. Защита чести, достоинства и деловой репутации – сфера гражданского судопроизводства, клевета – предмет уголовного судопроизводства, а оскорбление – административного.

Уголовная ответственность за клевету наступает по статье 128.1 УК РФ. За ущемление чести, достоинства и репутации физического лица предусмотрена как гражданско-­правовая ответственность по статье 152 ГК РФ, так и уголовная по статье 128.1 УК РФ. При этом защита деловой репутации возможна только для юридических лиц, российское законодательство полагает, что физические лица не имеют деловой репутации. В свою очередь, когда мы говорим о клевете, здесь потерпевшим может быть признано только физическое лицо, то есть конкретный медицинский работник, а не больница.

Теперь про оскорбление. Само это понятие – из Кодекса об административных правонарушениях, и некоторые суды считают, что дела об оскорблении должны рассматриваться исключительно как административные. Другие суды так же аргументированно утверждают иное: оскорбление должно рассматриваться в рамках статьи 152 ГК РФ. В чем разница? В рамках административного дела, если гражданина привлекли к ответственности за оскорбительное высказывание в адрес клиники или конкретного мед­работника, он выплачивает штраф, который идет в доход государства, и на этом все заканчивается. Если же это дело рассматривается в рамках гражданского права, то у лечебного учреждения или врача есть дополнительные меры защиты: они могут потребовать, чтобы оскорбительного толка информацию удалили с сайта, печатное издание с оскорбительной публикацией изъяли из оборота, опубликовали опровержение сведений, выплатили компенсацию морального вреда и так далее.

В основе каждого из этих событий лежат разные факты, которые должны быть доказаны истцом, чтобы другая сторона понесла ответственность. И действовать нужно в рамках определенных алгоритмов, тогда шансов на успешный результат больше.

– С чего нужно начать и как быстро действовать?

– Чтобы врачи и лечебные учреждения могли претендовать на защиту чести, достоинства и деловой репутации, им необходимо доказать в суде, что порочащие их ложные сведения были действительно распространены, а также подтвердить, кем, когда и где именно. Поэтому первое, что медработникам необходимо сделать, долго не раздумывая, – это зафиксировать факты устных оскорблений, например, призвав на помощь очевидцев, а также факты размещения оскорбительной или недостоверной информации в СМИ, на сайтах­отзовиках и в социальных сетях, пока их не удалили сами авторы. Сделать скриншоты страниц, на которых размещены оскорбительные статьи или отзывы, записать видеосюжеты, которые были показаны по телевидению, и затем у нотариуса заверить их достоверность.

Второе – надо будет доказать в суде, что распространенные сведения являются порочащими честь, достоинство и деловую репутацию. Следует иметь в виду, что это сложная для доказывания категория, крайне субъективная. Наконец, если конкретный ответчик обнаружен, то дальше уже ему предстоит доказать, что распространенные им порочащие сведения о медработнике или лечебном учреждении соответствуют действительности. А это как раз самое тонкое место процесса: если суд примет от человека, якобы опорочившего врача или клинику, доказательства того, что распространенные им сведения на самом деле достоверны, то дело можно считать закрытым. Никакой ответственности обидчик не понесет, какие бы контрдоводы ни приводили сами медработники в свою защиту.

– На что могут рассчитывать врач или лечебное учреждение в случае победы в суде?

– Сразу скажу, больших иллюзий питать на этот счет не стоит. Главное, на что можно рассчитывать, – на моральное удовлетворение. Как уже сказано, медработник или медорганизация вправе потребовать опровержения недостоверных либо оскорбительных сведений о себе, которые были распространены обидчиком. Они также вправе требовать возмещения материальных убытков, которые возникли в связи с тем, что честь, достоинство и деловая репутация истца были опорочены, и компенсации морального вреда. Однако о больших суммах, назначаемых судом в качестве компенсации морального вреда, говорить точно не приходится: мы не в Европе и не в Америке. В среднем удается добиться выплаты в размере 35 тыс. руб. Согласитесь, это несопоставимо с исковыми требованиями пациентов и их родственников к врачам и лечебным учреждениям.

Еще раз уточню, что моральный вред – категория, присущая только физическому лицу. В отношении юридического лица корректнее говорить о репутационном вреде, но данное явление в Гражданском кодексе четко не обозначено, поэтому некоторые суды признают факт причинения репутационного вреда, а некоторые не признают.

– Пока сказанное вами не внушает оптимизма, честно говоря…

– На самом деле все если и не оптимистично, то не так уж и безнадежно. Анализ российской судебной практики по данной категории дел показывает: выиграть дело можно. Вот наглядный положительный пример. В Кемеровской области женщина позвонила главному врачу станции скорой помощи и сказала, что приехавшая на вызов к ее ребенку бригада была в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Руководство и сотрудники «скорой» решили побороться за свою честь в суде, и дело было выиграно медиками. Сам факт распространения недостоверных сведений доказан с помощью голосовой записи, благо все телефонные переговоры в службе «03» записываются. Кроме того, медицинское освидетельствование не подтвердило у медработников состояние алкогольного и наркотического опьянения, а ответчица не смогла предоставить суду доказательств правдивости распространенных ею сведений. В итоге решением суда она вынуждена была принести извинения и даже выплатила символическую компенсацию морального вреда.

Еще один пример того, как лечебное учреждение вступилось за свою деловую репутацию и выиграло суд: жительница Красноярского края публично на общегородском мероприятии в присутствии большой аудитории и СМИ заявила, будто в городской больнице умирают и затем бесследно исчезают люди. Естественно, она не смогла доказать в суде истинность своих утверждений. Суд встал на сторону больницы, обязав женщину публично извиниться перед коллективом лечебного учреждения.

В то же время есть случаи, когда защита чести и достоинства невозможна в принципе. В частности, если порочащие сведения в отношении врача были сформулированы в форме вопроса, а не утверждения, то судьи именно на это и указывают: дескать, гражданин всего лишь задал вопрос, высказал предположение, и такие слова не могут считаться порочащими честь и достоинство. Но мы же понимаем, что лицо, которое хочет оскорбить медработника и при этом избежать ответственности, воспользуется именно данной хитростью и либо поставит в конце предложения знак вопроса, либо сопроводит свои обидные слова модной словесной конструкцией: «это мое личное оценочное суждение». И в итоге медика, вероятнее всего, в суде ждет поражение.

– Но это же иезуитство в чистом виде! Следуя данной логике, вообще надо отменить в ГК и УК статьи о клевете и оскорблении, коль скоро формулировка «это мое личное оценочное суждение» стала индульгенцией на оскорбление и клевету.

– Согласна абсолютно. Поэтому и говорю, что данная категория дел очень сложная. По общему правилу, защита чести, достоинства и деловой репутации от мнений, убеждений, оценочных суждений в порядке статьи 152 ГК РФ невозможна. Именно так решил суд в отношении врача из Дагестана, о котором пациентка сказала, что он не имеет представления о медицине, описывает томограммы, которые не умеет читать. Суд счел это оценочным суждением женщины, которое не может быть проверено на предмет соответствия действительности, и никакой ответственности за свои слова ответчица не понесла. И это, кстати, не удивительно: российское законодательство декларирует право человека на личное мнение и свободу слова, а личное мнение – категория субъективная, поэтому судьи соглашаются с тем, что за «оценочное суждение» в адрес врача граждане отвечать не могут.

В то же время в отличие от иных категорий судебных дел здесь сильно развита состязательность судебного процесса, когда каждая из сторон использует разные механизмы защиты. Нередко проводится лингвистическая экспертиза, задача которой – определить, является ли высказывание, распространенное ответчиком, оскорбительным по сути, ущемляющим честь и достоинство истца. Лингвист помогает отличить мнение от утверждения, а клевету – от факта. Иными словами, очень многое в состязательном процессе зависит от адвокатов.

– Интересно, остался ли доктор после этого работать в профессии? Ведь если, по мнению судов, любой человек, не имеющий медицинского образования, вправе оценивать уровень профессионализма врача и широко транслировать свои выводы, то не следует удивляться нарастающему дефициту кадров в здравоохранении.

– Суды судам – рознь, в том-­то и проблема. В одних случаях людей за точно такое же «оценочное суждение» привлекали к уголовной ответственности как за клевету, а в других не привлекали даже к гражданской ответственности.

Кстати, о клевете в отношении медицинского работника: хотелось бы чуть подробнее остановиться на этой теме. Согласно статье 128.1 УК РФ, уголовная ответственность за клевету подразумевает наказание либо в виде штрафа, размер которого в разных ситуациях может доходить до 500 тыс. руб., либо в виде обязательных работ. Ответственность за клевету возможна в том случае, если пациент распространил не просто «личное оценочное мнение», а заведомо ложные сведения, порочащие репутацию медицинского работника. Так, в Ульяновской области пациентка в присутствии представителей Министерства здравоохранения заявила, будто сотрудники больницы брали взятки за госпитализацию в стационар. В этом случае пациентка в рамках уголовного процесса была оштрафована, правда, чисто символически – на 5 тыс. руб. Но важен прецедент.

Житель Пермского края изготовил листовку, в которой написал, что травматолог городской больницы совершал в отношении пациентов, в том числе детей, насильственные действия сексуального характера, пользуясь беспомощным состоянием больных, находящихся под воздействием медикаментов. Свое творение автор разместил на информационном стенде возле жилого дома. Суд установил, что это клевета в чистом виде, и наказал сочинителя.

– Когда медики сталкиваются со словесными оскорблениями со стороны пациентов и их родственников, имеет ли смысл связываться с обидчиками в таких случаях?

– Имеет при условии, что врача удовлетворит мизерный штраф, которым законодательство оценивает вину грубияна. Административная ответственность за унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме, согласно ст. 5.61 КоАП РФ, влечет наложение административного штрафа в размере от 1 до 3 тыс. руб. Здесь имеется в виду как письменное, так и устное оскорбление, которое может даже сопровождаться неприличными жестами, плевками, пощечиной, обливанием и пр.

– Оскорбить доктора всего за одну тысячу рублей? Да это же героизм! Нет слов… А в случае с размещением недостоверной порочащей информации в СМИ закон защищает медработников? И, кстати, кто выступает ответчиком в суде – журналист, который ретранслировал негативное мнение пациента о враче или клинике, или сам автор мнения? Когда негативный отзыв, сопровождаемый оскорблениями, появился на одном из сайтов-­отзовиков, кому предъявлять претензии – автору отзыва или владельцу ресурса? Наконец, главное зло современности – социальные сети, там люди вообще в выражениях не стесняются ни в постах, ни в комментариях к ним. Как определить и наказать виновного?

– Это очень сложная категория судебных дел. Статья 57 Закона РФ №2124­1 от 27.12.1991 «О средствах массовой информации» предусматривает случаи, когда редакция, главный редактор, журналист не несут ответственности за распространение ложных порочащих сведений. В частности, если эти сведения являются дословным воспроизведением сообщений и материалов, распространенных другим СМИ. То есть можно сто раз перепечатать в разных газетах, журналах, на интернет­-ресурсах информационных агентств любую бредовую «новость» о врачах-­убийцах, и никто не понесет наказание за это.

– По-­моему, это вопиющий законодательный дефект. Наличие подобной статьи в Законе о СМИ олицетворяет не свободу слова, а полную свободу от наказания за любое сказанное слово. И это касается не только интересов медицинского сообщества.

– Действительно, законодательство несовершенно. Однако даже при таких условиях защита чести, достоинства и деловой репутации все равно возможна. Во­-первых, на СМИ может быть возложена обязанность опубликовать опровержение. Во-­вторых, помимо СМИ есть иные ответчики. Например, если сведения содержатся в авторских произведениях, автор может выступать в суде в качестве ответчика или соответчика. То же самое, когда журналист сослался на конкретное физическое лицо и привел его прямую речь, то отвечать за свои слова будет это лицо. Если же журналист дал собственную негативную оценку действиям медработников, основываясь не непроверенных сведениях, разумеется, претензии следует предъявлять ему и его работодателю: напомню, что тот же Закон о СМИ обязывает их проверять достоверность размещаемой информации.

В этом смысле показательный пример – судебное разбирательство в отношении новостного агентства «Росбалт», которое, как это делают все СМИ, просто скопировало из другого средства массовой информации текст, содержащий недостоверную информацию порочащего характера о медицинском учреждении. Сначала суд отклонил иск врачей, сославшись на то, что данное агентство лишь тиражировало сведения, а не сочинило их, поэтому отвечать должно СМИ-­первоисточник. Но суд второй инстанции, куда обратилось лечебное учреждение, привлек в качестве соответчиков и СМИ­-первоисточник, и агентство «Росбалт». В итоге информацию удалили, дали опровержение и выплатили компенсацию морального вреда.

Теперь что касается сайтов­-отзовиков: они изначально предназначены для того, чтобы люди делились там собственным мнением в отношении товаров и услуг, в том числе медицинской помощи. И на всех таких ресурсах размещены предупреждения о том, что сайт не несет ответственности за содержание комментариев. На самом деле на сайтах­отзовиках, как и любых других интернет-­ресурсах, не должна размещаться информация оскорбительного характера, ущемляющая чью­-то честь и достоинство, национальные и религиозные чувства, что бы ни было заявлено в политике компании. Мы с коллегами получаем много обращений от врачей и клиник, о которых на таких сайтах порой появляются отзывы оскорбительные по форме и ложные по сути. Пишем обоснованные претензии, и негативные отзывы убирают.

– Убрать оскорбительный отзыв с сайта-­отзовика, на мой взгляд, – это вообще никакое не наказание для нарушителя и не сатисфакция для поруганной чести врача или клиники. Потому что до того, как этот отзыв уберут, его успеют прочесть тысячи потенциальных пациентов. В итоге врач и клиника получают удар по деловой репутации и недополучат доход.

– В том-­то и дело, что невозможно заставить администрацию сайта­-отзовика публично принести извинения, а тем более компенсировать клинике недополученный доход. Задача любого интернет­-ресурса – что сайтов, что соцсетей – предоставить свою площадку для того, чтобы физические лица могли высказывать свое мнение о чем угодно и как угодно. Более того, у таких площадок нет обязательного требования к людям, которые являются их пользователями, проходить идентификацию личности. И это также огромная проблема: найти человека, который скрывается за неким условным nickname, порой просто невозможно.

Медики часто допускают в таких случаях ошибку, подавая иск в суд на какое­-то конкретное лицо, которое, как они полагают, скрывается за тем или иным сетевым именем в социальной сети. А доказательств этого у них нет, и суд отказывает в претензии. Здесь надо действовать иначе: сначала доказывать в суде факт недостоверности размещенных сведений, не указывая в исковом заявлении конкретного ответчика. Как только суд признает, что размещенные сведения не соответствуют действительности, направляется требование к администрации сайта удалить эти сведения и дать опровержение. Правда, никаких денежных компенсаций здесь не будет.

– Разве это решает проблему? Соцсети удалят один пакостный текст, на его месте появятся другие.

– Правовое регулирование деятельности интернет-­ресурсов – вообще тема сложная и не до конца разъясненная. В частности, нет ясности, кто несет ответственность за размещение порочащих сведений о каком­-то человеке или организации – администратор доменного имени или владелец сайта. В судебном сообществе есть и такая, и другая точки зрения. Данный вопрос нуждается в четком определении Верховного суда либо законодателей.

И вообще, решение проблемы защиты чести и достоинства медработников невозможно без изменения ментальности российского общества. Пока в нашей стране будут относиться к данной категории судебных дел, как «3 тысячи рублей за поруганную честь – красная цена», глобально ситуация не изменится.

– Нечеткость законодательных формулировок, судейский субъективизм – условия, которые точно не способствуют правосудию.

– В Гражданском процессуальном кодексе прямо сказано, что суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению. Это тоже своего рода оценочное суждение. С судьями вообще все очень сложно, они сверхзаняты. В таком крупном регионе, как Москва, на рассмотрение дела может отводиться до 10 минут. Можно ли за такое короткое время вникнуть в суть претензии истца?

По моему мнению, было бы правильно ввести специализацию для судей, чтобы они нарабатывали опыт ведения дел по одному направлению. В частности, по здравоохранению. Кроме того, по медицине было бы неплохо сформировать силами профессиональных врачебных сообществ третейские суды. Этот институт неплохо работает по другим сферам деятельности, а здесь его почему-­то нет.

Вообще, роль профессиональных медицинских сообществ в нашей стране весьма незначительная в отличие от мировых практик. У нас врачебные ассоциации в основном занимаются образовательными проектами, но крайне мало уделяют внимания совершенствованию правового обеспечения медицинской деятельности. Лишь единицы врачебных объединений в этом направлении активно работают – Национальная коллегия флебологов, Российское общество хирургов и некоторые другие, но их крайне немного. Стоит ли удивляться тому, что нарастает вал уголовных дел против врачей, количество случаев клеветы и оскорблений в адрес медработников?

По моей оценке, моральная обстановка в медицинской отрасли сейчас не самая хорошая. Система здравоохранения в контексте дел о защите чести и достоинства медработников, а также на фоне нарастающего количества уголовных дел «пациент против врача» нуждается в идеологическом переосмыслении.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Источник: «Медицинская газета»

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все